<< Предыдущая

стр. 28
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ляющего инструмента (рис. 128).
После введения спицы в ключицу
накладывают гипсовую повязку на груд-
ную клетку, оставляя свободным больное




Рис. 129. Скелетное вытяжение
Рис. 128. Скелгтно: вытяжение клю-
ключицы по Бойчеву
чицы по Filipi

плечо. При помощи специальной проволочной системы осуществляют наружное вы-
тяжение по оси ключицы.
Аппарат держат 1—1 */« месяца и контролируют рентгеном.
Вправление происходит медленно, и система вытяжения легко переносится больным.

Скелетное вытяжение ключицы через акромион
Способ Бойчева
П о к а з а н и я . Перелом ключицы со смещением.
Обезболивание. Местное.
Техника. Определяют место акромиона и через него вводят спицу во
фронтальной, слегка наклонной плоскости. Вытяжение производят в направлении кна-
Соединение ключицы 149

ружи по оси ключицы (рис. 129). Остальная часть вытяжения такая же, как при
способе Filipi.
Преимущества 'этого способа состоят в том, что спицу легче вводить через
акромион, а кроме того, он обладает теми же преимуществами, как и вытяжение при пе-
реломе бедра через tuberositas tibiae. Нет опасности перерастяжения акромиоключичного
сочленения, так как растяжение в суставе нейтрализуется крепкими связками лопатки
с ключицей и proc. coracoides.

РАССЕЧЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOTOMIA CLAVICULAE)

П о к а з а н и я . Как первый этап перевязки a. subclavia и ее аневризм, экстирпа-
ции ключицы, операции на pi. brachialis, вычленения плеча и для репозиции плохо
сросшегося перелома ключицы. Иногда при scapula alta congenita.
Обезболивание. Общее или местное 50% новокаином — периклавику-
лярно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с валиками под плеча-
ми. Голова повернута в противоположную операции сторону.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез над ключицей на избранном для остео-
томии месте. Направление разреза зависит от характера операции, которую предстоит
сделать. Так, при перевязке a. subclavia и обнажении pi. brachialis он перпендикулярен
и слегка наклонен сверху и изнутри — книзу и кнаружи (10—15—20 см), с центром над
ключицей. При вычленении плеча кожный разрез включают в общий разрез экзар-
тикуляции и только при репозиции плохо сросшихся переломов он линейный, по ходу
ключицы, длиной 5—10 см. После рассечения покровов над ключицей ее подхваты-
вают зондом вненадкостнично или поднадкостнично и перепиливают пилой Gigli или
электрической пилой. Ее можно перерезать и при помощи долота, кожных ножниц или
щипцами Люэра. Можно применить и сстеопластическую технику рассечения, напри-
мер, лестнично или косо. После рассечения оба конца рассеченной ключицы за-
хватывают двумя острыми крючками и оттягивают в стороны. В соответствии с
целью операции после остеотомии следуют другие этапы вмешательства: перевязка а.
subclavia или вены, операция по поводу аневризмы ее, вмешательство на pi. brachi-
alis, вправление неправильного перелома и т.д. Остеосинтез ключицы, если таковой не-
обходим, производят при помощи проволоки, металлической пластинки или по Кйп-
tscher — Фридлянду.
Оперативную рану закрывают. Накладывают повязку при стянутых одно к дру-
гому плечах.

СОЕДИНЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOSYNTHESIS CLAVICULAE)

П о к а з а н и я . Перелом ключицы, псевдартроз.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Делают десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю
ключицы с центром в месте перелома. Рассекают надкостницу и поднадкостнично обна-
жают сломанные концы ключицы, которые вправляют и завязывают. Соединение клю-
чицы производят несколькими способами.
Соединение проволокой. Остеосинтез проволокой допустим в тех случаях, при ко-
торых имеется косой перелом, когда остеосинтез производится при помощи костного
трансплантата, который фиксируют проволокой, или когда применяют специальный
П-образный шов проволокой.
Во всех трех случаях проволока не должна огибать полностью кость, так как в
таких случаях нарушается кровообращение в кости и остеогенетическая способность костей.
Это можно допустить только при очень косых переломах (рис. 130, г).
Соединение металлической пластинкой. Металлические пластинки для целей остео-
синтеза ключицы применяют очень редко. Используют пластинки Lambotte, Lane,
Schermann'a и другие. Пластинку фиксируют к верхнему краю, но не спереди.
Соединение металлическим винтом. Только при помощи металлического винта
можно соединить два сломанных костных фрагмента ключицы при очень косых
150 Соединение ключицы


