<< Предыдущая

стр. 22
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

бывшего сустава и там, при помощи особого желобоватого долота, в соответствии с
формой сустава, остеотомировать его.
4. Оформление суставных поверхностей достигают артропластическими долотами,
ручными или электрическими фрезами и пилками. Рекомендуют создавать конвекс-
ные поверхности маленькими, а конкавные — широкими. Hass даже предлагает ко-
нусные поверхности вместо сферических (тазобедренный
сустав) и клиновидные вместо цилиндрических (колено).
5. Интерпозицию из fascia lata, подкожной жировой
клетчатки или кожи (без эпидермального слоя) приме-
няют таким образом, чтобы сустав бы покрыт двойным
или ординарным слоем. Колпаки из виталлиума надевают
на резецированную поверхность сустава с целью поме-
шать сращению сустава. Таким же образом поступают и
с головкой из акрилатов при артропластике тазобедрен-
ного сустава по Judet. Это в сущности не типичная, а
протезная артропластика, так как один полюс сустава за-
меняют полностью внутренним протезом, который в не-
которых случаях может быть и из металла (Delitalla,
рис. 106).
В последнее время в литературе сообщают о слу-
чаях замещения целых суставов акрилатовыми. Этот вид
артропластики — новейшее достижение в области ортопе-
дической хирургии суставов.
При артропластиках чрезвычайно важно послеопера-
Рис. 106. Протезная артропластика
тазобедренного сустава тивное лечение. Кроме строжайшей асептики, которая дол-
жна исключать какое бы то ни было послеооперативное
осложнение, здесь требуется длительное и упорное восстановительное физио- и механо-
терапевтическое лечение. Мобилизацию сустава следует предпринимать не раньше 10-го
дня после операции — времени, необходимого для полного зарастания оперативной
раны. Пассивные и активные движения, в особенности последние, являются залогом
хорошего успеха. Теплый воздух, ванны, диатермия и правильная лечебная физкуль-
тура — мероприятия, обеспечивающие хороший результат при артропластиках. Вот
115
Ампутации и экзартикуляции


почему при клиниках и больницах, где применяют костную хирургию, необходимо иметь
специальный центр для такого лечения и соответствующе подготовленный персонал
для его проведения.


8. Пересадка суставов

Пересадку целых суставов впервые предложили Lexer и Kuttner в 1911 году.
Было предложено заменить резецированный пораженный сустав и оба его-полюса новым,
нормальным суставом, взятым от свежего трупа. До сих пор эта операция осуществлялась
только замещением одного полюса сустава, т.е. делали однополюсную трансплантацию.
Kuttner применил новый метод на одной больной с опухолью в нижней трети бедренной
кости. Опухоль вместе с суставным концом кости были резецированы и после этого
заменены здоровым суставом, взятым от только что умершего больного. Транспланти-
руемую кость сохраняли в течение суток в растворе Рингера. Больная хорошо перенесла
операцию, но умерла через год от метастазов. Подобную операцию сделал Mayer, но с
таким же результатом.
Р. Р. Вреден предложил резецировать сустав однополюсно, вываривать его и
вновь укреплять на своем месте, причем вываренный трансплантат фиксировать интраме-
дуллярно трансплантатом из фибулы или ребром. Он предлагает производить эту операцию
при злокачественных опухолях костей, находящихся мета- и эпифизарно. Икономов, со-
трудник нашей клиники, возобновляет эту методику, усиливая интрамедуллярную фик-
сацию еще и параосально с обеих сторон кости — на уровне остеотомии. Метод приме,
няют при больших доброкачественных или относительно злокачественных опухолях-
главным образом при фибросаркомах.


