<< Предыдущая

стр. 26
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

После рассечения кожи вместе с m. myoides в верхней половине разреза, обнажают
и рассекают вторую фасцию шеи, образующую капсулу подчелюстной железы.
Капсулу вскрывают, а железу удаляют. Если нужно, после перевязки, пересечения
и,удаления огибающей ее v. i'acialis ant., обнажают клетчатку и лимфатические узлы,
которые также удаляют. При их отделении надо следить, чтобы не поранить а. та-
xillaris ext., огибающую подчелюстную железу сверху и переходящую на край ни-
жней челюсти непосредственно перед m. masseter. В задней части разреза проходят,
закрывая операционное поле, v. facialis communis и впадающие в нее венки, которые
могут быть перерезаны. N. hypoglossus, спускающийся дугой вдоль заднего брюш-
ка m. digastricus и т. stylohyoideus, необходимо всячески оберегать. Для этого его на-
до обнажить и оттеснить тупыми крючками. После удаления подчелюстной железы
и лимфатических узлов, операционное поле представляет собой нечто в роде анатоми-
ческого препарата с мышцами и нервами подчелюстной области.
Продолжая разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus, послойно обна-
жают покрывающую его фасцию и рассекают ее. Это дает возможность освободить
передне-внутренний край мышцы и оттянуть его, как можно больше кнаружи. После
18 Оперативная ортопедия и травматология
138 Удаление лимфатических узлов на шее

рассечения глубокого листка второй и третьей фасции обнажают сосудисто-нервный
пучок шеи. Главное внимание здесь должно быть направлено на v. jugularis int., вдоль
которой лежат окружающие ее со всех сторон лимфатические узлы. Так как при увели-
чении лимфатических узлов около них обычно развиваются спайки и сращения, очень
часто при удалении узлов наносят повреждения и стенке вены, которые могут вы-
звать кровотечение и воздушную эмболию. Поэтому узлы удаляют лишь после их от-
деления со всех сторон и после перевязки всех мелких сосудов, связанных с ними.
Когда хирург достиг в нижнем углу разреза края m. sternocleidomastoideus, он
продолжает разрез книзу и заканчивает его нижней горизонтальной частью. Рассекают
кожу, m. myoides, второй листок шейной фасции. После этого обнажают и перерезают
послойно под защитой лопаточки И. В. Буяльского m. sternocleidomastoideus и обра-
зовавшийся кожно-мышечный лоскут отводят кнаружи и назад.
В надключичной области вскрывают первое и второе клеточное пространство,
после чего кожно-мышечный лоскут оттягивают еще больше. Таким образом широко
открывают нижнюю треть v. jugularis interna и подключичную ямку, где лимфа-
тические узлы концентрируются вдоль v. subclavia. Выше и кнаружи от последней
проходит a. subclavia, показывающаяся из-за наружного края m, scalenus ant., а над
ним — pi. brachialis.
Операцию заканчивают тщательным гемостазом и наложением послойных
швов. Особенно тщательно сшивают края разреза m. sternocleidomastoideus и вторую
и третью фасции. В углы разрезов вводят марлевый дренаж на 24 часа.
КЛЮЧИЦА

