<< Предыдущая

стр. 18
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


2. Педикулированный костный трансплантат, называемый еще и трансплантат
на ножке; особенность его получения состоит в том, что отрезок кости сохраняют с
покрывающей его надкостницей и прикрепленными к нему мышцами. Весь трансплан-
тат, вместе с надкостницей и мышцами, перемещают поблизости, чтобы заполнить им
костный дефект или чтобы он послужил для внесуставного артродеза (рис. 88). Са-




Рис. 88. Смещение педикулированного массивного костного трансплантата путем скольжения

мым хорошим примером применения этой техники является использование trochanter
major с прикрепленными к нему ягодичными мышцами для целей внесуставного ар-
тродеза тазобедренного сустава (рис. 89). Использование такого трансплантата для пок-
рытия ложного сустава трубчатых костей трудно применимо и не имеет никаких пре-
имуществ перед другими способами.
Вариантом этой техники является трансплантация целой кости вместе с ее мы-
шечным аппаратом. Это возможно только в двух местах человеческого тела — на ма-
лоберцовой кости и голени. При атом, ма-
лоберцовую кость используют вместе со
всей ее мускулатурой вместо отсутствующей
большей ее диафизной части большгберцо-
вой кости (операция Hass'a), а голень ис-
пользуют со всей ее мускулатурой после
экзартикуляции стопы. Голень поворачи-
вают кверху и укрепляют на месте целиком
удаленной бедренной кости (операция Sa-
uerbruch — van Ness'a).
К о с т н ы й г о м о т р а н с ц л а н-
тат бывает только свобод-
н ы м. Его можно взять свежим и сразу
же пересадить (например, от матери или от-
ца — ребенку) или использовать его как об-
работанный трансплантат. В последнем слу- Рис. 89. Поворот большого трохзнтера с прикре-
чае его можно взять и от только что умер- пленными к нему мышцами при внесуставном
артродезе тазобедренного сустава
шего больного и консервировать путем замо-
раживания. Кость можно также обработать
спиртом или путем вываривания. В последней случае пересаживают умерщвленную
кость, скелет кости, а не живую полноценную кость, и поэтому результаты бывают хуже.
К о с т н ы й г е т е р о т р а н с п л а н т а т еще более низкого качества, чем
гомотрансплантат. Его получают из костей животных, но сейчас этот метод уже почти
не применяют.
Термин os purum сохранен для кости, которая обработана путем сложного физико-
химического процесса, после чего она представляет собой только минеральную кость,
без всякого биологического элемента. Это кость белого цвета и встречается в продаже в
самых различных формах. Она не имеет никаких преимуществ перед ауто- и гомо-
трансплантатами.
96 Пересадка костей


Чтобы получить, так называемую, „os novum", обладающую чрезвычайно боль-
шой остеогенетической силой, поступают двумя способами: 1) Кусочек os purum кла-
дут под отслоенный периост — чаще всего на большеберцовой кости; 2) Приподни-
мают надкостницу большеберцовой кости и от подлежащего кортикалиса отщепляют
несколько (15—20) костных стружек, которые оставляют на том же месте под над-
костницей. Через 15—20 дней периост образует новую кость (os novum), которую вы-
гребают кюреткой и при необходимости используют, чаще всего, для лечения ложных
суставов.
Блохин создал метод, так называемого, задержанного трансплантата, состоящий
в следующем: берут трансплантат от большеберцовой кости и оставляют его в ложе,
откуда он взят. Через 3—4 недели, если кожа хорошо заросла и нет воспалительных
явлений, делают новую операцию. Трансплантат вынимают и используют для пласти-
ческих целей. Он является солидным костным трансплантатом, комбинированным с
os novum. Этот способ дает еще лучшие результаты.
Куслик использует массивный костный трансплантат ил большеберцовой кости,
переносит его в область сколиозного искривления, где вставляет его подкожно через
небольшой разрез кожи. Когда же через 15—20 дней вскрывает область, чтобы сде-
лать спинодез сколиоза, он использует трансплантат, который за это время весь покры-
вается, как сталактит, новой костью (os novum). Мы применили эту технику и считаем
ее хорошей.

