<< Предыдущая

стр. 24
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Область, которую предстоит оперировать, моют теплой мыльной водой и щеткой,
после чего смазывают йод-бензином, спиртом и йодом. При этом надо следить, чтобы
в рану не затекла вода, для чего ее зашивают нитками или скобками МлсЬеРя только
на время мытья. Мыть надо не только область около раны, а циркулярно всю конеч-
ность, так как неизвестно, где придется делать противоразрез и в какое направление
заведет нас раневой канал. Мыть водой с мылом следует в течение 5—10 минут. Во вре-
мя операции в операционной должно быть обеспечено достаточное количество света,
чтобы можно было хорошо различить малейшее повреждение тканей, учитывая, что
придется работать и в глубине. Ширина разреза зависит от мышечной массы и ранения —
там, где мышечная мчсса большая, например, в верхней части бедра, оперативная рана
должна быть больше.
Моменты операции следуют, короче говоря, по следующей схеме:
1. Внимательное иссечение кожи до 0,5 см около раны, с целью получить длин-
ную эллипсовидную рану по продольной оси конечности (рис. НО, а). Круглые эксцизии
следует избегать. Смена инструментов и перчаток.
124 Хирургическое лечение ранений суставов


2. Иссечение апоневроза и мышечной массы. Удаление всех загрязненных и кон-
туженных тканей. Широкое расщепление апоневроза. Вскрытие раневых карманов и
иссечение их краев (рис. НО, б), смена инструментов и перчаток.




Рис. 110. Первичная хирургическая обработка раны Рис. 111. Удаление свобод-
ных костных фрагментов при
а — иссечение кожи; 6 — иссечение мышцы
первичной обработке ран

3. Обработка кости. Кость очищают и края ее резецируют. Если костномозговой
канал загрязнен, его кюретируют. Свободные костные фрагменты удаляют (рис. I l l ) , a
прикрепленные к периосту и мышцам костные осколки оставляют как „строительный
материал".
4. Перевязка сосудов кетгутом или самыми тонкими нитками.
5. Стремление покрыть нервы и кровеносные сосуды мышцей. При их поражении
обязательна перевязка сосудов и шов нервов.
6. Шов краев раны за мышечный слой, чтобы образовалась „рана-воронка".
7. Если ранящий снаряд создал входное и выходное отверстия — отдельная обра-
ботка ран и соединение их для образования широкого раневого канала от одного до дру-
гого отверстия.
8. Глухая гипсовая повязка без подкладки.
9. Вставление в обработанную таким образом рану самого тонкого катетера Не-
латона для орошения пенициллином. Зашивание раны.
При современном массовом производстве пенициллина и при наличии достаточ-
ного опыта в области лечения гнойных инфекций и ранений в мирное время, внедрение
пенициллинотерапии в максимальном размере при лечении огнестрельных ранений в во-
енное время будет выражением правильного понимания этой проблемы.

Первичная хирургическая обработка суставов
Техника здесь следующая: чаще всего под общим, реже под спинномозговым или
местным обезболиванием и обязательно под гемостазом при помощи жгута иссекают кож-
ные края раны и удаляют все контуженные ткани около нее на расстоянии 0,5 см. Дос-
тигнув капсулы, ее также вскрывают, если нужно, расширяют, проникают в сустав и
удаляют инородные тела и костные осколки. После этого, если анатомические возмож-
ности капсулы сустава позволяют это, ее зашивают. Кожу над нею не зашивают. Если
повреждения кости очень велики, еще при этом этапе переходят к первичной резекции
сустава, который оставляют открытым, хотя и с суженными, но все же открытыми кож-
ными разрезами. Следует дренирование около костей катетером Нелатона для орошения
пенициллином и наложение глухой гипсовой повязки.
Хирургическое лечение ранений суставов 125

