<< Предыдущая

стр. 16
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

б) Если при ее помощи изменится линия псевдартроза из вертикальной в гори-
зонтальную (абдукционная субтрохантерная остеотомия и клиновидная остеотомия
Pauwels).
2. Остеотомия таза для опоры бедра. Идея этого вида остеотомии принадлежит
Ил. Икономову, который считает, что разрешение вопроса об опоре надо искать не
только в остеотомии бедра, но и в остеотомии таза. Исходя из принципа Schanz'a о при-
ближении бедренной кости к tuber ischii, Икономов, путем остеотомии и поднятия по-
следнего, также приближает таз к бедру и создает хорошую опору конечности. Пре-
имущества остеотомии Икономова перед
низкой остеотомией Schanz'a состоят в том,
что избегаются послеоперативные genua val-
ga, и что остеотомия tuber ischii не исклю-
чает последующую операцию на самом суста-
ве. Об этих остеотомиях — см. главу о тазе.

В. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ
Резекции костей бывают: частичные
(при которых не нарушают длину кости),
расширенные (при которых нарушают це-
лость кости, но сохраняют часть ее) и
п о л н ы е (когда удаляют всю кость). Их
делят еще на чрезнадкостничные и наднад-
костничные.
Ч а с т и ч н а я ре з е к ц и я. При
ней удаляют один участок кости, не нару-
шая и не раздробляя кость в целом. Так,
например, частично резецируют crista ossis
ilei, экзостозы пяточной кости, ограничен-
ные патологические проявления (остит тро-
хантера). Техника операции проста. Дости-
Рис. 65. Резекция кости
гнув места резекции, иссекают его долотом
а — частичная; б — расширенная; в — полная
(рис. 65, а).
Р а с ш и р е н н а я р е з е к ц и я . Здесь нарушают целость кости и удаляют
больший или меньший сегмент ее. Можно удалить всю кость без эпифизов и без близ-
ких к суставу участков (рис. 65, б).
П о л н а я р е з е к ц и я . Ее делают, удаляя всю кость, что равнозначно ех-
tirpatio ossis (рис. 57, б).

Г. ОСТЕОСИНТЕЗЫ
Оперативное соединение костей называют остеосинтезом. Оно почти совпадает со
старым термином „шов кости".
В настоящее время делят остеосинтезы на три большие группы:
1. Остеосинтезы органически резорбируемым материалом (кетгут, нитки из сухо-
жилия кенгуру, свежая и консервированная кость).
2. Остеосинтез металлическими средствами (проволока, винты, скобки, гвозди,
пластинки).
3. Смешанные остеосинтезы, при которых используют комбинацию из средств пер-
вых двух групп.
П о к а з а н и я . Остеосинтез костей предпринимают преимущественно по пово-
ду переломов (свежих или застаревших). Речь идет о случаях с неправильно сросши-.
мися или вообще несросшимися переломами (замедленное сращение или псевдар-
троз). В первых случаях перелом сначала рефрактурируют, а затем остеосинтезируют.
Остеосинтезы 85