переломах. Это соединение не нарушает кровообращения в кости, но редко можно найти
подходящий случай для его применения (рис. 130, б).
Внутрикостное соединение по методу Спижарного-КйшзсТгег'а-Фридлянда. Этот сстео-
синтез удобен и легко выполним. Принцип его дан Спижарным, но наиболее удо-




Ркс. 130. Остсосинтез ключицы
а — лестничный, с костным трансплантатом на винтах; б — только винтами; к — кост-
ным трансплантатом nj проволокой; г — проволокой через кость; с) — металлическим
гвоздем по Спижарному — Kuntscher'y




Рис. 131. Открытый остеосинтез ключицы
по Спижарному — Kuntscher'y

бна техника его исполнения, предложенная советским автором Фридляндом. Он делает
внутрикостный остеосинтез через тот же разрез, через который вправляет перелом
(рис. 130, Э).
Т е х н и к а . Одним разрезом обнажают субпериостально ключицу и место перелома.
На 4—5 см кнаружи от места перелома в кости просверливают в очень косом направлении
Удаление ключицы 151

отверстие, ведущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят тон-
кую проволоку или две скрученные проволоки (техника Недкова), которые входят
в канал и выходят в месте перелома. Перелом вправляют и проволоку вводят еще
глубже, чтобы она прошла через место перелома и вошла во второй фрагмент.
Д р у г о й в и д т е х н и к и . Через место перелома в наружном направлении
очень тонким сверлом просверливают отверстие, которое благодаря естественному ис-
кривлению ключицы выходит через кортикалис на расстоянии нескольких сантимет-
ров от места перелома. Сверло вынимают и через сделанный путь вводят проволоку




Рис. 132. Рентгенография перелома ключицы, соединенной
металлическим гвоздем, по Спижарному — Kuntscher'y

до ее искривления в костномозговом канале. Затем вправляют перелом и проволоку
(или гвоздь Kimtscher'a) вводят в обратном направлении в другой фрагмент (рис. 131
и 132). Накладывают швы на кожу.
Лестничный остеосинтез. Его применяют при переломах и ложных суставах
ключицы.
Т е х н и к а . Края кости освежают лестнично, после чего зубцы приводят
в соприкосновение их широкими освеженными плоскостями. Само соединение кости
происходит проволокой или винтами. Это соединение можно усилить костным транс-
плантатом (ребром или куском тибии).
Остеосинтез костным трансплантатом (рис. 130, а и в). При ложных суставах
ключицы чаще всего применяют остеосинтез с одним или двумя костными транс-
плантатами. Для этой .цели делают широкое субпериостальное плоскостное освежение клю-
чицы до костномозгового канала, куда можно внедрить трансплантат.
Трансплантат прикрепляют гвоздями или проволокой.
Другой вид техники. Освежают края обоих фрагментов и вскры-
вают костномозговой канал. Кладут один или два костных трансплантата, которые
укрепляют винтами или проволокой, а пространство между ними, если таковое осталось,
заполняют костными стружками.


УДАЛЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ
(CLEIDECTOMIA, S. RESECTIO CLAVICULAE)

Удаление ключицы бывает полным и частичным.
Показания. Злокачественные опухоли ключицы, туберкулез, остеомиэ-
лит, большая костная мозоль, которая прижимает сосуды и нервы.
Обезболивание. Общее.
Н е о б х о д и м о е у с л о в и е . При злокачественных новообразованиях клю-
чицу удаляют вместе с периостом (возможно и вместе с окружающей тканью и желе-
зами, если имеются таковые). В остальных случаях ее удаляют субпериостально. Для
152 Удаление ключицы


облегчения техники иногда, при остальных показаниях, ключицу сперва рассекают по
середине и затем удаляют отдельно наружную и внутреннюю ее части.
Т е х н и к а . По длине всей ключицы делают линейный кожный разрез. В
целях облегчения оперативной техники после рассечения покровов ключицу обнажают
почти по всему ее протяжению, при этом нигде не рассекая надкостницу. В целях остео-
томии ключицы рассекают ее в одной точке, находящейся далеко от опухоли или по
всей ее длине, если предпринимают субпериостальное удаление ключицы.
Если опухоль находится в акромиоключичной области, остеотомию делают по-
середине или ближе к грудинноключичному сочленению (рис. 133) и наоборот. После
рассечения надкостницы и отделения ее маленьким распатором, под ключицу вводят