Хирургическое лечение ранений суставов

Ранения суставов могут быть вызваны колющими предметами—иглами, колючками,
щепками, финками или огнестрельными снарядами. В первом случае ранения — точко-
видные. В редких случаях сустав бывает широко вскрыт. Во втором случае, хотя и реже,
встречаются ранения пулей, отверстия которых невелики. В большинстве же случаев
огнестрельные ранения сопровождаются широко разорванными мягкими тканями и по-
вреждениями костей. Поражения при них более тяжелые.
В эту группу следует отнести также большие рвано-ушибленные поражения суста-
вов, внутрисуставные раздробленные переломы и открытые переломы суставов.
Поведение хирурга при этих двух видах ранений не одинаково. С другой стороны,
важным моментом в лечебном плане является и время, истекшее от момента ранения до
обращения больного к врачу. Эти моменты должны руководить лечащим хирургом в
таких случаях. Он должен:
1. Предотвратить появление инфекции.
2. Преодолеть инфекцию, если таковая уже существует.
3. Сохранить подвижность сустава.
4. Спасти конечность и прежде всего — спасти жизнь больного.
При ранениях суставов, вследствие которых больной обратился за врачебной по-
мощью непосредственно или через несколько часов после травмы, предпринимается сле-
дующее :
а) Пункция сустава и эвакуация его содержимого, если оно имеется. Введение в
сустав антибиотиков — пенициллина или сульфамидов — и строгая иммобилизация ко-
нечности в гипсовой шине на несколько дней.
б) Если, несмотря на принятые меры, появятся симптомы воспаления, делают эва-
куирующие пункции каждые 2—3 дня с введением антибиотиков в сустав, а так'же их
вводят и парентерально.
в) Если, несмотря на принятые меры, воспаление не стихнет за 7—8 дней, надо
приступить к артротомии, а позже и к резекции сустава.
Если больной обратился за врачебной помощью позже, при соответствующих проя-
влениях воспаления или настоящей флегмоне сустава, поступают так, как указано в пре-
дыдущих двух случаях.
При больших поражениях суставов, которые, как мы сказали, могут быть резуль-
татом огнестрельных или травматических повреждений, поведение хирурга должно быть
следующим:
В первые часы после ранения производят тщательную хирургическую обработку
сустава. Удаляют все контуженные нежизнеспособные ткани и инородные тела. Про-
мывают сустав физиологическим, новокаиновым и затем сульфамидным растворами.
Капсулу зашивают, оставляя остальные ткани над нею незашйтыми.
При многих огнестрельных ранениях достаточно только удалить инородное тело и
иссечь пораженную ткань около него, чтобы получить хороший эффект.
Если суставные элементы так серьезно повреждены, что невозможно создать бо-
лее или менее годную поверхность сустава intraoperationem, советуют предпринять эко-
номную субпериостальную резекцию сустава.
В случаях, когда инфекция сустава налицо, можно сделать следующее: широко
вскрыть сустав, удалить все некротические элементы, т.е. предпринять атипичную ре-
зекцию, резекцию с выскабливанием.
Мы рекомендуем в таких случаях провести сразу типичную резекцию сустава.
В обоих случаях сустав оставляют широко открытым и дренированным, строго им-
мобилизованным в гипсовой повязке, охватывающей и оба соседних сустава.
У больных с обширными разрушениями сустава, с выраженной уже фистульной
инфекцией, поддерживаемой инородными телами или секвестрами, иногда бывает доста-
точно экономно удалить поддерживающие фистулы мертвые ткани и инородные тела,
чтобы ликвидировать инфекцию.
СПЕЦИАЛЬНАЯ Ч А С Т Ь
ШЕЯ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Шея занимает пространство, расположенное между основанием нижней челюсти —
basis mandibulae, соединенным с linea nuchalis terminalis сверху и сзади, а снизу грани-
ца проходит по линии, которая соединяет обе ключицы, акромион и spina scapulae, сзади
к processus spinalis 7-го шейного позвонка. Поперечный разрез этой нижней области
шеи имеет эллиптическую форму, в то время как наверху он почти круглый.
Внешний вид шеи зависит от того, короткая ли она или длинная —^ с одной сто-
роны, и наличия подкожной жировой клетчатки — с другой. У мускулистых людей фор-
ма шеи пластическая, и на ней видно несколько характерных возвышений и углублений.
Прежде всего с обеих сторон шеи за ухом, под кожей, видны две мощные струны, кон-
вергирующие по направлению к грудной кости и представляющие собой проекции обоих
мускулов sternocleidomastoidei. Спереди, по середине шеи выступает гортань. Сзади, от
затылка к акромиону и extremita acromialis claviculae, отходят в стороны два веерооб-
разньГх возвышения, которые очерчивают ясно видимый треугольник, образуемый т.
trapezius. От os hyoides (hyoideum), направляясь к середине ключицы, проходя под т.
sternocleidomastoideus, находится проекция m. omohyoideus. На шее имеются несколько
характерных областей и треугольников, которые важны для оперативной медицины и
служат руководящими оперативными ориентирами. Эти ориентиры следующие:
Фронтальная плоскость, проходящая через оба procc. mastoidei, передние края
mm. trapezii и оба акромиона, делит шею на две области — переднюю и заднюю. Заднюю
область, или так называемую regio nuchae, занимают дужки — procc. spinosi — и вся
затылочная мускулатура. Передний отдел шеи занят телами позвонков, большим чис-
лом различно расположенных небольших мышц, между которыми находятся важные
для жизни органы — кровеносные сосуды, нервы, trachea, oesophagus и др.
Передний отдел делится на следующие области:
1. Regio colli mediana (medialis). Эта область находится около срединной линии и
делится в свою очередь на несколько более малых областей, расположенных от крани-
ального к каудальному направлению следующим образом: regio submentalis, regio hyoi-
dea, regio subhyoidea, regio laryngica, regio thyreoidea и regio trachealis.
2. Trigonum submandibulare, который ограничивается основанием нижней челюс-
ти и обоими брюшками m. biventer mandibulae (digastricus). Поверхностно в этом треу-
гольнике располагается подчелюстная слюнная железа (gl. submandibularis) и лицевая
артерия (a. facialis).
3. Trigonum caroticum, который ограничивается venter mastoideus m. biventris man-
dibulae — с краниальной, m. omohyoides — с каудальной стороны и передним краем т.
sternocleidomastoideus — с дорзальной. Через этот треугольник проходит a. carotis com-
munis и частично v. jugularis interna, а между ними — n. vagus.
4. Trigonum colli laterale — наружный треугольник шеи. Он заключен между зад-
ним краем m. sternocleidomastoideus, передним краем т. trapezius и краниальным краем
ключицы. Этот большой треугольник разделен на два небольших ходом m. omohyoi-
deus: на краниальный — trigonum omotrapezoideum и каудальный — trigonum omocla-
viculare. Область последнего треугольника вогнута внутрь и называется еще fossa supra-
clavicularis major. В ней находятся а. и v. subclavia и pi. brachialis.


