<< Предыдущая

стр. 25
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

имеет общее влагалище с v. jugularis interna, которая проходит рядом с нею. За артерией
находится п. vagus (рис. 113).
Перевязка a. carotis communis дает приблизительно в 20—30% случаев изменения в
мозгу и 10—20% смертности (проф. П. Стоянов). Чтобы избежать этих осложнений,
рекомендуется предварительная компрессия артерии в течение нескольких — до 48 ча-
сов (Джанелидзе) или этапная лигатура при уменьшенной циркуляции крови (Б. Хаджи-
стамов).
П о к а з а н и я : ранения, аневризмы, нагноения, разъедающие стенки сосудов,
или новообразования.
Л и н и я о п е р а т и в н о г о р а з р е з а : о т processus mastoideus д о внутрен-
него инсерционного края m. sternocleidomastoideus на sternum'e.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с подложенной под
плечи подушкой и запрокинутой назад и набок головой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее (по возможности интратрахеальное катетером, при-
чем в то же время дают и кислород) или местное.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoi-
deus длиной 6—7 см на уровне os hyoides, не достигая на 3—4 см грудины.
132 Операции на m, sternocleidomastoideus и m. scalenus


После рассечения кожи перерезают платизму. После этого перерезают влагалище
m. sternocleidomastoideus и при помощи расширителя отводят его в сторону. За задним
листком влагалища просвечивается артерия и видны ее пульсации, которые можно про-
щупать, нажимая пальцем. В косом направлении видны просвечивающие волокна т.
omohyoideus. Под защитой желобоватого зонда влагалище рассекают по длине и сразу
становятся обозримыми a. carotis communis, v. jugularis interna и п. vagus. Внимательно,
тупым способом отделяют артерию, подхватывают ее иглой Dechamps'a и перевязывают
по общим правилам — в направлении грудной кости двумя лигатурами, а в направлении
головы — одной. Между лигатурами артерию перерезают. Накладывают швы на кожу.


Лигатуры аа. carotis interna et externa

П о к а з а н и я : ранения и аневризм a. carotis communis и аа. carotis interna et
externa, злокачественные опухоли и гемангиомы паратонзиллярных пространств.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-
чами и повернутой в здоровую сторону головой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное с обильной инфильтрацией по Виш-
невскому.
Т е х н и к а : Делают кожный разрез длиной 8 см по переднему краю m. sterno-
cleidomastoideus в верхней части шеи, непосредственно (на 2 см ниже) под proc. mastoi-
deus (рис. 113). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, platysma myoides и вскрывают
влагалище m. sternocleidomastoideus и капсулу околоушной железы. Перевязывают v.
facialis communis. Тупым способом вскрывают m. digastricus и т. stylohyoideus. Покры-
вающие их фасции рассекают, и в глубине обнажается бифуркация a. carotis communis.
Чтобы определить, которая из, двух ветвей a. carotis interna и которая externa, руковод-
ствуются следующим признаком:
1. A. carotis interna не дает разветвлений вне черепа, в то время как от a. carotis
externa отходят ветви к черепу.
2. Если прижать одну из ветвей бифуркации a. carotis communis к позвоночнику, и
при этом исчезнут пульсации a. maxillaris externa, которые прощупываются по переднему
краю m. masseter, значит прижата a. carotis externa и следовательно другая ветвь — а.
carotis interna.
После идентифицирования артерии, которую хотят перевязать, подхватывают ее
иглой Дешана и перевязывают, Если размеры операционного поля не достаточны, его
можно расширить кверху, приподнимая околоушную железу, п. hypoglossus и заднее
брюшко m. digastricus, который можно рассечь.
Перевязка a. carotis interna дает 25% смертности и в 40% приводит к расстройст-
вам функции головного мозга (Созон-Ярошевич).
Перевязка a. carotis externa не вызывает никаких нарушений. Ее следует пере-
вязывать над местом отхождения a. thyreoidea superior.


ОПЕРАЦИИ НА M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS И M. SCALENUS

Рассечение m. sternocleidomastoideus в его нижней части

П о к а з а н и я : Кривошея мышечного или нервного происхождения. При спас-
тическом параличе оперируют спастическую мышцу, а при вялом — здоровую.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой, подло-
женной под плечи. Голова висит и повернута в ту сторону, мышцу которой не предстоит
оперировать. Шея вытянута. При этом положении m. sternocleidomastoideus натягива-
ется и под кожей хорошо очерчиваются обе его ножки.
О б е з б о л и в а н и е . Местное (для детей старшего возраста) и общее (для млад-
шего возраста).
Т е х н и к а . На 2 см выше ключицы, непосредственно над обеими ножками мыш-
цы, делают трехсантиметровый, параллельный ключице, кожный разрез. После рассе-
чения кожи вскрывают влагалище грудинной части мышцы и под нее вводят желобо-
Рис. 113.
Топография и перевязка a. carotis
Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus 133