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Ключица расположена по всей своей длине непосредственно под кожей и platis-
ma. Поэтому ее легко прощупывать, и исследование ее не вызывает затруднений. Рас-
положена она горизонтально у основания шеи и соединяет грудину с плечом (соответ-
ственно с лопаткой). Ключица имеет S-образную форму, выпуклая часть которой на-
ходится спереди, а вогнутая — снаружи, у плеча.
Обе ключицы вместе с лопатками образуют, так называемый, плечевой пояс,
который является основой верхней конечности. Спереди это кольцо крепко прикреп-
лено к грудине, и подвижность его незначительна, в то время как сзади такого прикреп-
ления нет, и движения там имеют довольно большую амплитуду.
Ключица покрыта мощным слоем надкостницы, которую легко отслаивать.
К верхней поверхности ключицы прикреплены две мышцы: с внутренней сторо-
ны — m. sternocleidomastoideus (pars clavicular is), а с наружной — часть m. trapezius.
К нижней поверхности ключицы также прикреплены две мышцы: с внутренней —
m. pectoralis major и с наружной — т. deltoides.
M. subclavius прикреплен к задне-нижней поверхности ключицы и является
протектором находящихся под ключицей кровеносных сосудов и нервов — a. et v.
subclavia и plexus brachialis. Кроме этих кровеносных сосудов за грудинно-ключичным
сочленением находятся другие важные для жизни кровеносные сосуды — a. et v.
anonyma справа, a. carotis communis и a. subclavia слева и с обеих сторон п. vagus. При
работе на ключице эти важные для жизни кровеносные сосуды и нервы надо ща-
дить, их не следует ранить. Поэтому при оперативных вмешательствах на ключице
следует во всех случаях предпочитать проводить их поднадкостнично. Делают исклю-
чение только при удалении ключицы по поводу злокачественного новообразования,
где удаление опухоли вместе с периостом и даже с частью тканей обязательно.
Внутренняя часть ключицы сочленяется с акромионом и образует сустав. Он уси-
лен одной верхней и одной нижней связкой. Кроме того, существует и крепкая связка,
соединяющая ключицу с клювовидным отростком лопатки, от которой, главным
образом, зависит крепость этого вообще не особенно крепкого сустава. При вывихах в
этом суставе lig. coracoclaviculare всегда разрывается. Чтобы сделать вправление стой-
ким, во время операции следует восстановить целость и этой связки.
Ключицы совершают движения: вверх, вниз, вперед, назад и циркумдукционно.
Движения вверх происходят благодаря m. trapezius и т. sternocleidomastoideus (pars
clavicularis). Движения назад — благодаря т. trapezius, вперед и вниз — благодаря
т. pectoralis major, m. deltoides и т. subclavius. Циркумдукционные движения явля-
ются результатом координированного действия всех мышц.
Доступ к ключице передний, причем кожный разрез идет по нижнему краю
ключицы, слегка дугообразно изогнутый книзу.
Доступ к акромиоклавикулярному сочленению достигают разрезом кожи, ко-
торый начинается от акромиона и доходит до конца наружной четверти ключицы.
После разреза кожи и подкожной клетчатки открывается начало m. deltoides. Волокна
его отделяют от ключицы и акромиона, и после их отведения книзу обнажается кап-
сула акромиоклавикулярного сустава. При оттягивании дельтовидной мышцы кни-
зу обнажается и proc. coracoides.
140 Перевязка подключичной артерии


ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A. subclavia является ветвью arcus aortae
с левой стороны и truncus anonimus справа. Она является артерией верхней конечности'
и дает несколько веток для шеи и лопатки. Подключично артерия имеет дуговид-
ную форму, вершина ее свода лежит на первом ребре, в так называемом sulcus a. sub-
claviae. Точно в этом месте находится сухожильное прикрепление m. scalenus anterior
к tuberculum Lisfranci. Таким образом артерия над ключицей делится на три части:
одна, которая находится кнутри от m. scalenus anterior, вторая — за ним, и третья —
снаружи от него. Начиная с этой наружной части артерия идет непосредственно под клю-
чицей. Артерию можно перевязать в трех местах: над, под и за ключицей. Над ключи-
цей ее можно лигировать в любом из ее трех отделов, но удобнее всего это сделать в
ее наружном отделе, т.е. снаружи от m. scalenus anterior.
П о к а з а н и я . Кровотечения, аневризмы и как первый этап вычленения ко-
нечности при amputatio interscapulothoracalis.

