<< Предыдущая

стр. 19
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

более тонкий, который помещают на кости снаружи.
г) У к л а д к а и ф и к с а ц и я т р а н с п л а н -
т а т а . При костной пластике, как и при других методах,
необходимо точное вправление костных отломков и образо-
вание правильной оси конечности. Необходима также надеж-
ная фиксация отломков и создание наиболее благоприятных
условий для регенерации.
Интрамедуллярный трансплантат вбивают в один из
отломков, а затем на его свободный торчащий конец на-
Рис. 94. Смещение кост-
девают второй отломок так, чтобы оба конца кости пришли
ного трансплантата при
в соприкосновение. При этом важно сохранить правильную
лечении переломов и ло-
жных суставов ось конечности. Плоским острым долотом на достаточном
протяжении (не менее 5—6 см от каждого отломка) отслаи-
вают тонкий слой кортикалиса и в это ложе укладывают тонкий костно-периостный
трансплантат, которому Чаклин придает исключительное значение, как стимулу обра-
зования новой костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплан-
тата соприкасался с внутренней поверхностью наружного трансплантата у места осве-
100 Замедленное сращение и ложные суставы костей


женного псевдартроза. Трансплантат укрепляют не штифтами (из кости или метал-
лическими), как при других методах, а фиксируют только периостом и плотно об-
шивают глубокими мышцами. Иногда приходится его фиксировать кетгутом. В пос-
леоперативный период необходима длительная (3—4 месячная) фиксация.




Рис. 95. Остеосинтез костными трансплантатами
а — введение трансплантата внутрь в костномозговой канал; б—• вставка
трансплантата и надставка другого, фиксированного проволокой; в—транс-
плантат проходит насквозь через оба кортикалиса и костномозговой канал


Кроме этого метода применяют также метод скользящего костного трансплантата
вместе с мышцами, состоящий во взятии трансплантата от самой псевдартрозной кос-
ти и пополнении дефекта путем перенесения его на ложный сустав (рис. 94).
Тот же метод (желоб с костным трансплантатом, взятым с далекого расстояния)
представляет модификацию предыдущего (рис. 93 и 95).
Трансплантат-тину используют при лечении псевдартрозов. Он состоит из толс-
того костного трансплантата с кортикалисом и эндостом, взятого из большеберцовой
Операции на суставах 101


кости. После этого выпуклую, покрытую надкостницей, часть этого трансплантата уда-
ляют электрической фрезой или тонкой пилочкой, так что он становится плоским без
части периоста. Из полученной чисто кортикальной части изготовляют 5—6 костных
пластинок. На обоих концах ложного сустава создают плоскую поверхность, величи-
ной с трансплантат, не вскрывая при этом костномозгового канала. Трансплантат кла-
дут на плоскую освеженную поверхность и задерживают его костными щипцами Lam-
botte. В нем просверливают отверстия, проникающие и в кость. Трансплантат фикси-
руют заранее приготовленными костными штифтами, после чего периост зашивают.
Трансплантат- шину также можно фиксировать и отдельными металлическими гво-
здями (рис. 73).
Метод Phemister'a, который в настоящее время считают хорошим, состоит в
том, что массивный трансплантат укладывают в небольшое освеженное ложе над лож-
ным суставом, не затрагивая сам псевдартроз.
При лечении псевДартрозов мы применяем следующий метод: делаем широкий
желоб в кости и в него укладываем массивный костный трансплантат с периостом, вы-
ступающим на 1—2 см над костью. Снаружи на кости кладем второй костный транс-
плантат под таким наклоном, что образуется что-то вроде свода с острой верхушкой.
Наилучшие результаты мы получили в тех случаях, когда наружный трансплантат
соприкасается с внутренним своей эндостальной частью.
Сделанный желоб можно заполнить не только массивным костным транспланта-
том, но и спонгиозными или кортикальными костными кусочками, которые можно ис-
пользовать как дополнительный материал для укладки около места псевдартроза также
и при массивных трансплантатах.
Трансплантат можно взять и вблизи и путем скольжения покрыть область псевд-
артроза (рис. 94).