Техника взятия костного трансплантата

Она бывает самой разнообразной, в зависимости от вида костного трансплантата.
Здесь мы опишем технику применяемую чаще всего.
/. Взятие массивного костного трансплантата. Такой трансплантат можно взять
из нескольких мест: из большеберцовой кости, crista ossis i l e i и большого вертела.
Чаще всего его берут с передней стороны большеберцовой кости. При взятии массив-
ного костного трансплантата из разных частей тела применяют следующие техники:
В з я т и е т р а н с п л а н т а т а и з б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . Для этой цели
по передней плоскости большеберцовой кости делают слегка дуговидный, парал-
лельный продольной оси голени кожный разрез, захватывающий среднюю треть боль-
шеберцовой кости и часть верхней трети. Разрезав кожу, отслаивают ее внимательно
от надкостницы вместе с подкожной жировой тканью. После этого на внутренней
стороне тибии определяют величину необходимого трансплантата, разрезают ножом
надкостницу и при помощи двойного электрического циркуляра делают в кости два па-
раллельных разреза, достигающих до костномозгового канала, так, чтобы вскрыть его
(рис. 90). Долотом или фрезой перерезают верхний и нижний участок трансплантата и
вынимают его. Следует шов надкостницы или фасции над местом дефекта в кости.
Некоторые авторы предпочитают брать трансплантат только с края большеберцовой
кости, не вскрывая костномозгового канала. Эти безмозговые трансплантаты удобны
для артрориз стопы или для вковывания других трансплантатов. При отсутствии элек-
трической пилы трансплантат можно брать при помощи долота и молотка.
В з я т и е т р а н с п л а н т а т а о т г р е б н я п о д в з д о ш н о й к о с т и — crista
ossis ilei. Для- этой цели по краю кости до spina ilica ventralis делают разрез
длиной 12—14 см. Достигнув до кости, очищают ее от мускулатуры снаружи и
изнутри, не нарушая целости надкостницы. Мышцы, прикрепленные к spina ilica
ventralis superior, депериостируют и отводят книзу или их вообще не трогают. Края
кожной раны в направлении к животу и кнаружи — к ягодичной мускулатуре —
захватывают экартерами. Долотом и молотком или электрическим циркуляром от гре-
бня кости отрезают необходимую часть (рис. 91). Иногда эту кость разрезают ломтика-
ми, последовательно сверху книзу. Из нее можно получить довольно много костного
материала, после чего края ее сглаживают и над нею зашивают мягкие ткани.
В з я т и е м а с с и в н о г о к о с т н о г о т р а н с п л а н т а т а о т tro-
chanter major.
Разрез длиной 10—15 см начинают над большим вертелом, ведут его вдоль по
бедру, разрезают фасцию и достигают до самого трохантера. Под ним, с его наружной
стороны, делают продольный разрез, а впоследствии сильно отводят в стороны аб-
97
Техника взятия костного трансплантата


дукторную группу мышц. Таким образом обнажают большой вертел, от которого
можно отсечь довольно большой костный фрагмент, состоящий в верхней части из
губчатого вещества, а в периферии большей частью из кортикалиса.
После всего анатомически восстанавливают оперативную рану в обратном
порядке.
М а с с и в н ы й к о с т н ы й т р а н с п л а н т а т н а н о ж к е пока берут
только от трохантера. Для этой цели достигают до большого вертела и отделяют
его при помощи долота и молотка, сохраняя его верхнюю инсерцию с глутеальной мус-
кулатурой. Созданный таким образом костный лоскут используют, приподнимая его
кверху и образуя из него мост над суставом, при
внесуставном артродезе тазобедренного сустава
(рис. 92).
2. Взятие костно-периостного трансплантата
с небольшим количеством кортикалиса (небольшие кор-
тикальные стружки).
Техника этого способа следующая: достигают
до большеберцовой кости с целью использова-
ния ее в качестве мас-
сивного костного транс-
плантата. Определив
величину необходимого
трансплантата, перере-
зают около него над-
костницу. Вслед за этим