Перевязка подключичной артерии над кпючицей

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под пле-
чами, с головой, откинутой назад и повернутой в противоположное перевязке направле-
ние. При этом шея вытягивается.
Техника. Делают 8—10-сантиметровый кожный разрез на 1 см выше
ключицы. Разрез достигает наружного края m. sternocleidomastoideus. После рассече-
ния кожи, рассекают platisma colli и
поверхностный апоневроз. V. jugularis
externa перевязывают. Дальше работу
ведут тупым способом, применяя два
анатомических пинцета. Ориентиром
служит наружный край m. sternoclei-
domastoideus. За ним находится жи-
ровая ткань, под которой расположен
m. scalenus anterior. Его надо обнажить
вместе с пересекающим его и проходя-
щим над ним п. phrenicus. Затем ра-
ну расширяют тупым расширителем.
Ощупывают пальцем пульсирующую
артерию. Снаружи от m. scalenus при-
ступают внимательно к обнажению ар-
терии, которая лежит на первом реб-
ре. Необходимо стремиться работать в
области над ребром. В противном слу-
Рис. 118. Перевязка a. subclavia над ключицей чае существует опасность поранения
купола плевры и ductus thoracicus.
После достаточного обнажения артерии, ее поддевают иглой Дешана и рассекают
между двумя лигатурами. Для большей уверенности центральный отрезок перевя-
зывают двумя лигатурами (рис. 118).
Оперативную рану зашивают.

Перевязка подключичной артерии под ключицей — в trigonum Mohr enheimi

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Треугольник Mohrenheimi образуется и з
небольшого участка, ограниченного между нижним краем ключицы и обоими краями
близко расположенных мышц: m. deltoides и т. pectoralis major.
О б е з б о л и в а н и е и п о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Такие же, как при
перевязке подключичной артерии над ключицей. Рука слегка отведена в сторону.
Перевязка подключичной артерии 141

Т е х н и к а . Делают разрез длиной около 8 см, параллельный нижнему краю
ключицы и на 1 см ниже ее (рис. 119). Разрез занимает среднюю треть ключицы
и снаружи доходит до sulcus deltoidopectoralis. После рассечения кожи и поверхностной
фасции m. pectoralis major, рассекают и саму мышцу, и в глубине обнажается глубо-
кая подмышечная фасция, под которой находится подушечка из жировой ткани. Рассе-
кают и эту фасцию и тупым способом, дву-
мя пинцетами проникают в жировую ткань
до тех пор, пока не найдут внутреннего края
m. pectoralis minor, являющегося важным
ориентиром, так как артерия проходит под
этой мышцей, направляясь к руке. Точно
в этом месте — под ключицей и у места про-
никания артерии под мышцу — ее обнажают
и перевязывают. Это обнажение надо про-
изводить очень внимательно, как так в этом
месте артерия очень тесно связана с v. sub-
clavia и plexus brachialis. Артерию перевязы-
вают при помощи иглы Дешана.

Перевязка подключичной артерии сзади
ключицы при ее временной остеотомии

О б е з б о л и в а н и е и положе-
н и е б о л ь н о г о — те же.
Техника. Делают кожный раз- Рис. 119. Перевязка a. subclavia иод ключицей
рез, длиной 8—10 см, перпендикулярный
середине ключицы. Направление разреза: слегка сверху и изнутри книзу и кнаружи,
причем одна половина кожного разреза находится ниже, а другая — выше ключицы.
После рассечения покровов достигают до ключицы, которую перерезают про-
волочной пилой Gigli. В костномозговой канал перерезанной ключицы вбивают два
костных крючка и сильно их разводят (особенно наружный), чтобы раскрыть рану.
Затем тупым способом разрывают волокна m. subclavius и пальцем определяют
место артерии, которую также тупым способом обнажают и перевязывают. Этот
способ перевязывания артерии быстрый и дает хорошую видимость. Другое его
преимущество, что при случайном инциденте во время операции (ранение вены, со-
скальзывание узлов) оператору дается возможность быстро справиться с положением:
прижать пальцем артерию к первому ребру, захватить „en masse" и остановить крово-
течение. После перевязки артерии, делают остеосинтез ключицы и накладывают швы
на рану.