17 Оперативная ортопедия и травматология
Анатомические данные
130

5. Regio sternocleidomastoidea находится между передним и задним краем m. ster-
nocleidomastoideus. Она охватывает всю ширину мышцы от ргос. mastoides до грудной
кости и медиальной части ключицы.
В области шеи, за исключением fascia colli subcutanea, которая является частью об-
щей подкожной фасции и окружает m. platysma, находятся три хорошо обособленные
фасции. Они окружают мышцы и образуют отдельные фасциальные мешки, сросшиеся
друг с другом. Они имеют большое значение при рас-
пространении нагноений (рис. 112).
1. Fascia colli superficialis (fascia colli propria)
начинается от основания нижней челюсти — basis
mandibulae — проходит над os hyoides, с корпусом
которой она срослась, и достигает до краниального
края sternum'a и обеих ключиц, где она соединяется с
fascia pectoralis superficialis. По переднему краю т.
sternocleidomastoideus она расщепляется, окружает
мышцу самостоятельным, хорошо закрытым влагали-
щем, и по ходу его заднего края оба листка вновь
соединяются. Дорзально, по переднему краю m. tra-
pezius, она продолжается в fascia nuchae.
2. Fascia colli media начинается OTOS hyoides. Она
плотно срослась с поверхностной фасцией шеи кау-
дально рядом с isthmus gl. thyreoideae. Оттуда по на-
правлению книзу фасции разделяются, причем сред-
Рис. 112. Фасции шеи в горизон-
няя фасция шеи отправляется к задней поверхности
тальной распиле
грудины и обеим ключицам, где и заканчивается. Про-
странство, заключенное между обеими фасциями, простирается с обеих сторон за mm.
sternocleidomastoidei, оно заполнено рыхлой соединительной тканью, венозными и лим-
фатическими сосудами, и называется spatium suprasternale. Средняя фасция шеи об-
разует самостоятельные влагалища каудальных подъязычных мышц: sternohyoideus,
sternothyreoideus, thyreohyoideus и omohyoideus.
3. Fascia colli profunda (praevertebralis) начинается от основания черепа позади гло-
тки — pharynx — перебрасывается каудально перед глубокими мышцами шеи — mm.
longus colli, longus capitis, scaleni, — прикрепляется к procc. costotransversarii шейных
позвонков и соединяется дорзально с fkscia nuchae. Каудально глубокая фасция шеи про-
должается как fascia endothoracica. Между ней и средней фасцией шеи находится рых-
лая соединительная ткань, через которую проходят пищевод, трахея, сонные артерии
(аа. carotides communes, внутренние вены горла, vv. jugulares internae, nn. vagi и т.д.).
Около этих органов из соединительной ткани дифференцируются сравнительно плотные
хорошо обособленные оболочки. Между глоткой и пищеводом, с одной стороны, и те-
лами шейных позвонков, с другой, находится spatium praevertebrale, которое каудально
прямо переходит в заднее средостение •— mediastinum dorsale.
Кожа на regio sternocleidomastoidea эластичная, мягкая и подвижная. V. jugula-
ris superficialis dorsalis (v. jugularis externa) пересекает косо m. sternocleidomastoidea,
начинаясь в области ушной мочки и идя к середине краниального края ключицы. Там
она пробивает поверхностную фасцию шеи и вливается в v. subclavia, чаще всего вместе
с v. jugularis superficialis ventralis. Последняя также проходит по поверхностной фасции
шеи в regio colli mediana и отправляется от подбородка в направлении к ключице. Они
часто видны под кожей как синие тяжи. Их надо иметь в виду при операциях на мышце,
и их можно перевязывать. Вся мышца покрыта фасцией, которая является вместе с-тем
ее влагалищем. В нижнем ее конце, непосредственно за задним листком влагалища, зале-
гают большие кровеносные сосуды — a. carotis communis и v. jugularis interna. Это опас-
ная зона! Она находится близко от места, где перерезают мышцу при кривошее. Вот по-
чему мы рекомендуем перерезать мышцу ad oculos,a не делать подкожной тенотомии. Мы-
шца в ее нижней части разделяется на две ножки — pars sternalis и pars clavicularis. Боль-
шие кровеносные сосуды проходят сзади, за ключичной частью, в нижнем участке мы-
шцы, за мышцей по ходу ее средней части, а в ее верхней части — глубоко под перед-
ним краем.
Лигатуры артерий шеи 131