VIII. О П Е Р А Ц И И Н А С У С Т А В А Х

Операции на конечностях, в том числе и на суставах, считают одними из самых
старых в истории хирургии. Оперативные вмешательства в доасептической эре чаще
всего состояли в удалении поврежденных частей — ампутации и экзартикуляции.
Развитие хирургии конечностей в этот период обязано в значительной степени Н.
И. Пирогову и русской школе, главным образом, широким применением хирурги-
ческой обработки ран и внедрением в практику гипсовой повязки.
С открытием антисептики и асептики хирургия суставов вошла в новую фазу раз-
вития. Хирурги приобрели смелость при операциях на суставах, и костно-суставная хи-
рургия получила быстрое развитие. Имена: Пирогов, Oilier, Kocher, Farabeuf, Godi-
villa, Вреден, Турнер, Алферев, Сабанеев, Владимиров, Murphy, Putti, Smith, Pe-
tersen, братья Yudet и др. неразрывно связаны с ее развитием.
В хирургии суставов следует иметь в виду несколько особенностей:
1. Суставная капсула подобно перитонеуму весьма чувствительна к инфекции.
Но в то время как перитонеум имеет много защитных сил и быстрее ограничивает
инфекцию, суставная капсула в этом отношении находится в более неблагоприятном по-
ложении, и суставы быстро инфекцируются. Поэтому при оперативных вмешатель-
ствах на суставах требуется соблюдение строжайшей асептики.
2. Каждый оперированный сустав нуждается в послеоперативной иммобилиза-
ции, которая варьирует в соответствии с тяжестью случая и характером операции. Им-
мобилизация является подсобным средством в борьбе против инфекции и дает очень
хорошие результаты в борьбе с развитием послеоперативных оссификаций.
На суставах проводятся следующие оперативные вмешательства:
1. Пункция сустава (диагностическая и лечебная).
2. Артротомия сустава (для дренирования и как первый этап при других вмеша-
тельствах на суставе).
3. Резекция сустава (для сохранения его подвижности или с целью анкилоза).
4. Артроризы.
5. Артродезы (внутрисуставные, внесуставные и смешанного типа).
6. Butee.
102 Операции на суставах


7. Артропластики (однополюсная, двухполюсная, биологическая или с металли-
ческой интерпозицией и с искусственными поверхностями).
К этим вмешательствам надо прибавить и важное для практики хирургическое ле-
чение ранений суставов.

1. Пункция сустава

Различают два вида пункций сустава: диагностические и лечебные.
При первых сустав прокалывают, чтобы извлечь из него его содержимое, ус-
тановить его характер '(эксудат, транссудат, гной, кровь и пр.) и поставить правильный
диагноз. При вторых посредством прокола, в сустав можно вводить разные лекар-
ственные вещества, промывать сустав или периодически опорожнять его от патоло-
гического содержимого.
Техника прокола сустава нетрудная. После дезинфекции области сустава про-
никают шприцем с небольшой иглой в сустав и эвакуируют его содержимое. Тол-
щина иглы зависит от назначения пункции и вида эксудата. Диагностические пункции
делают маленькими иглами, а лечебные — иглами больших размеров. Кроме того, ме-
сто, через которое проникнет игла, можно (не обязательно) анестезировать.
Места пунктирования разных суставов строго определены и описаны ниже.
Здесь следует отметить одно важное условие при пункции суставов: нельзя про-
калывать сустав, если кожа на нем воспалена. Только если мы уверены, что это вос-
паление является результатом воспаления самого сустава, его можно пунктировать че-
рез воспаленную кожу (например, если существует гнойный артрит сустава, который
вызывает воспаление и на покрывающей сустав коже, можно прокалывать через
воспаленную кожу).
Гемофилические суставы не прокалывают. Мы описываем пункции всех суста-
вов, так как они являются легкими манипуляциями, а не операциями в настоящем
смысле слова.

Пункция плечевого сустава

Прокол плечевого сустава можно сделать спереди, сбоку шщ -сзади. Перед пунк-
цией место, через которое будут проникать, надо инфильтрировать 0,25% или 0,50%
раствором новокаина.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине
или на здоровом боку. Пункцию можно сделать и в сидячем
положении больного.
1. Пункция плечевого сустава спереди. Ощупывают рго-
cessus coracoides и прокол делают непосредственно под ним
при направлении иглы спереди кзади так, чтобы при проника-
нии в сустав она прошла между processus coracoides и голо-
вкой плечевой кости.
2. Пункция плечевого сустава сбоку. Ориентиром здесь
служит акромион. Находят его наиболее выпуклую часть и, так
как непосредственно под нею находится головка плечевой ко-
сти, пункционную иглу направляют под акромион, проводя ее
между ним и головкой плечевой кости к суставу. В начале пунк-
ции руку больного прижимают к телу. После того как игла про-
никнет и пройдет через дельтовидную мышцу, руку слегка
поднимают кверху и после этого возвращают немного обратно
Рис. 96. Задняя пункция
книзу. Продолжают нажимать на иглу, и хирург чувствует, как
.плечевого сустава
игла проходит через препятствие, состоящее из плотной сустав-
ной капсулы, и проникает в полость сустава.
3. Пункция плечевого сустава сзади. При этой пункции ориентиром является
основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного
ниже его, где находится небольшая ямочка, образуемая задним краем m. deltoides и
сухожилием т. infraspinatus. Точно на этом месте проникают иглой, которую направ-
Пункция сустава 103


ляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают, после того как
игла проникнет на 4—5 см глубины. Проникание иглы в полость сустава хирург чув-
ствует очень ясно (рис. 96).

