<< Предыдущая

стр. 17
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


мо применение довольно большой силы для стягивания фрагментов (напр., мыщелков
бедренной кости и большеберцовой, вилки стопы) или двух пластинок одним и тем
же винтом (рис. 77).




Рис. 77. Остеосинтез
Рис. 75. Слесарный (а) и Рис. 76. Остеосинтез
столярный (б) вид вин- пластинками и болто-
при помощи винта
тов для остеосинтеза выми винтами с шай-
бами


5. Остеосинтез наружными фиксаторами костей через кожу

Этот способ фиксации предложен Lambotte, Putti, Ombredanne, Jouvara и др.
Он не находит достаточного количества сторонников и постепенно перестает применяться.
Остеосинтез путем наружной фиксации костей осуществляют следующим спо-
собом: после открытия перелома фрагменты вправляют. Через кожу вводят перпен-
дикулярно в кость 2—4—6 гвоздей, которые должны находиться приблизительно на
одной оси и на одинаковом расстоянии друг от друга. Введенные через кожу винты
должны до половины торчать над нею. Их присоединяют специальным приспособле-
нием (винтами) к металлической скобе (рис. 78, а, б). Эту сложную аппаратуру поддер-
живают, пока кость не зарастет.
Так как при этом способе в отверстие около гвоздя может проникнуть инфек-
ция и дать начало тяжелому травматическому остеомиэлиту, а также может получить-
ся отдаление фрагментов остеолиза, этот способ не нашел достаточного числа сторон-
ников. Однако, иногда наружную фиксацию фрагментов достигают спицей Киршнера.
Этот способ не так опасен ввиду применения тонкой спицы, причем вводят не больше
двух таких спиц и покрывают их гипсовой повязкой.
Остеосинтез при помощи наружных фиксаторов можно сделать, не вскрывая
место перелома. Для этой цели вбивают в, проксимальный и дистальный фрагменты
сломанной кости 1—2 гвоздя и, при помощи их и особых приспособлений к гвоздям,
вправляют и задерживают перелом. В качестве примеров таких аппаратов приведены
аппараты Stader'a и Lambotte.

6. Внутрикостномозговой Остеосинтез
Этот Остеосинтез бывает двух видов — при помощи биологического материала
и при помощи металла.
К первой группе принадлежит остеосинтез слоновой костью, куском кости, све-
жей замороженной или умерщвленной костью, а ко второй группе — остеосинтезы по
12 Оперативная ортопедия и травматология
90 Остеосинтезы


Спижарному — Kuntscher'y, гвоздем Kimtscher'a, спицами Киршнера, зондом Фри-
длянда, гвоздем Бойчева, скрученными проволоками Недкова, длинными винтами
для фиксации локтевого отростка, входящими глубоко в костномозговой канал локте-
вой кости и др.
Принимая во внимание биомеханику внутрикостномозгового остеосинтеза, мы де-
лим его на стабильный и нестабильный. Единственно остеосинтез гвоздем Kimtscher'a




Рис. 79. Интра- и эк-
Рис. 78. Остеосинтез путем наружной фиксации костей
страмедуллярный ос-
а — схема фиксации по Lambotte; б — аппарат Steider'a
теосинтез костными
трансплантатами по
Чаклину



является стабильным в полном смысле этого слова, так как он, после его правильного
применения, не допускает никакого движения отломков. Благодаря этой характер-
ной черте, после операции остеосинтезированная конечность не нуждается в иммобили-
зационной гипсовой повязке.
Способы остальных, цитированных выше, авторов как и интрамедуллярный диа-
физарный остеосинтез биологическим материалом не создают стабильный остеосинтез и
нуждаются после операции в строгой иммобилизационной гипсовой повязке.
Техника остеосинтеза биологическим материалом.
Здесь вопрос касается остеосинтеза диафиза костей, так как только там имеется костно-
мозговой канал. Установив место перелома, который должен быть поперечным или с
очень малым наклоном, края кости освежают и в костномозговой канал вводят кост-
ный фрагмент (или кусок слоновой кости) шириной в диаметр костномозгового канала
и длиной 5—8 см. Чтобы он не провалился в костномозговой канал только одного из
фрагментов кости, применяют разные способы придергивания нововведенного фраг-
мента для удержания его посередине перелома. Самый простой из них состоит в завя-
зывании фрагмента посередине кетгутом или проволокой, концы которых выводят за
костные отломки. При подтягивании нитки или проволоки до линии перелома кост-
ный внутримозговой трансплантат помещается в центре перелома.
Кроме этого способа рекомендуют также вырезать паз в кортикалисе кости у ко-
стномозгового канала, по которому вводят отломок по оси какала. После соединения
краев кости небольшой внутрикостномозговой фрагмент должен занять-такое положе-
91
Остеосинтез металлической пластинкой


ние, чтобы связывать оба отломка. Затем зашивают мышцы и кожу и накладывают
гипсовую повязку.
Чаклин, предлагает комбинировать внутрикостномозговую фиксацию с экстра-
медуллярной надкостной, субпериостной фиксацией трансплантатом. Технику эту мы
опишем в главе о костных трансплантатах (рис. 79).