Для большего уточнения показаний рассмотрим и так называемые абсолютные
и относительные показания.
А б с о л ю т н ы м и п о к а з а н и я м и считают те, которые всегда требуют
остеосинтеза. Так например, перелом надколенника с расхождением отломков, перелом
локтевого отростка требуют только оперативного вправления. Сюда можно включить
также и все переломы, при которых опыт вправления бескровным способом, по одной
или другой причине, оказывался неудачным (чаще всего в результате интерпозиции
мягких тканей).К абсолютным показаниям к кровавой репозиции перелома надо причи-
слить и те случаи, когда, вместе с фрактурой, поражения нанесены и нервам (придав-
ливание, ущемление, разрыв) или существуют поражения существенного кровеносного
сосуда. Плохо сросшиеся переломы, с большими деформациями и укорочениями, так-
же нуждаются в оперативном лечении (остеотомия с остеосинтезом). Каждый лож-
ный сустав считают абсолютным показанием к оперативному остеосинтезу.
О т н о с и т е л ь н ы м и являются те показания, которые не требуют от орто-
педа обязательного остеосинтеза.
Так например, возраст может быть относительным показанием к лечению неко-
торых переломов у ребенка — fractura colli femoris можно не оперировать и лечить
только ортопедическими средствами, в то время как тот же перелом у взрослых тре-
бует, в очень большом проценте случаев, оперативного лечения.
К относительным показаниям следует отнести также и те переломы, при которых
к оперативному остеосинтезу приступают с эстетической целью, как, например, перелом
ключицы или тибии, когда они срослись с известной деформацией, которая, однако,не
дает функциональных изменений.
Открытые переломы также надо считать случаями с относительным показанием
для остеосинтеза. В известных случаях ортопед может прибегнуть к остеосинтезу, а в
других — нет. Как ему поступить — по первому способу или по.второму — вопрос, ко
торый он сам должен решить. В настоящее время, под защитой мощных антибиоти-
ков и при возможности применить идеальную первичную обработку раны, остеосин-
тез в некоторых случаях открытых переломов не противопоказан в мирновременной об-
становке. Однако, он абсолютно противопоказан при открытых огнестрельных ранениях,
в военно-полевых условиях, когда обстановка не дает возможности применить другого
лечения, кроме первичной обработки без остеосинтеза, без зашивания раны, при строгой
иммобилизации.
П р о т и в о п о к а з а н и я к остеосинтезу бывают двоякого рода: общие и
местные. К общим относятся: тяжелое состояние больного, шок, диабет, новообразо-
вания. Воспаление кожи около места перелома и глубоких тканей является местным про-
тивопоказанием. При последнем, чтобы быть уверенным в асептике операции, надо
выждать, в зависимости от случая, несколько дней и даже около месяца после выздо-
ровления и лишь тогда оперировать.
У с л о в и я , н е о б х о д и м ы е д л я о с т е о с и н т е з а . Прежде чем
предпринять остеосинтез, следует сделать несколько рентгеновских снимков в различ-
ных направлениях для ориентировки в расположении костных фрагментов. После
этого надо проверить состояние кожи и, только если она здорова, можно приступить
к операции.
Перед остеосинтезом надо точно определить путь доступа к кости и выбрать тот,
который в данном случае будет меньше всего травмирующим.
Следует также предварительно выбрать средства для остеосинтеза. Учитывая
факт, что часто во время самой операции, в соответствии с открытыми новыми положе-
ниями, приходится изменять план остеосинтеза, — надо иметь наготове, под рукой у опера-
тора, несколько видов средств для остеосинтеза.
И н с т р у м е н т а р и й . Остеосинтез является сложной хирургической опера-
цией, которая обязательно требует наличия богатого инструментария. Оператор может
попасть в неудобное положение, если он не учел этого обстоятельства.
Во-первых, налицо должны быть хорошие и удобные расширители. Они дол-
жны быть крепкими и разной конструкции: многозубые, однозубые и плоские. Кроме
того, необходимы, так называемые, протекторы-экартеры (как например, расширители
Hass'a и Hohmann'a (рис. 66) и все инструменты для операций на костях), люэры, до-
лота, молотки, перфораторы, шила с отверстием, рычаги, крючки, распаторы и пр.
Остеосинтезы
86

Особенно необходимыми инструментами при этой операции являются костодержате-
ли Lambotte, костные щипцы Farabeuf'a и др.
Помимо обыкновенного костного инструментария, существует и более специаль-
ный, в соответствии с требованиями одного или другого вида остеосинтеза. Например,




Рис. 67. Металлические гвозди Ktintscher'a;
экстрактор для гвоздей и инструмент
Рис. 66. Экартеры Hass'a
Pfrim для пробивания отверстий в кости
и Hohmann'a

для остеосинтеза по методу Спижарного-Kimtscher'a существует специальный инстру-
ментарий (рис. 67), а также для остеосинтеза шейки бедра по методу Smith—Peter-
sen'a (рис. 66) и по методу Moore—Blount'a и др. (рис. 68).
Разнообразие новых инструментов и средств для остеосинтеза так велико, что их
невозможно перечислить в одной книге. Несмотря на это, мы постараемся, в каждом
конкретном случае, описывая разные техники по областям, их упомянуть и показать.
Материалы для остеосинтеза и в н у т р е н н е г о проте-
з а. Здесь надо отметить, что для остеосинтезов и внутренних протезов используют толь-
ко такие материалы, которые абсолютно безвредны и индифферентны для организма
человека. По качеству самыми луч-
шими оказались испытанные до сих
пор: нержавеющая сталь, Vital-
Hum — сплав, состоящий из 65%
кобальта, 30% хрома и 5% молиб-
дена, акрилитные смолы и некото-
рые резорбирующиеся соединения
магния. Последние, введенные впер-
Рис. 68. Металлическая пластинка Moore-Blount'a
для остеосинтеза транстрохантерных переломов вые советскими авторами Троицким
и Дихно в виде остеосинтезирую-
щих гвоздей, несомненно, имеют огромное будущее, так как они, сыграв свою роль
в организме в целях прочного остеосинтеза, рассасываются и исчезают, не оказывая
на организм никакого вредного влияния.
Среди металлов, кажется, Vitallium является наиболее устойчивым и безвред-
ным. Смолы являются также удобным материалом для внутритканевых протезов.
Все пластинки, гвозди, металлические колпаки (Smith—Petersen'a, Kuntscher'a,
Спижарного, Фридлянда, Рукосуева и др.) делают из нержавеющей стали или ви-
таллиума, а искусственные головки бедра — из виталлиума или акрилитной смолы. Ис-
кусственные суставы делают также из смолы.
Т е х н и к а о с т е о с и н т е з а : Различаем следующие виды остеосинтеза.

