<< Предыдущая

стр. 27
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Перевязка a. subclavia, путем применения доступа М. Петрова

В одном случае аневризмы a. subclavia M. Петров использовал следующий доступ.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез в виде повернутой на бок буквы Т
(рис. 122). При этом вертикальный разрез идет по нижней трети внутреннего края т.
sternocleidomastoideus, пересекает ключицу в месте ее сочленения с грудиной и про-
должает идти вниз еще на 5—6 см. Горизонтальный разрез проходит по проекции ключицы.




Рис. 122. Доступ М. Петрова к a. subclavia


После рассечения мягких тканей ключицу экзартикулируют от грудины, обнажают
в нижней ее ч,асти от большой грудной мышцы и m. subclavius и затем остеотомируют
ее в самом наружном конце. Получаются два треугольных лоскута: верхний — с клю-
чицей, держащийся на m. sternocleidomastoideus и нижний — с мышечной массой т.
pectoralis major. Оба лоскута оттягивают в стороны, и a. subclavia полностью обна-
жается. Если необходимо работать в глубине, можно резецировать и первое ребро.



ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫВИХЕ КЛЮЧИЦЫ

Вывих ключицы может случиться в одном из двух сочленений или одновре-
менно в обоих. Так как чрезвычайно трудно задерживать вывихи при бескровном
вправлении, очень часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.
144 Операции при вывихе ключицы


Вывих между ключицей и грудиной
(luxatio sternoclavicularis)

Этот вывих может быть кпереди и кверху. Оба последних вида являются
исключительной редкостью.
П о к а з а н и я . Неподдающийся бескровному вправлению вывих или незадер-
Живающийся вправленный вывих. Привычный вывих.
О б е з б о л и в а н и е . Общее у детей и местное у взрослых.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оператор находится
со стороны вывиха.
Т е х н и к а . Делают 3—4-саитиметровый горизонтальный разрез по внут-
реннему краю ключицы над торчащим вывихом. После рассечения покровов дости-
гают до ключицы и разорванных связок. Внимательно освобождают ключицу
от фасции m. pectoralis major, рассекая ее параллельно ключице. Отодвигают ее крю-
чком кверху, и под нею обнажается пустое место вывихнутой ключицы и смещенных
:
поверхностей сустава. Сустав очищают от гематомы и разорванных связок. Отве-
дением руки в сторону вывихнутая ключица вправляется в ее нормальное место. На
разорванные связки накладывают несколько единичных швов нитками. В конце
операции накладывают швы и на кожу. Грудную клетку и кожу фиксируют гип-
совой повязкой. Если заметят, что наложенные швы недостаточно крепкие и существует
опасность релгоксации, вправленный вывих фиксируют проволочным швом, остав-
ляя его на 15 дней. Этот срок достаточен, чтобы получились крепкие сращения, но не
и анкилоз. Следует избегать образования анкилоза, так как он нарушает функ-
цию руки.
Накладывают круговую гипсовую повязку при легкой абдукции и отведении
плеча и руки кзади, сроком на один месяц.
Результаты этой техники не всегда хороши. Часто появляются артрозные изме-
нения и повторные вывихи. Они компрометируют операцию. Вот почему для ле-
чения этих вывихов предложено много способов. Самые важные из них — следу-
ющие :

Способ Магхег'а

Делают горизонтальный кожный разрез над вывихнутым грудинноключичным
суставом. Вслед за обнажением области повреждения обе суставные поверхности —
ключичную и грудинную — освобождают от разорванных мягких тканей. Затем в
ключице просверливают два канала, которые начинаются отступя на 2 см от
ее конца и направлены к центру поверхности сустава. Такие же два канала просверли-
вают и в грудине и дают им такое же направление. Через каналы проводят ленту из
fascia lata,концы которой сшивают. Таким образом образуется двойная внутренняя связка.
Результаты этой операции лучше обыкновенного вправления и шва только ра-
зорванных мягких тканей и капсулы.