IX. А М П У Т А Ц И И И Э К З А Р Т И К У Л Я Ц И И

В недалеком прошлом ампутация и экзартикуляция были самыми частыми опера-
тивными вмешательствами, в особенности во время войны. Постепенно, с развитием
медицины и хирургии, число ампутаций уменьшается, и, хотя эти операции указывают
на наше терапевтическое бессилие сохранить любой ценой данную конечность, умень-
шение их процента до минимума указывает одновременно с этим и на наш несом-
ненный прогресс.
Смертность при ампутациях в настоящее время ничтожна. Ее надо разграничить
в зависимости от причин, заставивших прибегнуть к ампутации. По Malgaigne в 1836—
1841 годах непосредственная смертность после ампутации была 50%. В санитарном от-
чете Крымской войны этот процент возрос до 85%. С введением антисептики и Обезбо-
ливания он спал наполовину, а в настоящее время средняя смертность при разных слу-
чаях варьирует от 2—5%.
При ампутациях удаляют периферическую часть конечности на протяжении кос-
ти. При экзартикуляции конечность отсекают в суставе.
Показания к ампутации и экзартикуляции:
1. Травматические повреждения, сделавшие конечность нежизнеспособной (раз-
мозжение тканей, разрыв магистрального кровеносного сосуда).
2. Термические повреждения (отмораживания, ожоги).
3. Тяжелые воспалительные процессы в конечности или в суставах с явлениями
сепсиса.
4. Гангрены.
5. Опухоли.
6. Нарушения в развитии или тяжелые деформации конечностей.
П р о т и в о п о к а з а н и я к а м п у т а ц и и и э к з а р т и к у л я ц и и . Они
бывают временными и абсолютными. К первым принадлежат шок, острые анемии и од-
новременное ранение какого-нибудь иного органа, требующее неотложного вмешатель-
ства по жизненным показаниям для оздоровления этого органа (например, ранение ки -
шок, селезенки, почки и др.). В таком случае ампутацию откладывают до окончания бо-
Ампутации и экзартикуляции
116

лее важной операции, от которой зависит жизнь больного. При шоке, если, нет наличия
тяжелой кровопотери, надо выждать, чтобы больной вышел из этого состояния.
Надо приложить все усилия, чтобы больной в течение 2—4 часов вышел из
шокового состояния и после этого его оперировать. В случаях, когда существует абсо-
лютное показание к ампутации, не следует ждать дольше 2—4 часов.
К абсолютным противопоказаниям надо причислить сильно прогрессирующие слу-
чаи туберкулеза легких или почек, септические процессы, состояния перед exitus и опу-
холевые метастазы.
В и д ы а м п у т а ц и й . Различают ранние, поздние и повторные ампутации.
Ранние ампутации, со своей стороны, могут быть первичными и вторичными. Пер-
вичную ампутацию делают еще во время оказания первой хирургической помощи. Она
заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности, размозженной или держа-
щейся только на незначительных мягких тканях или только на коже.
Вторичной ранней называют такую ампутацию, которую производят при осложне-
ниях раневой инфекции с явлениями общего сепсиса, угрожающего жизни больного.
Поздние ампутации это те, которые осуществляют по поводу длительно незаживаю-
щих ран и фистул с опасностью амилоидоза.
Повторные ампутации (reamputatio) делают при дефектах культи, при фантомных
болях, при остеофитах в конце кости и пр.
Кроме того, различают ампутации in loco laesionis (в месте повреждения) и in loco
electionis (в избранном месте).

Общие нормы при ампутациях
Во-первых, надо иметь в виду, что ампутированная конечность должна быть заме-
щена протезом, а, следовательно, культя после ампутапии и экзартикуляции должна быть
оформлена таким образом, чтобы ношение протеза было безболезненно. Для этого
надо знать следующее:
1. Длина культи должна соответствовать требованиям протеза.
2. Ампутации более выгодны для протезирования, чем экзартикуляции.
3. Культи не должны быть коническими.
4. Рубец на нижней конечности не должен быть посередине культи, а находиться
в стороне (снаружи или сзади). Это следует соблюдать, главным образом, в отношении
бедра и голени.
5. Для верхней конечности не имеет значения, с какой стороны будет рубец после
ампутации.
6. Надо экономить каждый сантиметр конечности, имея в виду будущую кинема-
тизацию оставшейся части.
7. Необходима тщательная обработка нервов. Их перерезают как можно выше,
чтобы избежать образование невромов. Перерезанные нервы имплантируют в мышцы
целыми (Тенев) и расщепленными (Томов), в костномозговой канал (Dogliotti), или
же концы их зашивают разными способами, или, наконец, их просто перевязывают
(Бурденко). Можно их и алкоголизировать.
Очень важный вопрос о высоте ампутации в последнее время не ставится так ос-
тро. Этому очень помогла хорошая протезная техника. Все же надо подчеркнуть, что на
верхней конечности надо беречь каждый сантиметр. В нижней конечности, в области
коленного сустава — на 5 см выше и на 5 см ниже линии щели коленного сустава —
не рекомендуется делать ампутации. То же самое касается и близкой к лодыжкам части
голени и пальцев стопы.
Когда же приходится делать ампутацию в неудобном месте и культя остается
очень короткой, Putti предлагает удлинять ее костным трансплантатом и покрывать его
кожей или филатовским стеблем, что особенно ценно для пальцев.

