<< Предыдущая

стр. 20
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>




так как в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута —она флюктуирует. Если
делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция совершенно идентична, только
место проникания находится у верхне-наружного угла надколенника.
Пункция сустава 105


Пункцию можно делать и в нижнем полюсе сустава, но она более болезненна.
В таком случае определяют нижне-наружный край надколенника и проникают туда
иглой, направляя ее снаружи внутрь, слегка снизу вверх и спереди кзади. Острие иг-
лы должно быть направлено к fossa intercondylica. К этой пункции следует прибегать
только в том случае, если другие проколы оказались неудачными.


Пункия голеностопного сустава

Голеностопный сустав прокалывают только спереди. Прокол можно сделать перед
наружной или перед внутренней лодыжкой. Когда прокол предстоит делать перед
наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см
выше и кнутри от верхушки лодыжки, на передней поверхности сустава. Иглу направ-
ляют перпендикулярно кзади, так чтобы она прошла между лодыжкой и таранной
костью. )
Пункцию перед внутренней лодыжкой делают таким же способом как и про-
кол перед наружной, только в таком случае иглу вводят в точке, находящейся на 1
см проксимальнее верхушки лодыжки спереди и на 2 см кнаружи от внутреннего
края самой лодыжки. В этом месте иглу вводят только на 1 см выше верхушки ло-
дыжки, так как, как это известно, наружная лодыжка на 1 см длиннее внутренней
и расположена ниже.
Голеностопный сустав можно прокалывать и сзади, но эта пункция не является
ни обычной, ни типичной. Она возможна только, когда сустав сильно наполнен жид-
костью и область за ним, около ахиллового сухожилия, даже вздута. Тогда иглу вво-
дят с одной или другой стороны ахиллового сухожилия прямо к задней части сустава.


Пункяция ретрофарингеалъного холодного абсцесса

П о к а з а н и я . Заглоточный (ретрофарингеальный) холодный абсцесс, кото-
рый мешает дыханию при еде.
Т е х н и к а . Сначала больной сидит на кушетке, на специально приспособлен-
ном для этой цели операционном столе или в зубоврачебном кресле. Открывают рот
больного, и один из ассистентов прижимает его язык книзу. Пункцию делают широ-
ким, но плотно прилегающим шприцем, соединенным с широкой пункционной иг-
лой длиной 10—12 см. По возможности следует пунктировать в верхнем полюсе абс-
цесса. Удалив известную часть содержимого абсцесса (его нельзя эвакуировать пол-
ностью, так как часть содержимого задерживается в нижнем полюсе), не вынимая
иглы, укладывают больного, поворачивая его слегка на один бок. Если эту манипуля-
цию делают на операционном столе или в зубоврачебном кресле, это изменение поло-
жения больного контролируется хирургом, а если больной сидит на кушетке, он дол-
'жен быть переведен в лежачее положение на боку с помощью ассистента. Чтобы
вывести почти все содержимое абсцесса, голова должна быть расположена ниже
тела. Поэтому, если больной лежит на кушетке, ее надо наклонить таким образом,
чтобы больной находился слегка в положении Тренделенбург. При этом положении
содержимое абсцесса приходит в контакт с отверстием иглы и может быть почти
полностью эвакуировано.

Пункция спинномозгового канала

В настоящее время пункция спинномозгового канала является обыкновенной ин-
тервенцией. Речь идет о проникании особой иглой в субдуралыюе пространство для уда-
ления оттуда известного количества спинномозговой жидкости с диагностической или
лечебной целью, или введения анестезирующего раствора, контрастного вещества или
лекарства.
Пункции можно делать на любой высоте позвоночника, но имеется три места
для выбора: в люмбальной, субокципитальной и сакральной областях.
14 Оперативная ортопедия и травматология
106 Операции на суставах