Пункция локтевого сустава

Пункцию этого сустава можно сделать спереди или сзади.
1. Пункция локтевого сустава спереди. Чтобы' сделать прокол локтевого сустава
спереди, надо выбрать участок, в котором нет опасности поранить кровеносные сосуды
и нервы. Таким участком является наружная половина передней стороны сустава
между головкой лучевой кости и condylus radialis humeri. Чтобы проникнуть иглой
в эту часть сустава, руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной
супинации. Пальцем определяют уровень сгиба локтевого сустава спереди и делают
прокол в ее наружном участке спереди назад и перпендикулярно суставу. Если при
этой манипуляции острие иглы на своем пути встретит твердую часть, то это может
быть или хрящ или кость. Иглу слегка выдергивают, немного изменяют направление
и вводят ее в сустав.
2. Пункция локтевого сустава сзади. Сзади локтевой сустав пунктируют над лок-
тевым отростком. Техника задней пункции сустава следующая: локтевой сустав должен
быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем ощупывают верхушку локтевого отростка и
пункционную иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху книзу
и слегка сзади наперед. Обычно игла попадает в широкую часть капсулы, расположен-
ную над локтевым отростком и через нее входит в сустав. Иногда игла может встре-
тить твердое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае
надо слегка вытянуть иглу и, после коррекции ее направления, ввести в сустав. Если
сустав сильно вздут вследствие скопившейся в нем жидкости, пункцию можно сде-
лать и с обеих сторон верхушки локтевого отростка. Однако более правильно делать
прокол над верхушкой olecranon*a, как это описано выше. Принципиально избегают
прокола по внутреннему краю локтевого отростка ввиду опасности ранения п. ulnaris


Пункция лучезапястного сустава

Когда лучезапястный сустав наполнен большим количеством жидкости (кровь,
транссудат или эксудат), прокол можно сделать в любом или самом распухшем месте.
Когда количество жидкости меньше, предпочитают делать пункцию в классическом
месте тыльнолучевой поверхности кости, между сухожилиями m. extensor pollicis
longus и т. extensor indicis proprius на линии, соединяющей оба process! styloidei
ulnae et radii. В сустав проникают между лучевой костью, с одной стороны, и os na
viculare и os lunafum, с другой. Кисть должна быть в положении пронации и воляр-
ной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустава. Ульнарно сустав можно пунк-
тировать непосредственно перед processus styloides ulnae.


Пункция тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав можно пунктировать спереди, сбоку и сзади.
Пункция тазобедренного сустава спереди. Прокол делают под пупартовой связ-
кой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой
бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении
спереди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иглу
можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра,
вытянуть ее слегка и направить внутрь. Таким образом можно избежать опасности
поранить большие сосуды.
Пункция тазобедренного сустава сбоку. Больной лежит на спине, на здоровом
боку или даже на животе.
Иглу вводят непосредственно над большим вертелом в направлении сна-
ружи внутрь, по возможности перпендикулярно оси конечности. Хирург чувствует
Операции на суставах
104

очень ясно, когда он проникает через капсулу сустава и игла входит в полость сустава
(рис. 97).
Пункция тазобедренного сустава сзади. Больной должен лежать на животе с
подложенной под таз подушкой. Пункцию делают в точке, которая находится точ-
но на середине линии, соединяющей spina ilica dorsalis
cranialis и большим вертелом. Иглу направляют пер-
пендикулярно фронтальной плоскости в направлении
сзади наперед.

Пункция коленного сустава.

П о к а з а н и я . Этот прокол делают как' с диаг-
ностическими, так и с терапевтическими целями. Диаг-
ностическую пункцию делают с целью установить хара-
ктер содержимого сустава (эксудат, транссудат, кровь),
или чтобы ввести в сустав воздух или контрастные ве-
щества с целью уточнения некоторых повреждений в
самом суставе (разрыв менисков, скрещеннных свя-
зок и пр.).
Лечебную пункцию делают с целью освободить су-
став от медленно рассасывающейся гематомы или от
гноя. Вместе с пункцией в сустав могут быть введены
Ркс. 97. Пункция тазобедренного
и медикаменты, как новокаин, пенициллин, стрептоми-
сустава сзади и спереди
цин, а также и некоторые антисептические растворы
для промывания самого сустава.
Положение больного. Больной лежит на спине с подложенным
под коленный сгиб мешочком с песком.
Т е х н и к а . Прокол можно сделать как спереди, так и сбоку от надколенни-
ка— в его четырех полюсах. Следует предпочитать верхние и, в особенности, верхние
наружные пункции.
Сперва ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу
в направлении слегка книзу и назад. Таким образом игла проникает в bursa suprapatel-
laiis (рис. 98). Этот прокол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого,




Рис. 98. Пункция коленного сустава

<< Предыдущая

стр. 19
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>