ОбКцая техника ампутации и экзартикуляции
Как мы уже сказали, различают два вида операций при ампутациях и экзартикуля-
циях — спешные и неспешные (ранние и поздние). При первых — часто незачем терять
много времени и, если больной в состоянии перенести операцию, ее следует сделать немед-
117
Общая техника ампутации и экзартикуляции


ленно, на что не всегда необходимо спрашивать согласия у больного, раз это является
единственным способом спасения его жизни.
При неспешных ампутациях и экзартикуляциях необходимо получить согласие боль-
ного. Необходима также психическая и физическая подготовка больного.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине так, чтобы можно бы-
ло отводить конечность вне операционного стола. Оператор стоит со стороны конечнос-
ти, которую будет ампутировать или экзартикулировать.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое или местное — циркулярное или
футлярное по Вишневскому.
И н с т р у м е н т а р и й . Используют обыкновенный инструментарий и некото-
рые дополнительные специальные инструменты: ампутационные ножи (подходящие по
размерам к конечности, которую следует удалить), пилы, проволочную пилу Gigli,
распаторы, костные ножницы, Luer, фиксационные щипцы, кюретку, долота, метал-
лический диск-протектор и др.
П р о ф и л а к т и ч е с к и й г е м о с т а з . Его можно осуществить двумя спо-
собами—жгутом Эсмарха и путем непосредственного прижатия главного кровеносного
сосуда конечности над местом ампутации. Первый способ не применяют только при ам-
путации по поводу газовой гангрены конечности, тогда как во всех остальных случаях
работа ведется под временным гемостазом при помощи жгута Эсмарха.
Сресели рекомендует в случаях, когда кровоостанавливающий жгут был наложен
по поводу кровотечения при ранении, а впоследствии приходится произвести ампута-
цию, не снимать жгут до ее окончания. Это делают, чтобы предотвратить поступление в
ток крови продуктов аутоли.ча. Если жгут наложен неправильно или очень близко к
ране, выше него, у основания конечности накладывают другой жгут и лишь тогда сни-
мают первый, находящийся ближе к периферии.
Техника наложения жгута Эсмарха следующая: конечность поднимают на 3—4
минуты кверху, чтобы слегка оттекла кровь, после чего помощник берет в обе руки эла-
стическую резиновую трубку, накладывает ее с внутренней стороны конечности и силь-
но натягивает ее по оси так, чтобы просвет трубки уменьшился. Таким образом на-
тянутую трубку прижимают к конечности, обводят два раза вокруг нее и завязывают.
Существуют специальные приспособления для задерживания резиновой трубки в этом
положении.
Хорошо наложенная повязка жгутом Эсмарха должна. прекратить всякое крово-
обращение— как венозное, так и артериальное. Конечность делается бледно-желтой, и в
ней нельзя установить никаких пульсаций артерий на классических местах.
Т е х н и к а а м п у т а ц и й . Сама техника ампутаций и экзартикуляции состоит
из трех этапов:
1. Рассечения мягких тканей.
2. Распила кости или вычленения суставов.
3. Обработки раны.
1. Мягкие ткани можно рассечь по двум классическим способам: циркулярно (кру-
говой способ) и с лоскутом.
При круговом способе эти ткани рассекают ножом, держа его перпендикулярно к
продольной оси конечности. Ампутации с лоскутом требуют наклонного расположения
ножа и создания кожно-мышечного лоскута.
При экзартикуляции нож следует держать в разных положениях во время отдель-
ных моментов операции.
Круговой способ, с своей стороны, делят на три вида:
Метод, при котором кожу и мышцы рассекают в одной плоскости, а только кость
перепиливают немного выше, называют г и л ь о т и н н ы м и л и о д н о м о м е н -
т н ы м с п о с о б о м а м п у т а ц и и (рис. 107, а).
Если же сначала рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией, затем все мы-
шцы и в конце немного выше — кость, то этот метод называют д в у х м о м е н т -
н ы м с п о с о б о м а м п у т а ц и и . Вариацией последнего является так называе-
мый м а н ж е т н ы й с п о с о б а м п у т а ц и и , при котором, учитывая слабую сократи-
мость мышц на некоторых частях конечностей, прибегают к подготовке кожи с фасцией,
выворачивая их в обратном направлении в видг манжетки. Сделав такую манжетку, рас-
секают мышцы. Этот способ известен под названием м а н ж е т н о г о (рис. 107, б).
118 Ампутации и экзартикуляции