Люмбальная пункция

Ее делают обычно между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Пояс-
ничный прокол делается легко, так как в этой области существует несколько анатоми-
ческих условий, которые помогают легкому и безопасному проведению пункции, а
именно: здесь procc. spinosi расположены горизонтально, а не под наклоном, как в
других участках. Пространства между дужками позвонков сзади широкие и легко
расширяются при наклоне тела больного вперед и выгибании поясничной области
назад. Самым важным условием для безопасности пункции здесь является то, что в
этой области нет спинного мозга, а находится cauda equina, из чего следует, что при
этой пункции нельзя поранить спинной мозг.
Т е х н и к а . Больного усаживают согнутым вперед, со свисающими со стола
ногами, а один из помощников нагибает голову и плечи больного книзу. Определяют
пространство между III и IV поясничными позвонками, находящееся на высоте сое-
динительной линии обоих cristae ossiutn ileum. Определив путем пальпации место ргосс.
spinosus, при соблюдении строжайшей асептики вводят пункционную иглу между
двумя procc. spinosi, перпендикулярно позвоночнику. При прокалывании твердой
оболочки получается чувство прохождения через препятствие, точно игла проникла
через фиброзную часть (lig. flavum) и вошла в пустое пространство. Убедившись таким
образом, что игла прошла через dura mater, мандрен вынимают из иглы и проверяют,
вытекает ли жидкость. Люмбальную пункцию можно сделать и в другом положении боль-
ного, когда он лежит на боку с сильно пригнутыми к животу коленями и головой,
нагнутой к груди. Иногда прокол удается сделать не сразу. Приходится прокалывать
несколько раз и даже сменить место введения иглы. При этом, попытки надо продол-
жать спокойно, пока не будет сделана пункция. Если при пункции больной получит
сильную, стреляющую боль в конечности, это указывает, что задет какой-либо ко-
решок нерва, и иглу надо вынуть. Если появится кровь, иглу также надо вынуть.
При пункции обычно откачивают небольшое количество жидкости, и только
в том случае, когда это требуется с лечебной целью, откачивают большое количество.
В случаях, когда надо сделать спинномозговую анестезию, обычно оставляют что-
бы вытекло 3—4 мл спинномозговой жидкости, после чего соединяют шприц с иг-
лой, вытягивают еще немного жидкости, которая перемешивается с анестезирующим
веществом.
Надо следить, чтобы не допустить вытекания большого количества спинномоз-
говой жидкости, так как это связано с опасностью опускания спинного мозга и вкли-
нением продолговатого мозга в foramen occiphale magnum, что ведет к внезапной смерти
от прижатия. Это может случиться при опухолях мозга.


Субокципитальная пункция


Субокципитальную пункцию cysterna magna также легко делать, однако она тре-
бует хорошего знания области и известного опыта. При помощи этой пункции путем
введения необходимых медикаментов можно очень успешно оказывать влияние на
центры, ввиду их близости к месту пункции.
Т е х н и к а . Следует предпочитать сидячее положение больного с наклонен-
ной вперед головой. Пальцем определяют пространство между procc. spinosus атланта
и затылочной костью. В эту ямку вводят иглу в горизонтальном положении или со
слегка приподнятым острием.
Некоторые авторы рекомендуют сперва достичь затылочной кости и по ней вве-
сти иглу до foramen occipitale magnum, где пробивают membrana atlantoocipitalis.
Неудобством этого способа является обстоятельство, что при нем можно поранить ве-
нозные сплетения около foramen occipitale magnum и в результате этого потерять боль-
ного из-за смертельного кровотечения. Мы рекомендуем первый способ прокалывания.
После прокола не следует допускать, чтобы спинномозговая жидкость вытекала
быстро.
107
Резекция сустава

Сакральная эпидурапьная пункция

Эту пункцию делают через крестец. Ею можно попасть только в эпидуральное
пространство, куда можно ввести физиологический раствор для лечения enuresis
nocturna, новокаин для анестезии и как анальгетик при болях неврологического
характера.
При этой пункции игла должна войти в сакральный канал через оболочку, за-
крывающую конечное отверстие этого канала.
Т е х н и к а . Больной лежит в боковом или генито-пекторальном положении.
Сначала ощупывают область крестца и находят конец крестцового procc. spinosus. Там
образуется треугольное пространство, которое является концом канала. Иглу вводят
через него и, проколов оболочку, наклоняют таким образом, чтобы она приняла парал-
лельное с крестцом направление. Ее вводят кверху на протяжении 5—6 см. Надо сле-
дить, чтобы не проколоть дурального мешка. Если из иглы появится спинномозговая
жидкость, иглу следует слегка вытянуть обратно.

