<< Предыдущая

стр. 21
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

или очень старый (после 60 лет) возраст. Исключение составляет артродез плечевого
сустава, который дает самые хорошие результаты у детей между 9—12-летним воз-
растом. Общим противопоказанием служит плохое общее состояние больного, а так-
же и острый процесс с бурной эволюцией при костно-суставных формах туберкулеза.
В последнее время считают, что ранний детский возраст (до 15 лет) является относитель-
ным противопоказанием к артродезам, так как с внедрением так называемых между-
эпифизарных артродезов, при которых не затрагивают эпифизарные ростковые хря-
щи кости, опасности задержки роста конечности в длину не существует. Внесустав-
ные артродезы не рекомендуют делать у детей именно ввиду того, что при этом пора-
жаются эти хрящи и рост кости приостанавливается.
В качестве местных противопоказаний можно указать на: гнойные фистулы около
суставов (нетуберкулезного происхождения), табетический сустав, который трудно сра-
стается и пр.
Различают 4 вида артродезов: интраартикулярные, при которых сращение осу-
ществляют посредством удаления хряща с сустава; экстраартикулярные, при кото-
рых прекращают движения в суставе путем перебрасывания костного трансплантата
с одной кости сустава на другую; смешанные артродезы, представляющие собой ком-
бинацию из двух описанных выше видов. В последнее время предложен новый тип
артродеза — удлиняющий артродез (Конфорти, Бойчев).
В последние годы практика показывает, что для исхода данного артродеза чрез-
вычайно важным моментом является хороший контакт между поверхностями сус-
тава при внутрисуставных артродезах и солидный трансплантат—при внесуставных.
Используя эти наблюдения, Key в 1932 году положил начало так называемому ком-
прессионному артродезу, при котором освеженные поверхности прижимают сильно
одну к другой посредством особых компримирующих аппаратов, вводимых выше и
ниже сустава во время самой операции, и включают в гипсовую повязку. Charnley де-
тально разработал этот метод и популяризовал практически для всех суставов.
1 . И н т р а а р т и к у л я р н ы й а р т р о д е з можно получить двумя спо-
собами. При первом способе вскрывают сустав и удаляют хрящ с сочленяющихся
поверхностей обеих костей. После операции конечность иммобилизуют в гипсовой по-
вязке на 3—4 месяца — пока обе кости не срастутся. Этот вид артродеза применяют ча-
ще всего при хирургическом лечении последствий детского паралича.
При втором способе используют костный трансплантат, который проходит через
сустав как костный гвоздь (рис. 100). Таким образом трансплантат одновременно фик-
сирует обе кости, образующие сустав, и служит как биологическое подкрепление са-
мого артродеза. Этот метод чаще всего используют при хирургическом лечении послед-
110 Операции на суставах


ствий детского паралича. Опыт использования этого артродеза при туберкулезных
артритах не нашел сторонников. Если этот тип артродеза применить у подростков, то
можно повредить эпифизарный ростковый хрящ и нарушить рост кости. Поэтому в
таких случаях трансплантат центрируют не в косом направлении в отношении щели
сустава, а почти параллельно ей. Интраартикулярные артродезы предпринимают ча-
ще всего на голеностопном и коленном суставе.
2 . Э к с т р а а р т и к у л я р н ы е а р т р о д е з ы предпринимают чаще все-
го при туберкулезе суставов. Их производят, перебрасывая над суставом костный транс-
плантат, который соединяет обе "кости, образующие сочленение. Этот трансплантат мо-
жет быть взят с соседнего участка сустава или из более отдаленного места (напр, от




Рис. 100. Артродез тазобедренного Рис. 101. Двойной внесуставной
артродез тазобедренного сустава
сустава костным трансплантатом,
костными трансплантатами
проходящим через сустав


большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребра и пр.). Трансплантат можно
взять и от другого больного, в особенности для маленьких детей (можно взять мате-
риал от одного из родителей), или использовать костный материал, сохраняемый в „ко-
стном банке". В последнем случае материал консервируют замораживанием или дру-
гими консервирующими химическими средствами.
Чтобы артродез был крепким и устойчивым, следует брать мощный трансплантат
и с периостом. Для укрепления самой фиксации в настоящее время применяют комби-
нацию экстраартикулярной фиксации с металлическим гвоздем, около которого кладут
трансплантат, костные стружки или то и другое.
При экстраартикулярных артродезах костный трансплантат можно уложить' в
тот полюс сустава, который подвергнут раскрытию. При таких артродезах трансплан-
тат подвергается растяжению обеими составными частями сустава. Это — дистракци-
онные артродезы. Таким является артродез тазобедренного сустава посредством транс-
плантата, соединяющего большой вертел с подвздошной костью. При других мето-
дах трансплантат укладывают в том полюсе сустава, в котором обе составные части со-
членения приближаются при обременении. Эти артродезы называют прижимающими,
инфракционными или компрессионными. Таков артродез тазобедренного сустава, осу-
ществленный посредством трансплантата, соединяющего участок бедра у малого вер-
тела и tuber ischii (рис. 101). С биохимической точки зрения компрессионные артроде-
зы слгдует предпочитать перед дистракционными. При компрессионных артродезах
трансплантат подвергнут непрерывному прижатию по его продольной оси, в резуль-
тате чего он гипертрофируется, делается более мощным, легче срастается и крепче дер-
жит, в то время как при дистракционном типе артродеза, на трансплантат действуют
Артроризы 111


силы растяжения, которые его растягивают, делают более тонким, в результате чего
он часто ломается.
3 . П р и с м е ш а н н ы х а р т р о д е з а х в первый момент вскрывают
сустав, с его поверхности отделяют хрящ и после этого укладывают трансплантаты
около сустава. При таких комбинациях соединение получается довольно солидным.
Эти артродезы особенно рекомендуются при последствиях детского паралича.
При смешанных и чисто интраартикулярных артродезах можно прибегнуть и
к фиксации сустава при помощи проволоки, металлических гвоздей, винтов или кост-
ного штифта.
4 . У д л и н я ю щ и е а р т р о д е з ы являются новым типом артродезов,
предложенных в последнее время Конфорти в нашей клинике. Они особенно удоб-
ны для коленного сустава, и их можно применять во всех случаях, при которых суще-
ствуют показания к артродезу, и когда конечность укорочена. Цель его одновременно
со стабилизацией сустава достичь выравнивания обеих конечностей. Конфорти осуще-
ствляет это путем удлинения в форме буквы Z, которое охватывает обе кости, состав-
ляющие сочленение, и проходит через сустав. Удлинение получают путем скелетного
вытяжения, примененного после операции на дистальном фрагменте. Бойчев добива-
ется удлинения путем дистракции обеих костей после удаления хрящей сустава и за-
полнения созданного междукостного пространства костными стружками и трансплан-
татами, охваченными футляром, сделанным из пластмассы. Футляр ввиду своей твер-
дости, мешает обеим костям приблизиться друг к другу.


