<< Предыдущая

стр. 23
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Под конец освобождают жгут Эсмарха, накладывают лигатуры на кровеносные
сосуды, перевязывая также и кровеносные сосуды нервов.
Хорошо делать эти мелкие перевязки кетгутом. Гемостаз должен быть тщательным,
чтобы предотвратить появление гематом, фиброзирования их и образования рубцовой
ткани, которая неминуемо охватывает нервы и сосуды и становится источником непри-
ятных, а иногда, и невыносимых фантомных и каузальгических болей.
После этого следует самостоятельный шов фасции, а затем и кожи. Мышцы не за-
шивают (Сресели). Некоторые хирурги только подтягивают мышцы нитками в 2—3 ме-
стах. В с т а в л е н и е р е з и н о в о г о д р е н а ж а н а 4 8 ч а с о в о б я з а -
тельно.
При неаккуратном исполнении ампутация создает некоторые неприятности; наи-
более частыми из них являются:
1. Недостаток мягких тканей (мышц и кожи) и, в результате, создание наиболее
неблагоприятной для использования к о н и ч е с к о й ампутационной культи; Впослед-
ствии появляется некроз кожи, кость выступает из раны и появляется вторичный остео-
миэлит.
2. Недренирование ампутационной раны приводит к образованию гематом, а ино-
гда и к нагноению и образованию плохих рубцов.
3. Удаление надкостницы на чрезмерно большом пространстве создает условия
для образования остеофитов, некроза кости и так называемых к о л ь ц е в ы х
секвестров.
4. Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие ее мышцами следует
считать актом нецелесообразным, а часто и вредным (М. С.Юсевич). В результате по-
стоянного травмирования мышц краями костного спила в них может возникнуть асеп-
тическое воспаление, которое повлечет за собой образование спаек и сращений между
концом кости и кожей.

Кинематические ампутации

Каждая ампутационная культя должна быть жизнеспособной и с сохраненными
движениями. Мышцы могут быть использованы не только для приведения в движение
культи, но и для того, чтобы сделать подвижными или вернее для „оживления" проте-
за, присоединенного к ампутационной культе. Использование мышечной силы для моби-
лизации данного протеза достигают кинематизацией культи.
Идея кинематизации ампутационных культей принадлежит гениальному Vagnetti
(1898). Впоследствии ее восприняли Ceci, Sauerbruch, Вреден, Альбрехт и другие.
Использование мышц и сухожилий достигают самыми разными способами. Основ-
ных же способов кинематизации два: с петлей и с шаром (кулаком, булавой, гирей).
В первом случае делают петлю (одну или две — флексорную и экстензорную) из мышц
и сухожилий и покрывают ее со всех сторож кожей. При втором способе на конце ампу-
тационной культи создают шар из мышц, покрытый кожей. В основании этого шара мо-
жет находиться костное ядро.
Мышцы при своем сокращении передвигают петлю или шар в центральном напра-
влении, а при расслаблении—в периферическом. Если к ним присоединены шнурки, то
iio Ампутации и экзартикуляции


они, посредством специального механизма, смогут приводить в движение протез. Этот вид
протезов называют кинематическим. Результат можно получить, если контрактильная спо-
собность мышечной группы будет по крайней мере равна 2,5 см. Для хорошего исхода этой
операции необходимо помнить, что контрактильная сила мышц не пропорциональна дли-
не культи. Наоборот, при очень длинных культях атрофия мышц наступает быстрее, чем
у культей, достигающих до середины или даже до верхней трети предплечья. Сила мышц
зависит также и от того, насколько они плотно прикреплены к костям. Более свободные
мышцы сохраняют лучше св'ою силу. Даже и при наступившей атрофии мышцы могут
быстро восстановить свою функцию. При этом флексоры восстанавливают ее быстрее,
чем экстензоры. При ампутации гноящей или сомнительной на нагноение области кине-
матизацию не следует предпринимать раньше чем через 3—4 месяца после полного за-
растания раны, так как в противном случае съществует риск возобновления инфекции.
Благодаря возможности создавать новые условные рефлексы, мышцы, которые выпол-
няли одну функцию, могут быть приспособлены для выполнения другой, даже антаго-
нической функции. Как и при каждой ампутации, чтобы не раздражать нервы, их надо
иссекать, как можно выше. Поведение в отношении кожи при этих операциях также
чрезвычайно важно. Прежде всего надо считаться с питанием кожных лоскутов, а так
как в этой области сосуды, питающие кожу, имеют почти перпендикулярное направле-
ние, кожа должна по возможности сохранить контакт с подлежатцими тканями. Иногда,
чтобы покрыть мышцы, приходится прибегать к пластическим процедурам, даже сво-
бодной трансплантации кожи. Надо подчеркнуть, что толстые мышечные кольца труд-
но покрывать и что не всегда необходимо использовать все мышцы — достаточно взять
две самые сильные из них одной группы и две — другой, а остальные перерезать высоко.
Это облегчит покрытие всех частей кожей самой культи.
Кинематизации могут быть ранними, первичными — произведенными вместе с ам-
путацией. При них легче всего работать на мышцах, но область операции должна быть
чистой. Существуют и ранние вторичные кинематизации, которые осуществляют спустя
несколько месяцев после ампутации. При них мышцы гипотрофичны, но не атрофичны.
При поздних кинематизациях атрофичность мышц бывает значительной.