Способ Bankart'a


Он подобен способу Магхег'а, но отличается от него следующим: каналы про-
сверливают перпендикулярно через толщу ключицы и грудины спереди назад и по-
сле перевязки фасции на грудине остальную ее часть перебрасывают вперед — на
сочленение, и конец ее пришивают к первой петле этой же фасции на ключице. Та-
ким образом получают три внесуставные связки — две сзади и одна спереди, чем уве-
личивается устойчивость сустава, не нарушая поверхности сустава операцией.
Эта техника требует хорошего отделения ключицы и грудины сзади, что ее де-
лает технически более трудно выполнимой, но вместе с тем она дает более хорошие ре-
зультаты.
Операции при вывихе ключицы 145

Способ Lawmann'a

Проводят десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю внутреннего
конца ключицы, захватывающий частично и грудину. Подкожные фасции и над-
костницу рассекают разрезом, который напоминает по форме повернутую набок бук-
ву Н ( Я), причем средняя линия разреза должна
прийтись точно над суставом (рис. 123). Распатором
отделяют периост от грудины и полученный ло-
скут отгибают медиально. То же самое делают и
на ключице и второй лоскут отгибают наружу. Су-
ставные поверхности грудины и ключицы очи-
щают, после этого пытаются вправить сустав.
Если это удается, немедленно вновь релкжсируют
сочленение и в релюксированном положении про-
сверливают в косом направлении два канала в гру-
дине и в ключице с центром в середине сочленения.
Следующим этапом операции является созда-
ние лоскута из fascia lata, длиной 12—13 см и ши-
риной 2—3 см. Его берут обычным способом (смот-
ри в общей части). Лоскут в центре зашивают труб-
чато, а оба его конца остаются раскрытыми. Этот
лоскут проводят через канал и впоследствии кон-
цы его используют следующим образом: из клю-
чичного конца его делают кольцевидную связку,
охватывающую ключицу, а из грудинного — ши-
рокую связку, распространяющуюся по передней
поверхности сустава.
Созданная связка равноценна lig. teres femo- Рис. 123. Оперативное лечение стер-
ris. Она не допускает релюксацию и анкилози- ноклавикулярного вывиха по Law-
рование сустава. matm'y


Способ J. S. Speed'a
Разрез параллелен нижнему краю внутренней части ключицы. Начинают его
приблизительно на 1—1,5 см кнаружи от срединной линии грудины, а длина его рав-
на 6—6,5 см. Ключицу очищают полностью от всех мягких тканей на протяжении
около 5 см. Затем рассекают часть m. pectoralis major и отводят его наружу и книзу
так, чтобы хорошо обнажить первое и второе ребро.
С этих двух ребер отслаивают периост и перихондриум
на таком же протяжении, на каком очищена и клю-
чица. Приблизительно на уровне, где должен нахо-
диться lig.costoclaviculare, проводят большую иглу так,
чтобы она прошла за первым ребром и ключицей.
В иглу вдета нитка, к которой привязана лента из
fascia lata размерами 20 см на 1—1,5 см. Фасцию про-
водят еще раз вокруг ключицы и первого ребра, и та-
ким оЙразом образуется двойное кольцо из фасции.
Концы ленты затягивают и фиксируют несколькими
Рис. 124. Оперативное лечение
швами шелковой нитки (рис. 124). Для большей
стерноклавикулярного вывиха
крепости можно приготовить и второе кольцо. Его
по Speed'y
делают более тонким и укрепляют медиальнее пер-
вого. Проводят, как описано выше, при помощи иглы ленту из fascia lata вокруг
первого ребра и ключицы на расстоянии 1—1,5 см кнаружи от внутреннего конца клю-
чицы. Через ключицу просверливают канал в направлении снизу вверх, но так, чтобы
оба его отверстия были видны. Один конец фасцийной ленты проводят через этот
канал, ленту затягивают и концы ее пришивают друг к другу шелком. Накла-
дывают швы на кожу.
19 Оперативная ортопедия и травматология
146 Операции при вывихе ключицы

Руку иммобилизуют в повязке Velpeau на три недели, после чего начинают физио-
терапевтические процедуры и упражнения.
Грудинноключичные вывихи, если их не лечить, дают т о л ь к о эстетический
дефект и очень слабый — в функциональном отношении.


Артродез грудинноключичного сочленения

Эти артродезы не следует рекомендовать по следующим соображениям:
1. Они ограничивают подвижность сустава путем блокирования лопатки.
2. Этот вид операций вообще очень трудно выполним, да и сам артродез не легко
осуществить.


Вывих в ключичноакромиальном сочленении (luxatio acr о mio clavicular is)

В этой области различают также несколько видов вывихов: верхние, нижние и
подкоракоидные. Самые частые из них — верхние. Они бывают полными — когда
разорваны как связки самого сустава, так и связки с proc. coracoides, и неполными —
когда разорваны только связки самого сустава.
Вправлять их легко, но задержать — трудно. Последнее даже невозможно при пол-
ных вывихах, так как нет внутреннего средства для задержания, а наружные — не-
надежны. Поэтому при этих вывихах требуется оперативное лечение.