Plexus brachialis находится между m. scalenus ventralis и medius, в виде 3—4 ство-
лового нервного пучка с направлением к середине ключицы, где он приближается к а.
subclavia,H вместе с ней проходит под ключицей к подмышечной впадине. Эта область
интересна ввиду существования двух небольших артерий — a. trans versa colli и a. supra-
scapularis (transversa scapulae), пересекающих поперек сплетение, и которые надо щадить
при невролизах сплетения, но, в крайнем случае, их можно перевязать.
Эта область представляет собой довольно большую опасность для оператора при
удалении дополнительного шейного ребра, так как все вмешательство сосредотачивается
в нижнем полюсе шеи, где находятся а. и v. subclavia, aa. transversa colli et suprascapu-
laris и pi. brachialis. A. subclavia находится непосредственно за m. scalenus ventralis на
первом ребре, а перед мышцей лежит v. subclavia. Посередине шеи, за мышцами sterno-
hyoideus, sternothyreoideus и omohyoideus, находится щитовидная железа. За нею распо-
ложены паратиреоидные железы. Атипичная локализация паратиреоидных желез не-
редкое явление, и оператор должен это всегда иметь в виду. Паратиреоидных желез че-
тыре, величиной они с горошину и толщиной около 2 мм. Расположены они попарно
за обеими долями щитовидной железы, очень близко к п. recurrens и ветви a. thyreoi-
dea caudalis. Чтобы их найти, надо взять щитовидную железу за ее наружный край и
отвернуть ее к срединной линии.
A. carotis communis проходит совсем близко от наружного края щитовидной же-
лезы и слегка покрывается, ею. Наличие ее заставляет нас быть всегда особенно вни-
мательными.

ЛИГАТУРЫ АРТЕРИЙ ШЕИ

Лигатура a. carotis communis

A. carotis communis берет начало справа от truncus anonymus, который выходит из
arcus aortae и дает два разветвления a. subclavia dex. и a. carotis communis dex. Слева а.
carotis communis и a. subclavia начинаются по отдельности от arcus aortae; поэтому левого
truncus anonymus нет. Идя кверху по обеим сторонам шеи, правая и левая a. carotis com-
munis разветвляются на уровне os hyoideum на a. carotis externa и interna. По мнению Г. А.
Орлова и Л. М. Плюсиной это разветвление в 50% случаев находится на разном уров-
не. Различить a. carotis interna от externa легко, зная, что a. carotis interna не дает развет-
влений в области шеи и вне черепа, а только внутри его, и, что все кровообращение на
шее осуществляется a. carotis externa и ветками a. subclavia.
A. carotis communis почти целиком закрыта: на ней лежат боковая доля щитовид-
ной железы и мышцы sternothyreoideus и sternocleidomastoideus. Только в самой верхней
ее части она расположена более поверхностно, но там уже она разветвляется. Соотноше-
ния между a. carotis communis и m. sternocleidomastoideus такое, что внизу она находится
под этой мышцей, а верхняя ее часть —у внутреннего края мышцы. A. carotis communis

<< Предыдущая

стр. 24
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>