Ампутация в военно-полевых условиях

Военно-полевая обстановка требует иных способов действия в отношении ране-
ных. Ампутации, производимые в этой обстановке, имеют задачу спасти жизнь больного.
Вот почему, стремление создания удобной ампутационной культи здесь не является са-
мым важным. Ампутацию надо рассматривать как рану, которую следует обработать пер-
вично в пределах неизмененной ткани (П. А. Куприянов). Когда эту обработку нельзя
произвести с сохранением конечности, ею надо жертвовать, если от этого зависит жизнь
больного.
Так как большинство ампутаций в военное время будут выполняться хирургами
разной квалификации и при спешной, напряженной обстановке, то техника военно-поле-
вой ампутации должна быть как можно проще и отнимать как можно меньше времени.
Лучшим методом является конусокруговая ампутация Пирогова.
Так как при ампутациях существует опасность нагноения, асептика должна быть
строгой и ампутирование должно быть сделано как можно ниже, чтобы осталось место
для реампутации при более спокойной обстановке в тылу (Пирогов).
О б е з б о л и в а н и е . Эфирное или футлярное по Вишневскому. Спинномоз-
говая анестезия — противопоказана'.
Желательно избегать наложения жгута Эсмарха, исключая те случаи, при которых
он был наложен предварительно из-за кровотечения.
Ампутационную рану никогда не следует зашивать. Вторичный шов накладывают
лишь после образования грануляций.
121
Лечение резанных ран


X. Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е РАН

Разные виды ранений требуют различного хирургического лечения. Раны делят
на колотые, резанные, рвано-ушибленные и огнестрельные. Последние имеют особое
практическое значение во время войны, когда обстановка коренным образом отличается
от мирновременной. При всех ранениях стремятся производить вмешательство как
можно раньше—(6—10—12 часов после ранения) — пока не развилась инфекция.
Хирургическое лечение при многих из этих ранений имеет целью при помощи хирур-
гического ножа произвести почти настоящую стерилизацию раны. Разработка этого вопроса
ведет начало от трудов русского ученого Якима Чаруковского, который в 1836 году
в своей книге „Военно-походная медицина" (Петербург) первый поднял вопрос и под-
робно рассмотрел его, давая точные указания о первичной обработке ран. Таким обра-
зом, он задолго до Lister'a и Friedrich'a, не подозревая еще о существовании микроорга-
низмов, антисептиков, антисептики и антибиотиков, пропагандировал хирургическую об-
работку ран для удаления нежизнеспособных частей, сближения обработанных раневых
поверхностей и наложение хирургического шва. Позднее к этому вопросу направляются
усилия многих ученых, среди которых имена Пирогова, Friedrich'a занимают первое
место.
В настоящее время уже не спорят о том, что первичная хирургическая обработка
ран является тем средством, которое активнее и радикальнее всего может помочь зажив-
лению раны без осложнений и в кратчайший срок, а отыскивают способы самого правиль-
ного его применения и расширения показателей.