Рис. 90. Взятие костного транс- Рис. 92. Взятие от
Рис. 91. Взятие костного транс-
плантата при помощи эдекгричес- плантата от крыла подвздош- большого троханте-
кого циркуляра ной кости ра массивного ко-
стного трансплан-
тата с ножкой


очень острым и тонким долотом отщепляют маленькие тонкие стружки от кортикалиса,
стремясь не отделять их от надкостницы; кроме того, стружки должны приставать
плотно друг к другу. Для этого долото следует держать почти параллельно плоскости
лицевой стороны тибии.
После приготовления костно-периостного гибкого трансплантата его переносят
в то место, где он необходим. На месте, откуда он взят, образуется небольшое углу-
бление, и кость становится похожей на выдолбленную кору дерева. Из Гаверсовых
каналов выдолбленной кости кое-где выступают капельки крови.
Как мы уже сказали, этот способ имеет целью сохранить остеогенетический слой
надкостницы, местами покрытой костной тканью. Этот способ мало применяется в прак-
тике и все больше и больше вытесняется способами, при которых используют мас-
ивные трансплантаты или спонгиозные стружки.
13 Оперативная ортопедия и травматология
98 Замедленное сращение и ложные суставы костей


3. Взятие свободного трансплантата из спонгиозных или кортикальных стружек
Это делают, достигая до болынеберцовой кости, области трохантера и crista ossis ilei.
После депериостирования кости (значит без надкостницы) отщепляют небольшие ко-
стные стружки или в кости обнажают спонгиозный участок и кюреткой выгребают
губчатую ткань.


Ж. ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАНЩНИЕ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ КОСТЕЙ

Оба эти состояния представляют осложнения при лечении переломов. Для успе-
шной борьбы с ними существует множество самых разнообразных методов. Трудности
приходят, главным образом, со стороны общего состояния больного, трофических
изменений конечностей в связи с поражениями нервной системы и биомеханических
условий в области ложного сустава.
Сращение перелома считается замедленным, если данный перелом не зарастает за
удвоенный срок, необходимый для сращения, при хорошем контакте отломков и пра-
вильном лечении. Из оперативных методов, применяемых для лечения замедленного
сращения можно упомянуть введение крови в место перелома, введение 30% спирта по
методу Языкова в область перелома и просверливание концов перелома через кожу
широким перфоратором по методу Бека. Для этой цели электрическим или ручным
перфоратором диаметром 1—2—3 мм через кожу проделывают множество отверстий
в мягкой мозоли и близких костных концах перелома, после чего область фикси-
руют гипсовой повязкой.
Если отломки смещены, показан открытый остеосинтез, а перфорации по Беку
являются лишними.
Не следует ждать, пока'псевдартрозы сами по себе зарастут. Их надо оперировать
сразу при их установлении, так как в противном случае получаются все большие и боль-
шие дефекты в области ложного сустава, а также все большие и большие ригид-
ности и анкилозы в соседних суставах — неприятные сопутствующие элементы при
псевдартрозах, плохо отражающиеся на лечении.
По мнению Чаклина, для того чтобы получить хороший эффект лечения псевдар-
трозов, необходимы следующие условия:
1. Как можно лучшая фиксация отломков.
2. Создание наилучших условий для регенерации.
3. Заполнение дефекта костной тканью.
К этим условиям мы прибавляем еще два:
1. Санирование кожи над ложным суставом и удаление рубцов между кожей
и костью.
2. Радикальное лечение поражений периферических нервов.
При появившихся в результате нагноений псевдартрозах необходимо выждать
от шести месяцев до года после зарастания кожных ран и лишь тогда оперировать.
Этот срок при возможностях антибиотичной защиты может быть сокращен на 1—3
месяца. Следует обращать особое внимание на состояние кожи около ложного сустава,
и в случае, если она тонкая, рубцовая или срослась с костью, надо сначала сделать кож-
ную пластику по какому-либо из способов (пластику по Лимбергу или стебельчатую по
Филатову) и лишь после закрытия области полноценной кожей приступить к опера-
ции. Во время самой операции, если костные дефекты крупных размеров, следует уда-
лить фиброзную ткань и вскрыть костномозговой канал. Необходимо расположить
отломки по одной оси. Если фрагменты не смешаны и пространство между ними не-
большое и местами они соприкасаются, полное удаление рубцовой ткани между ними
необязательно. Ё таком случае достаточно сделать широкий канал через кортикалис и
костномозговой канал, проходящий из одной кости в другую через место псевдартро-
за, и в него укладывают костный трансплантат.
Ложные суставы лучше всего лечить костными трансплантатами. Остеосинтеза
металлическими пластинками, даже сделанными из самого лучшего индифферентного
металла (каким является виталлиум), не следует предпочитать. То же самое касается
и гвоздя Kuntscher'a. При комбинации металлического гвоздя с трансплантатом в не-
которых случаях можно ожидать благоприятных результатов лечения.
99
Замедленное сращение и ложаые суставы костей