7. Остеосинтез металлической пластинкой

Этот вид остеосинтеза применяют часто. Для этой цели предлагали самые разно-
образные виды металлических пластинок (пластинки Lambotte, Lane, Климова, Mari-
no-Zuco и др.). Пластинки эти фиксируют винтами, проволокой или автоматически
шплинтом (Климов) (рис. 80, 81, 82). Кроме того, в целях остеосинтеза перелома мо-




Рис. 81. Остеосинтезная пла-
Рис. 80. Остеосинтез металлической пластинкой и винтами
стинка Marino-Zuco


жно использовать одну пластинку, накладываемую с одной стороны, или две пла-
стинки — с двух противоположных сторон. Когда фиксируют две пластинки, их
соединяют проволокой или особыми винтами, имеющими с одной стороны винт с гай-
кой (рис. 77).
Остеосинтез металлическими пластинками можно комбинировать с костным транс-
плантатом. В таком случае, с одной стороны кости перелом фиксируют пластинкой, а с
противоположной — костным трансплантатом. Эту же комбинацию можно исполь-
зовать для о'стеосинтеза шейки бедренной кости (рис. 83), но в таком случае гвоздь и
трансплантат располагают рядом.
К сказанному о технике остеосинтеза пластинками надо прибавить, что она тре-
бует богатого инструментария. Некоторые авторы рекомендуют при остеосинтезе плас-
тинками, а также и при других видах остеосинтеза, работать преимущественно только
инструментами и в оперативной ране ничего не трогать непосредственно руками. Такое
предложение вполне разумно и выполнимо. Его следует предпочитать, так как при нем
травматизация тканей минимальна, а опасность инфекции — незначительна.
При остеосинтезе пластинками, а также и винтами, пластинку следует прикреп-
лять инструментом Lambotte'a или другим подобным инструментом. Все отверстия для
винтов надо делать перфоратором, более тонким, чем толщина винтов. Ни в коем слу-
чае не следует стараться ввинчивать винт, для которого не сделано отверстие перфора-
Скелетное вытяжение костей
92

тором. Винты должны быть достаточно длинными и захватывать оба противополож-
ных кортикалиса кости. Когда остеосинтез производят в губчатой части кости, винты




Рис. 82. Пластинка Климова

должны быть достаточно длинными. Хорошо, если винты завинчиваются в разном
направлении, тогда они не смогут выскочить.Когда остеосинтезируют косой перелом вин-




Рис. 84. Неправильное сое-
Рис. 83. Комбинированный остеосинтез шейки бедренной
динение гвоздем
кости металлическим трехлопастным гвоздем и костным
трансплантатом

тами, их надо ввинчивать не поперек фрактурной л и н и и , а перпендикулярно оси кости.
Это не допустит смещения (рис. 84).
Винт при завинчивании, пока он еще не вошел достаточно глубоко в кость, сле-
дует придерживать пинцетом. Это позволяет оператору завинтить винт отверткой. Упо-
требляемые при остеосинтезе пластинки следует хорошо адаптировать к кости, а вин-
ты затягивать в достаточной мере.

Д. СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КОСТЕЙ
Скелетное вытяжение костей осуществляется при помощи тонкой стальной спи-
цы, которую проводят подкожно через всю кость, к которой прикрепляют металли-
ческую дугу, натягивающую спицу. Скелетное вытяжение применяют на разных
93
Скелетное вытяжение костей