Лечение колотых ран

Эти раны наносятся иглами, шилами, колючками, отвертками, гвоздями, щепками,
финками и др. Они могут быть как поверхностными, так и довольно глубокими. При ко-
лотых ранах могут быть повреждены существенно важные для жизни органы, или они
могут проникнуть в суставы и вызвать там нагноение. Когда раны небольшие, поверхност-
ные и не задевают никакого важного кровеносного сосуда (опасность кровоизлияния) или
нерва, их следует лечить смазыванием пораненной области настойкой йода и наложением
асептической повязки. Когда в ране осталось инородное тело, его надо удалить при по-
мощи небольшого разреза, а рану оставить открытой под защитой стерильной повязки.
Когда при поисках инородного тела приходится делать инцизию больших размеров, ра-
ну инфильтрируют раствором пенициллина и зашивают, вставляя нитевидный дренаж.
Люди с такого рода ранением должны находиться под наблюдением врача из-за опас-
ности инфекции.
Когда колотые раны больших размеров и захватывают какой-либо кровеносный
сосуд или нерв, их надо обрабатывать в обстановке чистой операционной, где они будут
расширены, кровеносный сосуд — перевязан или будет наложен шов на перерезанный,
нерв. Рану инфильтрируют 100 000—200 000 Е пенициллина и конечность иммобили-
зуют в шине. Такую операцию на конечности делают при наложении жгута.
Интересны колотые раны суставов. В этих случаях техника операции (которая всег-
да обязательна) состоит в том, что ткань около колотого отверстия эксцизируют, дости-
гают до капсулы, которую тоже иссекают. Если в суставе есть кровь или инородные те-
ла — их удаляют, а синовиальную оболочку зашивают кетгутом, который не должен
проникать в сустав. Мягкие ткани над зашитой синовиальной раной не закрывают, а
дренируют лентой из резиновой перчатки. Затем накладывают сухую стерильную по-
вязку на рану. В сустав вливают 100 000—200 000 Е пенициллина. Это можно повторять
в течение нескольких последующих дней.

Лечение резанных ран
Обычно это раны с гладкими краями и небольшой контуженной областью около
них. При этих ранах могут быть повреждены кровеносные сосуды и нервы. Их легко
обрабатывать, и они быстро заживают. Необходимо иссечь небольшой слой по краям ра-
16 Оперативная ортопедия и травматология
122 Хирургическое лечение ран


ны и послойно зашить ткани (рис. 109). В глубине накладывают швы из тонкого кетгу-
та, а кожу шьют нитками. При необходимости (если ткани сильно загрязнены) можно
вставить нитевидный дренаж.


Лечение рвано-ушибленных ран

При таких ранениях ткани находятся в гораздо более
плохом состоянии, чем при первых двух видах. Это создает
условия для развития инфекции. Поэтому здесь необходима
более тщательная и более расширенная первичная хирур-
гическая обработка ран, т.е. более широкое иссечение тка-
ней с целью удаления всех нежизнеспособных частей. В
Рис. 109. Экономное иссе- соответствии со степенью повреждения тканей и возмож-
чение краев чистой
ностью хорошей первичной обработки, хирург решает,
и свежей раны
можно ли будет закрыть рану или следует ее оставить от-
крытой и несколько дней спустя приступить к вторичному отсроченному зашиванию.
Когда при этих ранах повре>.сдены и кости, то, несмотря на тщательную обработку
области ранения, всегда существует опасность инфекции. Вот почему мы придерживаемся
мнения, что в этих случаях, после старательной хирургической обработки раны, ее не сле-
дует зашивать. В ткани около раны вводят 200 000—500 000 Е пенициллина. Если рана
очень загрязнена и первичная хирургическая обработка не полная, рекомендуется дре-
нировать рану резиновой дренажной трубкой, через которую ежедневно можно вводить
раствор пенициллина.

