<< Предыдущая

стр. 2
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

стерилизационной (У). Каждая операционная имеет свою комнату для обработки рук
(4, 5, 8}, комнату для проявления рентгеновских снимков (5), отдельный подготови-
тельный, наркозный и гипсовый кабинеты (11}, амфитеатр для набдюдения за ра-
ботой в асептических залах, рабочую комнату для сестер (12}, ванную с туалетной (13} и
помещение для грязного белья (14} (рис. 2).
О с в е щ е н и е . Естественный дневной свет недостаточен для работы в ортопе-
дической операционной. Лучше всего его усилить бестеневой подвижной электрической
лампой, которая при движении может описывать своим концентрированным пучком лу-
чей круг диаметром в 2 метра. При наличии такой лампы нет надобности устанавливать
больного под ней, а можно ее саму центрировать над операционным полем.
В некоторых случаях необходим рефлектор для бокового освещения, причем он
должен быть подвижным — на штативе. Лампы должны быть снабжены особыми фильт-
рами, для поглощения тепловых лучей во избежание нагревания операционного поля.
В с а с ы в а ю щ а я н а с о с н а я а п п а р а т у р а . При некоторых ортопе-
до-травматологических операциях (laminectomia и др.) необходимо отсасывать кровь из
операционного поля, что осуществляется при помощи небольшого электрического насоса
или приспособления для образования вакуума текущей водой.
Ввиду этого, а также и других причин, во всяком операционном зале необходимо
иметь кран для текущей воды.
Э л е к т р и ч е с к о е о б о р у д о в а н и е . В операционном блоке должна быть
гарантирована непрерывная подача электрического тока, необходимого для работы сте-
Гипсовый кабинет 13

рилизационных аппаратов и освещения. Во избежание возможного перерыва в подаче
тока к сети должен быть подключен автоматически включающийся соответствующий акку-
мулятор с токовыпрямительной лампой для постоянного заряжения аккумуляторов. На
случай перерыва подачи электрического тока, стерилизационные аппараты должны
быть приспособлены для использования пара, газа или, в крайней! случае, обыкновенного
примуса. В таких случаях нельзя использовать только рентгеновский и другие электри-
ческие аппараты.
Ввиду применения в ортоиедо-травматологической оперативной технике разных ап-
паратов и электрических инструментов (электропилы, фрезов, насосов, рентгена), в опе-
рационной необходимо иметь множество, и то в разных местах, контактов для включения
и обеспечения подачи постоянного тока. Ввиду того, что в ортопедо-травматологических
операционных ведется работа, требующая большого расхода электричества, при напря-
жении к сети свыше 150 вольт (так например, в Софии оно местами 220 V), электроуста-
новка должна быть особо защищена во избежание возможных несчастных случаев.



Стерилизационная

Она должна соответствовать всем условиям стерилизационной общей хирургии и
находиться непосредственно рядом с операционными залами. Тут необходимо заметить,
что обычные аппараты для стерилизации должны быть заменены более широкими и бо-
лее длинными, в соответствии с более крупными инструментами, которыми пользуются
ортопеды и травматологи. Гвозди Kuntscher'a, экстракторы, клещи, костодержатели и
клещи для проволоки, ввиду их больших размеров, не помещаются в маленькие стери-
лизаторы. Наиболее подходящими являются глубокие стерилизаторы длиной 65—70
см и шириной 40 см.
Кроме того, каждая современная ортопедическая операционная должна иметь ап-
парат для стерилизации сухим воздухом, в котором можно стерилизовать только
-некоторые электрические аппараты и инструменты. В стерилизационной должны быть
всегда наготове кипяток и теплый физиологический раствор. Кроме того, необхо-
димо иметь специальные кассеты для стерилизации инструментов парами формалина. Для
большей уверенности их можно стерилизовать и в кипящем масле.


Гипсовый кабинет

Гипсовый кабинет должен быть расположен в непосредственном или близком сосед-
стве с операционной. В нем накладывают оперированным все виды гипсовых повязок.
Комната должна быть достаточно просторной, чтобы в ней можно было, разместить впол-
не раскрытый ортопедический операционный сгол и чтобы еще оставалось свободное меСто
для манипулирования около него. В гипсовом кабинете должен стоять шкаф для
хранения приготовленных гипсовых бинтов, лонгет и ваты, а также инструментов для
обработки гипсовой повязки (гипсовые ножницы, ножи и щипцы для' раздвигания и от-
гибания гипсовой повязки). Тут должны находиться также шины и скобы для изготовле-
ния мосто^идных гипсовых повязок и скобок для хождения.
Пол в'гипсовом :кабинете должен быть выстлан плитками, чтобы его можно было
быстро и легко мыть. "Кроме того, в нем должен находиться умывальник с широким от-
ливом и краны с теплой и холодной водой. Для намачивания гипсовых бинтов необхо-
димы 2—3 глубоких таза или ведра. Необходим и специальный контакт для рентгена,
чтобы во время наложения гипсовой повязки, или после этого, тут же можно быдо про-
вести рентгеновый контроль. Нужен еще и отдельный контакт для электрического суши-
теля или электрической печки.
Размеры помещения должны быть в среднем 5 на 6 м, а ширина двери должна быть
2 м для свободного прохождения ортопедического операционного стола с лежащим на
нем больным при полной абдукции конечностей.
]4 О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной


Подготовительная комната

Это комната, в которой проводится подготовка больного перед внесением его в
операционную. В ней дают наркоз. Здесь не должно быть ничего, кроме набора для
наркоза, кушетки и каталки, на которой начинают давать наркоз, и на которой больного
ввозят в операционную. Иногда больному дают наркоз не на каталке, а непосредствен-
но на операционном столе, который после усыпления больного вносят в операционную;
вот почему дверь и этого помещения должна быть шириной 2 м.


О РЕНТГЕНОВСКОЙ ПОМОЩИ В ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ОПЕРАЦИОННОЙ

Ортопедо-травматологическое отделение должно пользоваться хорошо оборудован-
ным современной и мощной аппаратурой рентгеновским отделением, которое может
быть центральным, т.е. обслуживать все или большую часть больничных отделений, или
же собственным — для данного ортопедо-травматологического отделения. Задачей это-
го отделения является проведение обычных и специальных рентгеновских исследований
в целях оказания по возможности наилучшей помощи хирургам в определении правиль-
ного и полного диагноза. Здесь надо подчеркнуть, что в последние годы в других стра-
нах весьма широко применяют костную томографию. В нашей стране эта область еще
мало разработана. Для послойных снимков костей обычные, движущиеся в одном на-
правлении, томографы, применяемые для снимков легких, почти непригодны. Для томо-
графии костей лучше использовать томографы с круговым движением рентгеновской
трубки и пленки или с ротационным движением больного и пленки. Большие перспек-
тивы для широкого применения в близком будущем имеет метод артериографии. Орто-
педо-травматологическое отделение должно иметь также и собственную, портативную
рентгеновскую аппаратуру, применяемую как для снимков и осмотра лежащего в постели
больного, так и, главным образом, для непосредственной рентгеновской помощи во время
операции и других хирургических интервенций в операционной и гипсовом кабинете. Мощ-
ность портативных рентгеновских аппаратов—небольшая, аптидифузорной блендой нельзя
пользоваться, и поэтому качество сделанных снимков, по крайней мере более плотных
частей тела, не может быть высоким. Однако при помощи портативных аппаратов полу-
чаются вполне хорошие снимки тонких частей тела. Портативные аппараты можно
применять также и для осмотров, так как при этом мощность аппарата не имеет значения.
Рентгеновская помощь в операционной имеет главной задачей не определение диаг-
ноза, что должно быть сделано еще перед тем, как больной ляжет на операционный стол,
а контроль и уточнение хода операции в отношении положения фрагментов, металли-
ческих или костных средств фиксирования, инородных тел и т. д., а также фиксирование
на пленке промежуточных и конечного положений после окончания интервенции. При
этом указанные исследования и снимки надо делать быстро, чтобы не удлинять напрасно
продолжительность операции, и, вместе с тем, необходимо принять все предохранитель-
ные меры, чтобы избежать опасности загрязнения оперативного поля. Существенным мо-
ментом при работе с аппаратом является необходимость защиты от рентгеновых лучей
работающего персонала и самого больного.
Для осуществления максимальной скорости при приготовлении снимков, что осо-
бенно важно, когда в ходе одной операции необходимо сделать несколько снимков, тем-
ная комната должна быть расположена в непосредственной близости к операционному
залу. Рекомендуется работать специальными быстродействующими химикатами, при по-
мощи которых снимок может быть проявлен и фиксирован в течение приблизительно
одной минуты. Недостатком этих химикатов является обстоятельство, что они не стойки
и их нужно приготовлять непосредственно перед употреблением.
При отсутствии быстрого проявителя можно добиться известного ускорения при-
менением свежих химикатов и теплых растворов. Однако при этом имеется опасность,
что проявитель может оказаться слегка перегретым или снимок немного переэкспониро-
ванным. Все это отражается на качестве снимка.
Что касается асептичности, то обеспечить ее сравнительно легко. При стерильной
хирургической интервенции рентгеновский лаборант кладет рентгеновскую кассетку в
]5
О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной


стерильный чехол, который ассистент держит раскрытым. Чехол закрывается затяги-
ванием тесьмы. Таким образом кассетка может быть поставлена на операционное поле,
не загрязняя его. Надо следить, чтобы чехол не намок, так как жидкость может просо-
читься обратно и нарушить асептику. Во избежание этого хорошо подложить стериль-
"ное полотенце.
Сделав снимок, врач передает чехол вместе с кассеткой рентгеновскому лаборанту
для проявления снимка. Каждый чехол может быть использован только один раз во вре-
мя одной операции. В зависимости от вида операции надо иметь в распоряжении соот-
ветствующее число готовых стерильных чехлов (в некоторых случаях до 10 штук
и более).
При работе в операционной и гипсовом кабинете помимо рентгенографии час-
то применяется рентгеноскопия. Ввиду того, что работа ведется в стерильных условиях
(например, при поисках чужого тела), необходимо принять меры, чтобы избежать загряз-
нения операционного поля экраном, и поэтому его можно поместить в стерильный чехол.
При рентгеноскопии необходимо затемнить помещение. При отсутствии такой воз-
можности, например в больничной палате, имеется два выхода из положения: или надо
работать вечером, или надо использовать криптоскоп.
В каждой операционной надо иметь неготоскоп для толкования пленок или, по
крайней мере, какое-либо приспособление для этой цели. Самой частой импровизацией
является проволочный крючок для подвешивания пленок на одном из окон в зале.
Если фиксированному больному надо сделать снимки в двух направлениях, то же-
лательно работать двумя рентгеновскими аппаратами. Преимущество этого способа ра-
боты в том, что аппараты центрируют предварительно, не тратя времени для их устано-
вки во время операции. Кроме того, последовательные снимки имеют одинаковую цент-
ровку и их можно легче сравнивать. В-третьих, передвижение аппарата для каждого
снимка представляет опасность с точки зрения асептики. Типичным случаем для работы
двумя аппаратами является сковывание шейки бедренной кости.
Работа с рентгеновским аппаратом связана с опасностью подвержения действию
рентгеновых лучей. Эта опасность существует как для работающего персонала, так и для
самого больного, подвергнутого рентгеновской манипуляции. Рентгеновские поражения
бывают общими и местными. Нас интересуют только местные поражения, которые, со
своей стороны, делятся на острые и хронические. Острые получаются при однократном
воздействии большой дозы рентгеновых лучей и могут наблюдаться у врачей и боль-
ных, в то время как хронические являются результатом кумулятивного действия лучей
после долголетней работы с рентгеновским аппаратом и встречаются только у работаю-
щего персонала.
Острые местные поражения рентгеновыми лучами охватывают кожу и подлежащие
ткани. По подобию термических ожогов мы делим их на I-ую, II-ую и III-ю степени, ха-
рактеризующиеся соответственно эритемой, пузырями и некрозом. Ожоги I-ой степени,
как правило, заживают без видимых следов, в то время как ожоги II-ой и, в особенности,
III-ей степени оставляют после себя большие рубцовые изменения на коже и подлежа-
щих тканях. Острая рентгеновская язва очень упорна и часто, несмотря на лечение, не
зарастает. Переход рентгеновской язвы в хроническую является очень опасным состоя-
нием, ввиду невыносимо сильных болей и возможности вырождения ее в злокачественную.
Хроническое поражение кожи является результатом действия многократных ма-
лых доз рентгеновых лучей, полученных в течение нескольких лет. С уменьшением доз
и удлинением межуточных интервалов эффект уменьшается. Однако, важно знать, что и
небольшие дозы, выше известного предела, не безразличны, так как и они кумулируют.
Вот почему врач, в данном случае ортопед и травматолог, должен принимать все пре-
дохранительные меры, чтобы защитить тело, и в сообенности руки, от воздействия рент-
геновых лучей.
Хроническое местное рентгеновское поражение выражается т.н. рентгеновским
дерматитом. Кожа делается сухой, атрофической, трескается, появляются рагады, а поз-
же гиперкератоз и бородавчатые наросты, которые впоследствии могут перейти в рентге-
новский карцином, который нередко бывает множественным. Рентгеновский дерматит
обычно локализуется на пальцах, и в таком случае поражение охватывает также и ногти,
которые теряют свой блеск, делаются ломкими и легко трескаются. Концы ногтя обла-
мываются и становятся зазубренными. Хронически пораженная кожа неустойчива и при
16 О рентгеновской помощи в ортопедс-травматологической операционной