2. Артротомия

Вскрытие сустава называют артротомией. Его делают под общим наркозом и ред-
ко под местным обезболиванием при наложении жгута Эсмарха. Известны два
вида артротомии: дренирующая и настоящая как первый
м о м е н т п р и о п е р а ц и и с у с т а в а (удаление инородного тела и з него, уда-
ление менисков и др.).
Д р е н и р у ю щ и е а р т р о т о м и и делают с целью правильного дрениро-
вания данного сустава и обеспечения хорошего оттока гноя из него. Часто при этих
артротомиях сустав вскрывают в двух, трех (или даже больше) местах. Эти так назы-
ваемые контравскрытия осуществляют при помощи корнцанга, который вводят че-
рез первый разрез, проводят через сустав и там, где он выступает под кожей с дру-
шй стороны сустава, делают скальпелем второе отверстие в суставе. С другой стороны
дренажные артротомии можно комбинировать с частичной или полной резекцией сус-
тава для лучшего оттока гноя. Дренирование сустава обеспечивается резиновыми труб-
ками с толстыми стенками или резиновой лентой из перчатки.
Н а с т о я щ у ю а р т р о т о м и ю , как первый этап вмешательства н а сус-
таве, производят по строго определенному плану, который в основных линиях является
следующим: сначала больной находится под полной, спинномозговой или местной анес-
тезией. Кроме плечевого и тазобедренного сустава все артротомии проводят под обез-
кровливающей повязкой Эсмарха. Для каждого сустава делают соответствующий
кожный разрез. К суставу подходят чаще всего через мягкие ткани, но есть артротомии,
при которых это делают, проникая и через кость. Так, например, чтобы достигнуть
до коленного сустава, можно пройти через надколенник; чтобы подойти к задней части
локтевого сустава, можно пройти и через олекранон.
При артротомиях мягкие ткани разрезают по плану. После разреза кожи раз-
резают подкожную клетчатку, после этого фасцию, затем мышцы, которые лучше
всего разрезать по ходу волокон, и, наконец, вскрывают саму синовиальную капсулу.
На тканях и особенно на синовии надо работать очень внимательно. Сустав закры-
вают в обратном порядке, причем каждый слой шьют отдельно. Необходимо соблю-
дать строжайшую асептику и гемостаз. Синовию и мышцы следует шить самым тонким
кетгутом. Все остальные слои можно шить льняными нитками или шелком.
После каждой артротомии конечность иммобилизуют на разные сроки времени
в гипсовой повязке. Иммобилизация при дренажных артротомиях строгая и дли-
тельная, а при других артротомиях кратковременная и не такая строгая.

3. Резекция сустава

Целостное удаление сустава обозначают как п о л н у ю р е з е к ц и ю . Удале-
ние одного полюса сустава называют ч . а с т и ч н о й или о д н о п о л ю с н о й ре-
з е к ц и е й или г е м и р е з е к ц и е й . Эти однополюсные резекции делают обы-
чно с целью дренажа или сохранения известной подвижности сустава.
Операции на суставах
108