5. Артроризы

Термином „артрориз" определяют операцию, при помощи которой ограничивают
подвижность сустава посредством тормоза из кости. Термин оформлен из двух гречес-
ких слов: <xp6pov, что означает сустав, и ap?t.§m, что означает подпирать, поднимать,
ограничивать. Термины тендо-и филодезы сохранены для операций, которыми огра-
ничивают подвижность сустава посредством паралича сухожилия, толстым шелком
или проволокой. Они рассмотрены в главе об операциях на сухожилиях.
Артроризы показаны при разболтанных суставах после перенесенного детского
паралича. Чаще всего их делают при параличе стопы, а иногда при параличе колен-
ного сустава. Некоторые авторы считают, что, кроме этих случаев, артроризы мож-
но применять еще и при посттравматических параличах, синдроме Little, после неко-
торых ампутаций сустава — напр. Chopart'oea сустава, когда лишенная мышечного
баланса стопа проявляет тенденцию к эквинизации. Ее можно остановить задним ар-
троризом. Эта операция дает хороший функциональный эффект, и поэтому ее реко-
мендуют.
Т и п и ч н ы м а р т р о р и з о м стопы является артрориз Toupet — задний
артрориз голеностопного сустава и Putti — передний артрориз того же сустава.
Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я д л я а р т р о р и з а : а ) чтобы деформа-
ция была поправи.ма вручную; б) чтобы вызвавший деформацию патологический про-
цесс заглох.
Если деформацию не легко исправить, ее надо сначала корригировать, после чего
уже можно приступить к самому артроризу.
Т е х н и к а а р т р о р и з о в . После вскрытия сустава в один из его полю-
сов вставляют ограничитель из кости с целью соответствующим образом ограничить
подвижность сустава. Костный ограничитель можно создать или из трансплантата, взя-
того по соседству, или путем приподнимания одного из краев сустава.
Нередко, чтобы получить более хорошую стабилизацию, артрориз сочетают
с артродезом соседних суставов. Иногда костный ограничитель используют одновре-
менно и для артродеза, тогда его берут более длинным и вбивают в соседний сустав.
Сустав иммобилизуют на 2—3 месяца.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Неправильная центровка трансплантата мо-
жет поставить артроризованный сустав в неблагоприятное функциональное положе-
ние — недостаточный эквинизм или высокостепенный талитет.
112 Операции на суставах


Среди осложнений можем указать главным образом на перелом трансплантата,
что, однако, не фатально, так как он быстро срастается .
Р е з у л ь т а т ы а р т р о р и з а . Как мы уже сказали, они в основном хоро-
шие. Трансплантат гипертрофируется, сустав приобретает новую форму и приспособля-
ется к новым функциональным требованиям. Тонус мышц около сустава улучшается.


6. But ее

Эту операцию применяют только на тазобедренном суставе. При ней создают свод
в верхнем полюсе вертлужной впадины, который препятствует вывихиванию головки
бедренной кости кверху. Само собой разумеется, что костный свод делают, когда вер-
тлужная впадина патологически широка, без свода, мелка и когда головка сублюкси-
рована или имеет тенденцию к сублюксации.
В качестве материала для свода можно использовать кость из os ilium (на ножке
или без ножки) (рис. 102) или часть болынеберцовой кости (рис. 103). Для той же це-




Рис. 103. Butee (свод) та-
Рис. 102. Butee (свод) та-
зобедренного сустава с
зобедренного сустава при
трансплантатом от боль-
помощи костного тракс-
шеберцовой кссти
плантата на ножке, взя-
того от os ilium и кост-
ных стружек


ли могут послужить и замороженная кость, гомо- или гетерокость, фрагмент из сло-
новой кости, а также и металлический свод (из Vitallium'a или нержавеющей стали).
Мы сторонники использования аутотрансплантатов в качестве материала для
свода, и то, главным образом, взятого с соседних участков (os ilium).
Последнее предложение Delitalla о применении металлического свода являет-
ся крайним увлечением, которое при наличии такого прекрасного биологического ма-
териала, каким является кость по соседству, есть не что иное, как механистическое раз-
решение вопроса.
Операцию — Butee — применяют при врожденной сублюксации тазобедренного
сустава, при патологической сублюксации того же сустава и как этап кровавого вправле-
ния врожденных вывихов тазобедренного сустава (но реже). Иногда при полиоми-
элитическом суставе можно попробовать создание свода.
113
Артропластика


7. Артропластика

Цель артропластики восстановить подвижность сустава, который в результате
патологического процесса стал неподвижным. Наиболее частым объектом артроплас-
тики являются травматические анкилозы и анкилозы в результате гоноррейных артри-
тов, деформирующих артритов и других (реже гнойных артритов). Костно-суставной




Рис. 105. Артропластика тазобедрен-
Рис. 104. Артропластика тазобед-
ного сустава колпаком из витал-
ренного сустава с биологической
лиума
прокладкой