относительно незначительных добавочных механических, химических, термических или
других раздражениях легко изъязвляется. Язвы эти очень часто невыносимо болезнен-
ны и трудно заживают.
Принято считать, что при одной рентгеновской манипуляции, напр. при репони-
ровании фрактуры, больной не должен получить на одно и то же место кожи больше 100
г, т. е. приблизительно вдвое меньше необходимой дозы для получения эритемы. Доза
эта зависит главным образом от напряжения, силы тока, продолжительности облучения
и фокусного расстояния, причем она нарастает в геометрической прогрессии с увеличе-
нием напряжения и уменьшением фокусного расстояния, и в арифметической — с увели-
чением силы тока и длительности экспонации. Для практики важно знать, что не сле-
дует работать с напряжением выше 60—70 kV и силой тока больше 3—4 мА при соблю-
дении определенного минимального фокусного расстояния.
Для того чтобы иметь представление о дозе лучей, которые получает больной при
разных условиях работы за единицу времени, приведем несколько примеров. Наиболее
распространенный в нашей стране портативный аппарат „Кугель" Сименса дает при 7 см
фокусного расстояния, т.е. после снятия тубуса и соприкосновения шара с кожей, около
1000 r за минуту при данных для графин, и около 300 г за минуту при данных для скопии.
Эти дозы соответствующим образом уменьшаются с удлинением фокусного расстояния,
например, при установке тубуса фокусное расстояние увеличивается приблизительно в
три раза, а доза уменьшается в 9 раз.
Не входя в подробности вычислений, скажем только, что допустимая доза в 100 r
получится при работе с этим аппаратом в различное время в зависимости от фокусного
расстояния. Уменьшать фокусное расстояние менее 30—35 см не рекомендуется, кроме
как для получения снимков в зубоврачебной практике. Если проводить скопию на рас-
стоянии 50 см, т. е. на наиболее рекомендуемом расстоянии при работе с аппаратом „Ку-
гель", без фильтра и при данных для графии, доза 100 r получается приблизительно за
4 минуты. При фокусном расстоянии — 30 см 100 r получается менее чем за 1 1/2 минуты,
а при соприкасающемся с кожей больного тубусом (фокусное расстояние 22 см) при-
близительно за 45 секунд, в то время как при снятом тубусе и соприкасающейся с кожей
больного трубе — менее чем за 10 секунд.
Вышеуказанные дозы вычислены при относительно неблагоприятных условиях ра-
боты, а именно при скопировании в условии данных для графии и при снятом добавоч-
ном фильтре. В случае, если работа проводится в условии данных для скопии, а делать
скопию при данных для графии не разрешено, то необходимо уменьшить дозу в пропор-
ции 10:3, т.е. немного больше чем в 3 раза. Когда при работе употребляется добавочный
фильтр 0,5 AI, доза уменьшается приблизительно на 70 % по сравнению с основной.
В заключение скажем, что рентгеноскопию можно проводить без опасности полу-
чения дозы выше 100 г на коже больного при данных для скопии (3 мА), при наличии
добавочного фильтра (0,5 AI) и при отсутствии более значительных колебаний в напряже-
нии электрической сети, в течение следующих интервалов времени в зависимости от фо-
кусного расстояния: при 50 см фокусного расстояния в течение 20 минут, при 30 см фо-
кусного расстояния в течение приблизительно 7 минут, при 22 см фокусного рас-
стояния, т. е. при соприкосновении конечности с отверстием тубуса —около 31/2 ми-
нут, а при соприкасающейся с кожей больного трубке без тубуса или при 7 см
фокусного расстояния — около 30 секунд.
Мы указали дозы для разных фокусных расстояний только для примера, с целью
предостеречь врача от работы с малыми фокусными расстояниями. Правила предохра-
нения требуют, чтобы работа проводилась, за исключением только особых случаев, при
фокусном расстоянии 50 см. При уменьшении расстояния, действительно, получается бо-
лее светлый образ, но делать это опасно и не рекомендуется. Более хорошей видимости
надо добиваться иным путем, а именно полной адаптацией. С другой стороны, снятие
фильтра с трубки практически не отражается на качестве образа, так как фильтр задер-
живает преимущественно мягкие лучи, которые и без того не проходят через тело боль-
ного, и не способствует просвечиваемости, а только напрасно нагружает кожу.
При снимке сила тока аппарата „Кугель" равна 10 мА, следовательно, дебит немно-
гим более трех раз больше по сравнению с данными при скопии. Например, если сделать
снимок с экспонацией в 5 сек и соприкасающимся с кожей тубусом, то кожа получит около
10r, если работать без фильтра, и около 7rг при работе с фильтром, Следовательно, ясно.
О рентгеновской помощи в ортопедо-травматологической операционной 17


что опасность при графиях значительно меньше, если иметь в виду, что такая большая
экспонация при таком маленьком фокусном расстоянии применяется очень редко.
При так называемых контактных графиях, когда отверстие рентгеновской трубки
без тубуса соприкасается с кожей, получаемая доза также относительно невелика. При
2 секундной экспонации (а контактный снимок вряд ли когда-либо делается в течение бо-

<< Предыдущая

стр. 2
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>