Другим способом является трехмоментный способ Пирогова, называемый еще к о -
н у с о к р у г о в ы м (рис. 107, в). Он состоит в следующем:
а) Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции.
б) Рассечение всех мышц от края сократившейся кожи до кости.
в) Вторичное перпендикулярное рассечение мышц, после того как ассистент от-
тянет кожу и мышцы в проксимальном направлении.
Следует распил кости на том же уровне.
Второй вид ампутаций делают с лоскутами, которыми стремятся изменить место-
положение рубца в сторону от верхушки ампутационной культи. Это оправдано только
при ампутации нижней конечности. При создании одного или двух лоскутов следует




Рис. 108. Линии
Рис. 107. Круговые ампутации
разрезов кожи с
а — гильотьнный способ; б — манжетный; в — трехмо-
лоскутами при
ментная конусокруговая ампутация по Пирогояу
ампутации


иметь в виду, их длину, которая должна быть строго определенной. Так, например, дли-
на единичных лоскутов должна равняться х /з диаметра окружности конечности, а каж-
дого из двойных лоскутов — 1 / 6 диаметра ампутированной конечности в месте опера-
ции (рис. 108).
2. При круговом способе конец перепиленной кости в культе должен отстоять от
ее верхушки на 1/6 диаметра конечности.
Кость перепиливают пилой. При экзартикуляции сустав разделяют, перерезая скаль-
пелем капсулу и суставные связки.
3. После удаления конечности приступают к третьему этапу ампутации — обрабо-
тке раны.
Он состоит в перевязке сосудов. Если сосуд большой, его перевязывают двукрат-
но. Сосуды перевязывают каждый отдельно, а не en masse. После этого отыскивают нер-
вы в ране и отседают их на несколько сантиметров выше линии костного распила. Это
Кинематические ампутации 119

отсечение нерва следует производить одним взмахом острого ножа и при предварительной
анестезии нерва Sol. novocaini 0,50%. Не подлежат анестезии только небольшие нервы.
В конце обрабатывают перепиленную кость. От ее края вырезают кольцо из пери-
оста шириной 2—3 мм, чтобы избежать образование остеофитов. Костный мозг не вы-
скабливают, а только прижимают марлевыми тампонами. Края кости сглаживают кост-
ными щипцами Люэра.
Во избежание остеофитов, а также и для лучшей опоры, предложено несколько
пластических операций — так называемые, остеопластические ампутации. Родоначаль-
ником этих операций является Пирогов со своей костнопластической ампутацией сто-
пы. Отдельные авторы предлагают различные остеопластические операции, которые
мы опишем в соответствующих местах. Здесь мы только укажем, .что все они имеют
целью расположить перед перерезанным краем кости плоский кусок кости для опоры.
Для той же цели используют и губку из акрилата, вставляя ее в костномозговой канал,
который она заполняет, как пробка.

<< Предыдущая

стр. 22
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>