туберкулез считается противопоказанием к артропластике. За рубежом и у нас (Хаджи-
стамов, Балчев и др.) проводят опыты в этом направлении. Мы все еще воздержива-
емся рекомендовать этот вид операций при туберкулезе.
Артропластику можно предпринять только в случае, если прошло достаточно
времени после острого воспалительного момента, вызвавшего анкилоз. Надо быть так-
же уверенным, что нет латентной инфекции в области, где будет проводиться работа.
Мышцы около сустава должны быть сохранены.
Различают два вида анкилозов суставов: ф и б р о з н ы е и к о с т н ы е . При
первых — иногда легко сделать артропластику и она может выражаться только в уда-
лении сращений в суставе, тогда мы говорим скорее об arthrolysis или mobilisatio san-
guinea или деблокировании сустава, чем о чистой артропластике.
При вторых, — когда анкилоз костный, или когда хрящевые поверхности сус-
тава настолько разрушены, что, хотя на рентгенограмме и не виден полный костный
анкилоз, но суставная щель почти не существует и клинически налицо полное блокиро-
вание сустава, — применяют типичную артропластику, называемую некоторыми авто-
рами neoarthrosis.
Известны два вида типичных артроиластик:
а) Артропластика с прокладкой между поверхностями сустава биологической ин-
терпозиции (fascia lata, жировая ткань, хрящ, мышца, кожа) (рис. 104).
б) Артропластика с небиологической прокладкой (нержавеющая ст"аль Vital-
Hum, акрилатовые смолы (рис. 105).
Современная ортопедия развивается так быстро, что облик артропластик еже-
годно изменяется.
В своем труде о металлических артрошшстиках Бойчев и Конфорти отмечали, что,
может быть, идеальную артропластику можно будет получить с резорбируемой прок-
ладкой, которая после использования для пластического оформления сустава рассо-
сется и оставит сустав в наиболее хорошем биологическом положении. Такие опыты
уже проводятся советскими авторами, применяющими резорбируемые материалы из
группы сплавов магния (Троицкий) и сгущенную плазму (Zinner).
15 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на суставах
114

Что касается места артропластики, то большинство авторов придерживаются
мнения, что ее надо делать на нормальном месте. Очень немногочисленны авторы, счи-
тающие, что можно создать новый сустав поблизости со старым. Артропластику на
эктопическом месте, некоторые авторы предлагают назвать э к с т р а а р т и к у л я р -
н о й а р т р о п л а с т и к о й , например, в области вертела, в шейке бедренной кос-
ти или в крыльях os ilium при поражении тазобедренного сустава.
Термин а р т р о п л а с т и ч е с к и й п с е в д а р т р о з применяют в слу-
чаях, когда создают типичный псевдартроз с костноанкилозированным суставом с целью
получения подвижности в данной области (Рауг).
Неудобство такой артропластики на ненормальном месте состоит в нефизиологи-
ческом центрировании нового сустава и невозможности создания равновесия между
мышцами около нового сустава, анатомически предназначенных для другого вида цен-
трирования.
Техника артропластик для каждого сустава весьма различна. Ее основными мо-
ментами являются: доступ к суставу, отпрепарирование поверхностей сустава, оформле-
ние из них новых суставных поверхностей, включение соответствующей прокладки,
закрытие сустава, послеоперативный уход и иммобилизация сустава.
Здесь следует обратить внимание на несколько положений:
1. Сустава достигают по кратчайшему пути., выбирая его с целью минимального
разрушения мышц.
2. Доступ должен быть достаточно широким, чтобы не травмировать напрасно окру-
жающие мягкие ткани.
3. Вскрытие анкилозированного сустава является деликатным моментом опера-
ции. Когда анкилоз фиброзный, то после перерезания мягких частей достаточно форсиро-
вать флексию или ротацию в суставе, чтобы разорвать фиброзные сращения и обна-
жить сустав. Если же анкилоз костный, то прежде всего следует определить место

<< Предыдущая

стр. 21
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>