Перевязка подключичной артерии по методу Б. В. Петровского

Делают кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальное плечо разреза,
длиной 10—12 см, проходит над серединой ключицы (слегка медиально), а вертикаль-
ное плечо, длиной 5—6 см, спускается книзу (рис. 120, 1}.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Вертикальным разрезом рассекают и
часть волокон m. pectoralis major. Депериостируют небольшой участок по середине
ключицы около вертикального разреза, куда вводят зонд и проволочную пилу Gig-
li, и перерезают ключицу. Ее можно перерезать и электрической фрезой или пилой,
однако в этом случае протектор под ключицей должен быть довольно широким и хо-
рошо предохранять подлежащие сосуды; в иных случаях — это опасно.
После перепиливания ключицы в оба конца ее вводят костные крючки, кото-
рые разводят в стороны. Затем перерезают периост за ключицей и тупым способом
расщепляют волокна m. subclavius. Концы ключицы разводят еще больше в сто-
роны, причем рана широко раскрывается, и это обеспечивает хорошую видимость и
свободу для работы. Артерию прижимают пальцем к первому ребру, чтобы ориен-
тироваться но пульсации о ее местонахождении, вслед за тем ее обнажают и перевя-
зывают.
Перевязка подключичной артерии
142

Перевязка подключичной артерии по Ю. Ю. Джанелидзе

При этой технике кожный разрез имеет полу лунную форму с двумя плечами.
Начинают его на 1 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят по
верхнему краю ключицы до ргос. coracoides. Здесь разрез загибают книзу по sul-
cus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см
(рис. 120, 2). Рассекают кожу и подкожную клет-
чатку с поверхностной фасцией. Отсекают наруж-
ную ключичную ножку m. sternocleidomastoideus
от верхней и волокна т. pectoralis major от ниж-
ней стороны ключицы.
Затем отделяют от ключицы надкостницу
по всему протяжению ключичной части разре-
за, т.е. медиально. Перепиливают ее у ргос. сога-
coideus и у грудинно-ключичного сочленения и
удаляют иссеченный кусок. Теперь уже перере-
зают заднюю часть надкостницы ключицы ме-
диально и расщепляют волокна m. subclavius.
Под ним находится артерия, которую обнажают
и перевязывают.
Этот разрез дает возможность расширить
операционное поле к подмышечной впадине, и
поэтому он удобен и для лечения аневризм a. sub-
Рис. 120. Разрезы Петровского (7) и Джане- clavia. После загнивания раны ключица восста-
навливается сохраненным периостом.
лидзе (2) при перевязке a. subclavia



Перевязка a. subclavia при временной резекции части ключицы с кожно-мышечным
периостным лоскутом


Делают кожный разрез в виде широкой буквы П. Горизонтальная часть раз-
реза проходит над ключицей (12 см) и через ее середину. Оба вертикальных раз-
реза спускаются вниз на 6—8 см. После рас-
сечения кожи горизонтальным разрезом рас-
секают и ключичную часть m. sternocleidomas-
toideus. В обоих концах горизонтальной части
разреза перепиливают надпериостно ключицу
пилой Gigli или скусывают щипцами Люэра.
Затем в оба конца отрезанной ключицы вводят
два костных крючка, которыми отводят ключи-
цу кпереди и книзу. При этом отведении од-
новременно работают и скальпелем, отделяя
ключицу от подлежащей ткани, непрерывно
работая близко к ключице в ее верхней части
(рис. 121). Чем больше освобождают ключицу
от m. subclavicularis, тем более легко подвиж-
ной становится она, и тем легче ее оттягивать
вниз. Работать на до очень внимательно и только
по близости к ключице, чтобы не поранить под-
лежащие кровеносные сосуды. При внима-
тельной технике операция не опасна и дает
отличную видимость области.
Отделив ключицу в достаточной мере, ее
оттягивают книзу.
Перевязка a. subclavia или работа над ане-
Рис. 121. Перевязка a. subclavia за ключицей с
временной двуполюсной резекцией последней вризмой при этой видимости нетрудна.
Операции при вывихе ключицы 143

<< Предыдущая

стр. 26
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>