Кровавый способ вправления (repositio sanguinea luxationis acromioclavicularis)

П о к а з а н и я . Старые вывихи, неподдающиеся вправлению или которые нель-
зя задержать после вправления.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,25—0,50% раствором новокаина или общее—
кислородо-эфирное, закисью азота или эвипан-натрием.
Положение больного. Больной лежит на спине с валиком, подло-
женным под плечо так, чтобы акромиоклавикулярная область выступала вперед.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез, длиной около 5—6 см, который начи-
нают от наружного конца ключицы и ведут его книзу и кнаружи — к акромиону и
за ним. Разрезав и слегка приподняв кожу, отделяют волокна m. deltoides. Таким об-
разом обнажают сочленение между акромионом и ключицей. Последнюю очищают
от разорванных тканей и сращений. Затем вправляют вывих и обе кости фиксируют
одну к другой посредством толстого шелка, который проводят через два просвер-
ленных в акромионе и ключице отверстия. Швы не следует накладывать стянутыми,
чтобы обеспечить некоторую подвижность. Она необходима во избежание:
1. Прижатия в этой области и последующего анкилоза между костями.
2. Разрыва ниток и релюксации.
Некоторые авторы усиливают фиксацию нитками при помощи проволоки, ко-
торую оставляют на месте в течение одного месяца. Эта операция может дать начало
оссификациям, артрозам, сублюксациям, которые болезненны при движении в плече-
вом суставе. Это может скомпрометировать операцию в большинстве случаев.
В последнее время рекомендуют применять при неполных вывихах временную
наружную фиксацию, которая может перейти и во внутреннюю при минимальном
оперативном риске, так как она является едва ли не подкожной фиксацией.


Фиксация вывиха акромиопа и ключицы проволокой через кожу

Обезболивание. Местное — в области акромиона и наружного конца
ключицы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе. Рент-
геновский аппарат находится под плечом.
Вывих в ключичноакромиальном сочленении 147

Т е х н и к а . Нащупывают место акромиона, репонируют вывих, и помощник
нажимает пальцем вывихнутую ключицу, чтобы она не сместилась. Под контролем
рентгена через наружную часть акромиона по направлению к ключице электрическим
или ручным сверлом вводят проволоку через акромион в ключицу. После введения




Рис. 125. Фиксация свежего акромио- Рис. 126. Линия кожного разреза при
клавикулярного вывиха гвоздем, восстановлении вывиха акромиоклави-
введенным через акромион и ключи- кулярного сустава
цу, по Спижарному-Kuntscher'y




Рис. 127. Техника ВиппеП'я для вправления вывиха акромиоклавикулярного сочленения
при помощи ленты из fascia lata
а — показан ход ленты; б— тоже самое после затягивания и фиксации ленты


проволоки, помощник уменьшает давление на ключицу. Если не появится вновь вы-
виха, явно, что вывихнутое сочленение хорошо вправлено и фиксировано. Проволока
должна быть введена на глубину по крайней мере 4—5 см. Проводят контроль рентге-
ном (рис. 125).
Проволоку отрезают у кожи и оттягивают ее таким образом, чтобы кожа покры-
ла проволоку. Накладывают гипсовую повязку на 3—4 недели. Затем проволоку уда-
ляют и приступают к механотерапии.
148 Скелетное вытяжение ключицы

Способ Sterling-ВиппеИ'я

Этот способ является акромиоклавикулярной сутурой и syndesmopexia, но только
при помощи свободного трансплантата из fascia lata. Кожным разрезом слегка изог-
нутым над акромионом, горизонтальным на наружном конце ключицы и слегка вы-
пуклым книзу, обнажают область акромиоклавикулярного сочленения, ргос. coraco-
ides и находящейся над ним ключицы (рис. 126).
Ргос. coracoideus хорошо обнажается через sulcus deltoidopectoralis. M. pectoralis
и m. deltoides можно рассечь непосредственно под ключицей, немного в сторону (не-
много!).
Затем на верхней поверхности ключицы над ргос. coracoides просверливают два
направленных вниз отверстия — одно точно над ргос. coracoides, а второе — немного
снаружи. Третье отверстие просверливают через acromion.
Приготовляют 20-сантиметровую ленту из fascia lata, которую берут обычным
способом, и проводят ее таким образом, чтобы она обогнула ргос. coracoides и фиксиро-
вала вывих, как это пред ставлено на рис. 127, а и б. Накладывают швы на кожную рану.


СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ

Способ Filipi
П о к а з а н и я . Перелом ключицы со смещением.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — новокаином.
Т е х н и к а . Через наружную часть ключицы, близко к акромиоклавикуляр-
ному сочленению, вводят спицу Киршнера при помощи электрического перфора-
тора и под руководством особого направ-

<< Предыдущая

стр. 27
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>