уровнях сегмента конечности. Чаще всего его делают через мыщелки бедренной кости,
через tuberositas tibiae, через пяту или локтевой (экстензионное лечение переломов) и
отросток (рис. 85). Скелетное вытяжение можно применять для длительного натягивания
для кратковременной экстензии при ручном
вправлении переломов с целью получить боль-
шую силу при вытяжении — например, при
вправлении голени.
Как в одном, так и в другом случае, дли
экстензии необходимы: спица, дуга для ске-
летного вытяжения, сверло (перфоратор)
(рис. 86), веревка, груз или экстензионный
аппарат, а иногда и шина, на которой будет
уложена конечность.
При скелетном вытяжении надо обра-
щать внимание на то, чтобы спица проходила
через толщу костей, чтобы места выхода спи-
цы или гвоздя на коже были строго защищены
стерильной повязкой. Спица должна быть
натянута в дуге, как струна, чтобы она не Ряс. 85. Скелетное вытяжение чере:)
могла сгибаться и вызывать, таким обра- олекранон
зом, пролежней на мягких тканях. Кроме того,
после вытяжения необходимо создать абсолютный покой экстензированному месту и
возможность для мобилизации остальных частей тела больного.




Рис. 86. Инструментарий для скелетного вытяжения
а — ручной перфоратор; б — электрический перфоратор; в — иглы; г — скобы


Самым частым показанием для скелетного вытяжения служат: переломы кос-
тей, вывихи, состояния после операции для артропластики.
Для скелетного вытяжения нет противопоказаний, кроме как у совсем старых
людей и психических больных. Оно введено Codivilla, усовершенствовано рядом других
94 Пересадка костей


авторов и является ценным методом в ортопедии и травматологии. С введением этого
метода был сделан наиболее крупный шаг в современном развитии этих двух специаль-
ностей. Оно является Мощным терапевтическим средством для лечения ряда ортопедо-
травматологических заболеваний, как переломы, укорочение костей и др.
Последовательно, к каждой главе по областям, будут описаны соответствующие
техники скелетного вытяжения.


Е. ПЕРЕСАДКА КОСТЕЙ

Кость обладает такими свойствами, что, если ее вырезать полностью с ее места, пе-
ренести на близкое или далекое расстояние и поставить в соприкосновение с другой ко-
стью, она срастается с последней.
Применяемые для этой цели кости называем костными трансплантатами, а само
действие — пересаживание кости (transplantatio ossium).
Пересаженные кости служат для многих целей — для замещения дефекта при
ложных суставах, широких резекциях, внесуставных артродезах, для заполнения ко-
стных полостей, больших дефектов костей и пр.
Различают три вида костных трансплантаций:
1. Autotransplantatio (с одного места на другое, у одного и того же больного).
2. Homotransplantatio (от одного человека—другому).
3. Heterotransplantatio (от животного — человеку).
Наиболее ценны в биологическом отношении костные трансплантаты первой
группы. Вторая группа менее ценна, а трансплантаты третьей группы почти не приме-
няют. С внедрением так называемого „кост-
ного банка" с костями, консервированными пу-
тем замораживания, эффект трансплантаций
второй группы (homotransplantatio) постоян-
но улучшается, однако, они все еще не мо-
гут достигнуть неоспоримых преимуществ ау-
тотрансплантации.
Костный аутотрансплантат
б ы в а е т с в о б о д н ы й и на ножке.
1. Свободный костный трансплантат мо-
жет быть массивным, в виде стружек или
маленьких кусочков.
а) Массивный костный трансплантат вме-
сте с периостом берут с разных мест (боль-
шеберцовая кость, гребень подвздошной
кости, большой вертел) Массивным костным
трансплантатом может быть и полностью уда-
ленная кость, например, малоберцовая кость,
Рис. 87. Укладка небольших кусочков кости ребро.
для образования костного трансплантата
б) Трансплантат в виде стружек состоит
около места перелома
из нескольких небольших костных стружек,
соединенных друг с другом надкостницей. Чтобы получить этот вид трансплан-
тата, поступают следующим образом: не удаляя надкостницы, долотом отщепляют ма-
ленькие костные кусочки только от кортикалиса, которые остаются прикрепленными
верхней поверхностью к надкостнице. После отщепления десятка таких кусочков по-
лучают отломок из стружек, прикрепленных к периосту. Полученный таким образом
костный трансплантат используют (вследствие его гибкости) для обертывания ложного
сустава (рис. 87).
в) Костный трансплантат из маленьких кусочков можно взять или от компакты
кости, высекая долотом маленькие кусочки, или выгребая ложкой отдельные кусо-
чки губчатого вещества, или, наконец, путем раздробления какого-либо более
крупного костного отломка. Не следует забывать, что губчатая кость очень остеоге-
нетична, и поэтому ее предпочитают для целей костной трансплантации.
Пересадка костей 95

<< Предыдущая

стр. 17
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>