ватый зонд, по которому и перерезают грудинную ножку мышцы (рис. 114). После это-
го аналогичным образом рассекают ключичную ножку мышцы. Если в глубине оста
нется несколько мышечных волокон, их легко разорвать, наклоняя голову еще больше




Рис. 114. Перерезывание m. sternocleidomastoideus в нижней
и верхней его частях


набок и назад. Рану зашивают и голову фиксируют в положении, обратном то-
му, которое она имела до операции. Для этого используют большую гипсовую повязку,
типа „Минерва", на 15 дней.
П о с л е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . После снятия гипсовой повязки начи-
нают двигать голову в разные направления, делают легкие массажи и 10—15 ванн. Ре-
зультаты бывают отличные.

Рассечение мышцы в ее верхней части

Lange предлагает с эстетической точки зрения делать тенотомию мышцы у ее верх-
него конца, за ухом — на 3 см ниже proc. mastoideus.
П о к а з а н и я . Такие же, как и при нижней тенотомии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного укладывают в то же положение, как
и при нижней тенотомии.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.
Т е х н и к а . Делают 3—4-сантиметровый кожный разрез непосредственно на
верхней части мышцы, на уровне угла нижней челюсти. После рассечения влагалища
мышцы ее приподнимают желобоватым зондом Кохера и рассекают на нем (рис. 114).
Накладывают швы на кожу.
П о с л е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Такое же, как и при нижней тенотомии.
Операции на m. sternocleidomastoideus и m. scalenus
134

Другие методы рассечения m. sternocleidomastoideus

/. Биполярная тенотомия Putti. В известных случаях рецидивов V. Putti предла-
гает кроме реинтервенцйи в нижней части мышцы, при которой удаляют все сращения
в результате старой операции, освежать края мышцы на месте тенотомии и удалять верх-
нюю часть мышцы, размером приблизительно в 2 см, под proc. mastoideus. В резуль-
тате этой операции мышца остается висеть без инсерционных точек и, следовательно, не
способна сокращаться. Остальную среднюю часть мышцы сохраняют для поддержива-
ния формы шеи (рис. 114).
2. Полное удаление мышцы. При тяжелых Рубцовых формах кривошеи можно
получить успех при полном удалении мышцы. Кожным разрезом по ходу мышцы обна-
жают ее и полностью удаляют. Scaglietti удаляет мышцу двумя разрезами — верхним и
нижним, — причем мышцу он отделяет тупым способом в подкожной части между обоими
разрезами и выдергивает через один из них.


Рассечение m. scalenus anterior

П о к а з а н и я . Шейное ребро, синдром скаленусов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с приподнятыми пле-
чами, вытянутой шеей, с наклоненной в противоположную сторону головой.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,50 % раствором новокаина или общее.
Т е х н и к а . По середине ключицы делают пятисантиметровый кожный разрез,
начинающийся на 2 см над ней и слегка направленный кнаружи. После разреза кожи




Рис. 115. Перерезывание m. scalenus anterior

обнажается наружный край m. sternocleidomastoideus, который отводят внутрь. В глубине
разреза обнажается пространство, заполненное жировой тканью, которую удаляют ту-
пым способом. После ее удаления обнажается передняя сторона m. scalenus anteiior вме-
Удаление дополнительного шейного ребра 135


сте с расположенным над ним п. phrenicus, который проходит с верхне-наружной сто-
роны к нижне-внутренней. Нерв оттягивают в медиальном направлении. Непосредствен-
но под мышцей в ее нижней части находится a. subclavia, пульсации которой прощу-
пываются, и виден выходящий из под мышцы ее край, направляющийся вбок и книзу.
Чтобы не поранить артерию, желобоватый зонд проводят внимательно под мыш-
цей и на нем рассекают мышцу. После рассечения видно, как прижатая между инсерци-
онными ножками mm. scalenus anterior и posterior артерия освобождается. Этим закан-
чивается операция (рис. 115).
Если одновременно с этим надо удалить и шейное ребро, операция продолжается.
Техника этой части операции описана в следующей операции для удаления шейного ре-
бра. Накладывают швы на кожу.
Операция не всегда дает хороший результат.


УДАЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА *

Передний доступ

П о к а з а н и я. Дополнительное шейное ребро только при наличии циркуля-
торных и нервных нарушений.
При этих операциях следует предпочитать передний доступ.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-
чами. Голова слегка повернута в противоположную сторону.
Обезболивание. Общее.
Т е х и и к а. Проводят десятисантиметровый кожный разрез на 2 см выше клю-
чицы и параллельно ей (как при перевязке a. subclavia). Внутренний угол разреза кон-
чается у наружного края m. sternocleidomastoideus, проходя над всей грудинной частью
.мышцы.
После рассечения кожи и достижения m. sternocleidomastoideus перерезают его
ключичную часть. Находящийся здесь, проходящий изнутри кнаружи m. omohyoideus
рассекают целиком. В глубине показывается жировая ткань, находящаяся над m. sca-
lenus anterior. Удалив ее тупым способом при помощи анатомического пинцета, обна-
жают m. scalenus anterior и проходящий над ним п. phrenicus. Под мышцей и первым ре-
бром находится a. subclavia. N. phrenicus отводят внимательно экартером Farabeuf'a
вместе с рассеченным m. sternocleidomastoideus кнутри, по направлению к средин-
ной линии.
В наружном углу раны виден plexus brachialis, который отводят кнаружи расшири-
телем. Находящиеся здесь две a. transversa colli и a. transversa scapulae перевязывают.
-M. scalenus anterior подхватывают зондом и рассекают, в результате чего обнажают а.
subclavia. Ее подхватывают крючком или марлевой лентой и отводят кпереди и книзу.
Таким образом обнажают первое ребро И прикрепленное к нему или только соприкасаю-
щееся с ним дополнительное шейное ребро. Его внимательно перерезают маленькими
костными ножницами или „скусывают" кусочек по кусочку вместе с надкостницей щип-
цами Люэра (рис. 116). Это делают, чтобы резецированное ребро не восстановилось.
Вся операция ч р е з в ы ч а й н о д е л и к а т н а я и требует точного знания анато-
мии этой области.
Анатомическую рану восстанавливают в обратном порядке. Частично рассеченный
m. sternocleidomastoideus зашивают и затем накладывают глухие швы на кожу. Ре-
зультаты этой операции — хорошие.

Задний доступ

Этот доступ для удаления дополнительного шейного ребра используют редко. Он
не дает достаточно возможности манипулировать около верхушки ребра, а в случаях до-
полнительного шейного ребра, сросшегося с первым ребром или грудиной, вовсе не-
применим. Только совсем короткие дополнительные шейные ребра доступны удале-
нию таким способом.
Удаление лимфатических узлов на шее
136

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Паравертебральным разрезом длиной 8—10 см, на 2—3 см отсту-
пя от proc. spinosus, на уровне VII шейного позвонка, проникают через мышечную




Рис, I 16. Удаление дополнительного шейного ребра



массу и обнажают procc. transveisi VI и VII шейных позвонков. Резецируют их щип-
цами Лгоэра. После этого костодержателем захватывают дополнительное ребро и вни-
мательно удаляют его, пользуясь преимущественно тупым способом отпрепарирования.


УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ НА ШЕЕ

Операция но методу Дьяконова

П о к а з а н и я . Метастазы при опухолях руки (в таком случае операция явля-
ется первым или последним этапом общей операции — ампутации или вычленения
конечности), запущенный склероз, туберкулез лимфатических узлов. В последнем слу-
чае, хотя туберкулез лимфатических узлов является не изолированной формой, а частью
общего туберкулезного заболевания, вместе с общим лечением прибегают и к оператив-
ному вмешательству. В настоящее время ото становится все более ВОЗМОЖНЕЛ.М под за-
щитой стрептомицина.
Обезболивание. Общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под плеча-
ми и повисшей назад головой, повернутой в сторону, противоположную здоровой.
Т е х н и к а . Кожный разрез имеет форму буквы Z (рис. 117). Его ведут от
середины половины нижней челюсти на 1 см под ее нижним краем и параллельно ему,
до переднего края m. sternocleidomastoideus. После этого резко поворачивают вниз и
следуют по переднему краю этой мышцы и, не доходя на 2 см до ключицы, снова
Удаление лимфатических узлов на шее 137

резко поворачивают назад параллельно ключице до переднего края m, trapezius. Та-
ким образом, после рассечения кожи образуются два лоскута — верхний и нижний.
Если отвести верхний лоскут кнутри, а нижний — кзади, обнажается вся передне-бо-
ковая часть шеи, что позволяет широкий оперативный доступ. При нижнем разрезе




Рис, 117. Удаление лимфатических узлов шеи по Дьяконову.
В углу — линия разреза кожи

рассекают обе части m. sternocleidomastoideus у мест прикрепления их к грудине и клю-
чице, так что в состав нижнего лоскута входит и дезинсерированная выше мышца.
Мы используем рекомендуемый В. Ю. Созон-Ярошевичем способ проведения
этой операции по частям: выкроить верхний лоскут, обнажить и удалить лимфатичес-
кие узлы из подчелюстной области и лишь после этого использовать нижний угол
разреза. В нижнем углу разреза рассекают и m. sternocleidomastoideus. Но так как эта
мышца получает свою иннервацию от п. accessorius (который проникает в верхнюю
часть мышцы), функция мышцы после временного его рассечения в нижнем углу
разреза не страдает.

<< Предыдущая

стр. 25
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>