1. Перевязка или лигатура кости (cerclage)
При этом способе кость завязывают кетгутом, нитками, проволокой или особы-
ми металлическими лентами. Кость охватывают со всех сторон этими материалами и стя-
гивают ими. Этот способ можно применить только при очень косых переломах, при
Остеосинтез с помощью скобы 87

псевдартрозах, края которых обработаны по способу называемому „русский замок", т.е.
с пазом и клином (рис. 69). Такую лигатуру делают ив тех случаях, когда кость остео-
синтезируют трансплантатом, который таким образом можно задержать.
Техника завязывания костей несложная. После достижения кости и вправления
перелома под костью проводят нитку или проволоку и завязывают ее. Существуют са-
мые разнообразные способы перевязки проволокой или металлической лентой, а также
и множество инструментов для проведения их под костью и для их затягивания. На
рис. 70 и 71 приведены наиболее употребимые из них. На тех же рисунках видны и
некоторые лигатуры костей. Неудобство этих лигатур состоит в том, что они неред-
ко вызывают остеолитические
процессы, заканчивающиеся
тяжелым осложнением —псевд-
артрозом. Это — в особенности
касается остеосинтеза при по-
мощи металлических лент. При-
чиной этого является наруше-
ние кровоснабжения кости.




Рис. 71. Лигатура кости лен-
Рис. 70. Лигатура кости
Рис. 69. Техника остеосинтеза при
той Putti — Parham'a
помощи т. н. „русского замка" проволокой (cerclage)

Подвидом этого остеосинтеза является так называемый серкляж надколенника —
схватывание сломанного надколенника. Серкляж надколенника можно сделать про-
волокой, ниткой, лентой из фасции или сухожилием кенгуру.

2. Шов кости
При этом остеосинтезе костный шов не охватывает со всех сторон кость, а про-
ходит через нее, соединяя оба фрагмента. Для этой цели делают в каждом из костных
фрагментов по два отверстия и, проведя через них проволоку, связывают эти фраг-
менты .
Этот вид остеосинтеза применяют как при поперечных, так и при косых перело-
мах. При последних его можно применять, но при поперечных он нестабилен, соскаль-
зывает, и его следует избегать.

3. Остеосинтез с помощью скобы
Этот способ редко применяют — для него необходимы специальные скобы. При
этом остеосинтезе, после вправления перелома (чаще всего поперечного или немного
косого, с отломом кости или без него), его фиксируют одной скобой. Размеры скоб
самые различные.
Скобу можно использовать, кроме этого способа, и для целей остеосинтеза в ком-
бинации с костной лигатурой. Для этой цели перелом прежде всего соединяют скоба-
ми, а над ними, охватывая кость, затягивают проволочные лигатуры (рис. 72). Таким
образом получается двойная фиксация, имеющая те преимущества, что при ней избе-
гается циркулярное стягивание кости с проистекающими из него неприятными ослож-
нениями как: плохая циркуляция, некроз и несращение костей. Французы называют
этот Остеосинтез „аграфаж".
Остеосинтезы
88

4. Остеосинтез с помощью гвоздей и винтов

Этот способ остеосинтеза является одним из наиболее часто применяемых и счи-
тается довольно удобным. Он применим главным образом при частичных переломах ме-
та- и эпифизарных частей костей, при переломах шейки бедра и пр. Кроме того, вин-
ты можно применять и для фиксации костных трансплантатов
при остеосинтезе трансплантатом (рис. 73).
Для остеосинтеза употребляют самые различные гвозди
и винты. Толщина некоторых из них 1—2 мм, длина — не-
сколько сантиметров. Некоторые гвозди круглые, другие тре-
угольные, третьи — как гвозди для остеосинтеза шейки
бедра — могут быть двухлопастными по Рукосуеву или
трехлопастными по Smith — Petersen'y (рис. 74).
Винты также бывают самыми разнообразными, но ос-
новных типов два — в зависимости от способа направления
винта: слесарные винты — одинаковой толщины, с мелкими
нарезами, не выступающими над их общей поверхностью
(рис. 75, б), и б) столярные винты — слегка заостренные.




Рис. 73. Фиксация костного транс- Рис. 74. Материалы для ос-
Рис. 72. Остеосинтез
кости скобами и про- плантата винтами при остеосинтезе теосинтеза шейки бедра
волочными лигатурами |/ — трехлопастный гвоздь Smith —
Petersen'a; 6—двухлопастный гвоздь
Рукосуева; в — экстрактор гвоздей
Smith — Petersen'a



Нарезы могут выступать и над его поверхностью; эхе нарезы с большим закруглен-
ным наклоном (рис. 75, б).
Имеется множество моделей винтов, которые мы не можем здесь полностью
описать. На рис. 73, 75, 76, 77 показаны чаще всего употребляемые винты и способы
их применения.
Здесь надо подчеркнуть, что при помощи винтов можно получить идеальное
сближение плоскостей фрактуры, и иногда само завинчивание может сыграть роль впра-
вления фрагмента путем притягивания его к массиву кости (рис. 76).
Следует также упомянуть особые винты с двумя концами (болтами), из которых
один неподвижный (головка), а другой подвижный и состоит из винта с шайбой.
Эти винты слесарного типа очень удобны для остеосинтезов, в случаях, когда необходи-
89
Внутрикостномозговой остеосинтез

<< Предыдущая

стр. 16
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>