Лучшие результаты получаются при интра- или экстрамедуллярном применении
массивных костных трансплантатов. Чаклин предлагает комбинированный интра- и экс-
трамедуллярный метод. Его техника состоит в следующем:
а ) П р е д в а р и т е л ь н ы е у с л о в и я . Следует обязательно и педантично
соблюдать строгую асептику. Оперировать в перчатках. К костям прикасаться только
инструментами. Кроме того, необходим тщательный гемостаз. Манипуляции при ук-
ладке и фиксации костных трансплантатов должны быть умелыми, а с тканями надо
обращаться особенно деликатно.
б). П о д г о т о в к а л о ж а . В подготовке ложа для костного трансплантата
практическое значение имеют следующие особенности: концы отломков должны быть
обнажены поднадкостнично и вправлены, а механическая ось конечности должна
быть восстановлена; костномозговые каналы должны быть
вскрыты-.и расширены, склерозированные концы — освежены
в необходимой мере. Нельзя жертвовать длиной отломка для
удобства вправления.
При методе Чаклина кортикальный слой на обоих отлом-
ках должен быть обнажен на протяжении 5—6 см для укладки
наружного трансплантата. Затем точно измеряют диаметр ко-
стномозгового канала, чтобы взять костный трансплантат соот-
ветствующих размеров. Следуют тщательный гемостаз, покры-
тие операционного поля компрессами, смоченными в горячем
физиологическом растворе, смена перчаток и смена белья. Рио, 93. Укладка вну-
в ) В з я т и е т р а н с п л а н т а т а . Трансплантаты и з трикостного трансплан-
тата
ребра или малоберцовой кости менее пригодны, чем взятые из
большеберцовой кости.
В технике взятия трансплантата из большеберцовой кости имеются некоторые
особенности. Так, трансплантат должен быть взят точно такого же размера как де-
фект, с рассчетом, чтобы он мог войти вглубь костномозго-
вого канала обоих фрагментов на несколько сантиметров.
Кроме того, трансплантат следует брать возможно ближе к
проксимальному концу большеберцовой кости (около tuberosi-
tas tibiae), где больше спонгиозной ткани. При укладке транс-
плантата надо следить, чтобы его спонгиозная ткань совпа-
дала с соответствующей по строению тканью материнского
ложа. Трансплантат следует всегда брать с периостом, даже в
том случае, если его приходится частично отслаивать с транс-
плантата при его укладке. Надо брать массивный трансплан-
тат с эндостом. Периост соскабливают с концов отломков, ко-
торые внедряют в костномозговые каналы. Это имеет важ-
ное значение для плотного соприкасания трансплантата с ко-
стью. Одновременно с первым трансплантатом берут и второй,

<< Предыдущая

стр. 18
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>