Когда после типичной резекции сустава не образуется анкилоза, тогда говорят о
так называемом, в н у т р и с у с т а в н о м псевдартрозе.
При резекции значительных участков от одного сустава и оформлении концов
резецированных таким образом поверхностей сустава как новых суставных поверхнос-
тей говорят о б а р т р о п л а р о с т и ч е с к о й р е з е к ц и и . Пб^"'
верхности новосозданного сустава при этом виде резекции можно по-
крыть или не покрывать fascia lata.
Резекция сустава может быть сделана совсем экономно и у мо-
лодых людей не затрагивать эпифизарных ростковых хрящей кости—
это экономная резекция Корнева. Эту резекцию мы применяем только
у детей (рис. 99).
Как уже было сказано в начале этой главы, резекции при-
меняют, или чтобы сохранить подвижность сустава, или чтобы его ан-
килозировать. В соответствии с этим применяют технику широкого
или экономного резецирования.
Существуют две техники резекции суставов: внутрикапсульная и
внекапсульная. Последняя наиболее подходяща для резекций, при
которых стремятся сохранить подвижность сустава. При ней сустав ре-
зецируют как целый блок. Более того, его резецируют не только
Рис. 99. Эко- внепериостально, но и внекапсульно.
номная резек- Внутрикапсульную резекцию производят по
ция коленного следующей технике: скальпелем вскрывают область сустава и дости-
сустава
гают до периоста на обоих его концах — дистальном и проксималь-
ном. После этого разрезают периост по длине кости и распато-
ром очищают оба конца кости настолько, насколько это необходимо для резек-
ции. Удаление периоста заканчивают у хряща сустава. После этого резецируют
оба костных конца сустава. Приводят в соприкосновение концы костей и зашивают
рану. Чтобы кости быстро срослись, им необходимо плотно соприкасаться. В конце
операции накладывают гипсовую повязку на три — пять месяцев.
В н е к а п с у л ь н у ю р е з е к ц и ю сустава осуществляют без депериостиро-
вания кости, а костные концы сустава освобождают от мягких тканей (мышц, фас-
ций, кровеносных сосудов и нервов) и обработанные таким образом концы резеци-
руют на нужной высоте.
После резекции края суставов приводят в соприкосновение или оставляют от-
деленными друг от друга сообразно тому, желательно или нет получить сращение.
Чтобы получить сращение необходимо наложить на 3—4 месяца гипсовую повязку.
Если после резекции хотят получить подвижность резецированного сустава, накла-
дывают гипсовую повязку на 10—15 дней, после чего осторожно применяют масса-
жи, физиотерапию и механотерапию. Чаще всего такую резекцию производят на
локтевом суставе, но в таком случае не рекомендуется применять массажи.
Показания для резекции: туберкулез сустава в стадии затихания, острые обшир-
ные нагноения суставов, тяжелые свежие и запущенные травматические поражения
суставов и внутрисуставные переломы или вывихи, большие или сомнительно добро-
качественные опухоли костей.
Сюда относятся и, так называемые, широкие резекции с костным трансплантатом.
Juvara, Бойчев, Португалов, Вреден, Чаклин и другие авторы занимались разработ-
кой этих вопросов. Эти резекции применяют чаще всего при доброкачественных
опухолях одного полюса сустава. Более ограниченным показанием являются злокачествен-
ные костные опухоли с более медленной эволюцией, фибросаркомы, миэлоплаксные
опухоли с явлениями злокачественности и др.
Т е х н и к а . Делают однополюсную широкую резекцию кости (10—15см) вмес-
те с периостом. Из другого полюса сустава вырезают костный трансплантат и перево-
рачивают его, чтобы пополнить дефект резецированного участка.
Наша техника (Бойчев) позволяет фиксацию такого костного трансплантата креп-
ким внутренним протезом, между которым его и вставляют.
Артродезы 109

4. Артродезы

Артродез — это хирургическая операция, при помощи которой стремятся пре-
кратить движения в данном суставе, т. е. создать полный анкилоз сустава. Чешский
хирург Albert первый сделал артродез в Вене в 1878 году. Операция была сделана над
коленом ребенка, который переболел детским параличом. Долгие годы эта операция
не находила сторонников среди ортопедов. Оперативная ортопедия тогда лишь начи-
нала свое развитие, и ортопеды того времени руководствовались другими принципами:
„мобилизация, а не анкилозирование суставов". Это и было причиной, из-за которой
эта ценная идея долгие годы оставалась забытой. Однако позже в ортопедии победил
новый принцип: „Функция прежде всего", „сохранение или создание функции, любой
ценой и любыми средствами". Это воскресило в течение последних 40 лет артродез и в
настоящее время он является одной из наиболее часто применяемых ортопедических
операций.
Артродезы находят применение как лечебный метод при заболеваниях, как:
1. Костно-суставный туберкулез.
2. Болтающиеся суставы после детского паралича или других периферических
параличей.
3. Болезненные артрозные суставы в результате деформирующего артроза, суб-
люксаций, травматических последствий и пр.
Противопоказания для выполнения артродеза бывают общими и местными.
Как на общее противопоказание можно указать на ранний (младше 10—12 лет)

<< Предыдущая

стр. 20
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>