Лечение огнестрельных ран

В 1847 году Н. И. Пирогов обратил внимание на факт, что если обработать огне-
стрельные раны хирургически, расширяя их путем рассечения кожи, подкожной клет-
чатки и фасций, они зарастают легче и с меньшим количеством осложнений, чем необра-
ботанные таким способом раны. Благодаря этим взглядам, Пирогов стал родоначальни-
ком первичной хирургической обработки ран, полученных на войне. Конечно, между
первичной обработкой раны по Пирогову и ее первичной обработкой в настоящее время
есть разница, но она не существенна. Основной принцип остается один — раны обра-
батывают первично, не з а ш и в а я и х , оставляя их широко открытыми.
Этот принцип военно-полевой хирургии действителен ив настоящее время. Военно-
временные раны обрабатывают хирургическим путем и их не зашивают. Исключение
составляют только некоторые раны на лице и черепе, которые можно зашить после хи-
рургической обработки.
Здесь м ы опишем технику п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о -
т к и р а н . Перед тем, однако, мы остановимся на вопросе о так называемой хирурги-
ческой анатомии раненой конечности, так как 70% ранений во время войны получены
в области конечностей.
Ввиду различных физических свойств отдельных тканей человеческого тела при
ранении огнестрельным оружием (особенно осколками) получаются самые разнообразные
поражения, многие из которых являются результатом непосредственного удара ранящего
снаряда, а другие — сотрясения окружающей ткани. Таким образом, наиболее харак-
терной чертой этих контузных поражений являются паренхиматозные кровотечения с
гематомами.
Рана на коже бывает весьма разнообразной. Естественно, выходное отверстие всег-
да больше. При огнестрельных ранениях, в зависимости от снаряда, причинившего ра-
нение, различают точковидные и рваные кожные раны. Если при этом произошло и раз-
дробление кости, выходное отверстие может быть очень большим, с разорванными кра-
ями, вследствие того, что костные осколки, которые увлечены ранящим снарядом, вы-
ходят из раненой конечности.
Проходя через фасцию конечности, ранящий снаряд пробивает в ней небольшую
щель.
123
Лечение огнестрельных ранений


При огнестрельных ранениях также значительно повреждаются мыщцы. В соот-
ветствии с их различной сократимостью при ранении в мышцах образуются значитель-
ные карманы, которые увеличивают возможность развития инфекции.
При огнестрельных ранениях могут пострадать и сосуды (это касается более круп-
ных сосудов, так как при каждом ранении мягких частей мелкие кровеносные сосуды
всегда разорваны и иногда причиняют сильные кровоизлияния). Крупные сосуды мо-
гут быть контужены, размозжены и частично или полностью разорваны. Во время опе-
рации их надо перевязывать. В более редких случаях приходится зашивать кровеносный
сосуд.
И при этом виде ранений также наблюдаются повреждения костей. Эффект получа-
ется различным в соответствии с тем, куда попадет ранящий снаряд — в метаэпифиз, где
кость богата спонгиозой, или в эпифиз, где кость состоит из мощного кортикалиса. Эпи-
физы и метафизы легко пропускают ранящий снаряд, и в них могут получиться настоя-
щие дырки. Диафизы, однако, тверды и, раздробляясь, дают множество мелких фраг-
ментов — щепок, которые со своей стороны превращаются в так называемые в т о -
р и ч н ы е р а н я щ и е с н а р я д ы. Они. вместе с ранящими снарядами внедряются
в окружающие мышцы, а небольшая часть их выходит наружу через выходное отверс-
тие вместе с другими тканями и инородными телами. Костный мозг в месте перелома
разрушается и заполняется кровью.
Нервы являются самыми устойчивыми в отношении ранения. Будучи эластически-
ми, они ускользают от непосредственного давления. Они могут быть контужены и
частично и полностью разорваны. Во всех случаях нервы надо зашивать.
Огнестрельные ранения конечностей бывают двух видов: с повреждением костей
или без такового. Кроме того, они бывают еще слепыми, проникающими и каса-
тельными.
При этих ранениях суставы, ввиду своего сложного устройства, дают самую раз-
нообразную патологоанатомическую картину. Иногда через сустав проходят ранящие
снаряды, поражающие только мягкие ткани. В других случаях снаряд пронизывает и
костные элементы сустава. В-третьих — ранящий снаряд разрушает и суставной и кост-
ный элементы, а есть случаи, когда бывает вскрыт и разрушен весь сустав.
Как при ранениях мягких частей, так и при ранении костей и суставов необходима
первичная обработка пораженной области. В этом направлении различают: первичную
хирургическую обработку ранений мягких тканей и кости и первичную хирургическую
обработку ранений суставов.

Первичная хирургическая обработка мягких тканей и кости

Первичную обработку ран следует проводить под общим, спинномозговым или
местным обезболиванием. Чаще всего применяют футлярную анестезию. Больной дол-
жен быть выведен из состояния шока. При наличии кровопотери необходимо предвари-
тельно перелить кровь. Предпочтительнее производить операцию на ортопедическом сто-
ле, позволяющем манипулировать на конечности со всех сторон. Обработку" области ра-
ны надо делать на операционном столе в предоперационной комнате.

<< Предыдущая

стр. 23
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>