Рис. 134. Удаление ключицы при
Рис. 133. Субтотальная cleidectomia по поводу
субтотальной клейдектомии
опухоли на наружном кснце ключицы

зонд и по нему — пилу Gigli. Ключицу можно рассечь и электрической пилой — цирку-
ляром или щипцами Люэра. Два костных крючка вводят в костномозговой канал
обоих отрезков перерезанной ключицы и, разводя их в стороны, разъединяют ее
края. Тогда уже внимательно скальпелем, имея в виду подлежащие ткани и крупные
кровеносные сосуды, начиная от здоровых частей по направлению к опухоли, милиметр
за милиметром отделяют всю ключицу вместе с периостом (при опухолях) от при-
крепленных к ней мышц и тканей — platysma, mm. sternocleidomastoideus, trapezius,
pectoralis major и subclavius, а также и от соединяющих ее связок с proc. coracoides
и связок сочленения. Концы ключицы экзартикулируют. Если оставляют концы
ключицы, тогда говорят о резекции ключицы. Это чаще всего делают при остеомиэлите
и туберкулезе ключицы. Резекция ключицы может быть также субпериостальной
или вместе с надкостницей. Резекция может охватывать середину ключицы, а также
и отдельно каждый из ее полюсов (рис. 134).
Если во время операции будут обнаружены тканевые массы или лимфатические
узлы, разрез расширяют по направлению к шее, с целью произвести операцию Дья-
конова, а под ключицу — с целью вскрыть подмышечную впадину.
ЛОПАТКА

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость, расположенную в
каждой половине дорзальной поверхности грудной клетки, причем ее каудальный ко-
нец обычно достигает до VII ребра, а краниальный — до II. Третий угол лопатки —
angulus articularis — направлен латерально, и на нем находится суставная поверхность —
fossa articularis (cavitas glenoidalis) — для сочленения с плечевой костью. Суставная по-
верхность fossa articularis очень мала по сравнению с суставной поверхностью caput
humeri. Это несоответствие в известной степени уменьшается хрящевым кольцом — 1а-
bium articulare (labrum glenoidale). Медиальный край лопатки — margo vertebralis —
расположен почти перпендикулярно между angulus cranialis и angulus caudalis. Между
последним углом и суставным углом находится косо расположенный margo axillaris.
Третий край — margo axillaris — почти горизонтальный — расположен между кра-
ниал^ным и суставным углом. От начала краниального конца margo vertebralis sca-
pulae начинается массивный, крепкий костный гребень — spina scapulae, — горизон-
тально направленный к суставному углу лопатки и заканчивающийся крепким конеч-
ным отростком — acromion. Он торчит и слегка выступает краниодорзально над сус-
тавным углом. Spina scapulae разделяет всю дорзальную поверхность лопатки на 2 ям-
ки: краниальную, меньшую, но более глубокую — надгребневую ямку, fossa supra-
spinam (supraspinata) — и каудальную, большую, но более мелкую — fossa infraspi-
nam (infraspinata). Передняя слегка углубленная поверхность лопатки называется fos-
sa subscapularis. Краниально эта ямка ограничивается margo cranialis scapulae, в латера-
льном участке которой находится глубокая вырезка — incisura scapulae. Латеральнее
ее в переднем направлении выступает клювовидный отросток — proc. coracoides
(proc. caracoides). Латеральнее основания клювовидного отростка находится шейка ло-
патки — collum scapulae, — заканчивающаяся самим суставным углом. Лопатка имеет
2 связки, которые не имеют прямого отношения к ее суставам. Меньшая и слабая связ-
ка натянута над incisura scapulae и называется lig. transversum scapulae, а вторая, очень
крепкая и особенно важная — lig. coracoacromiale.
Лопатка соединяется с ключицей (art. acromioclavicularis — см. главу о клю-
чице) и с плечевой костью, с которой образует articulus humeri.
От лопатки начинаются несколько мышц, которые прикреплены к плечевой
кости: спереди расположен m. subscapularis, который занимает всю fossa subscapularis
и прикрепляется к tuberculum minus humeri. Сзади расположены mm. supraspinam (sup-
raspinatus), infraspinam (infraspinatus), teres minor и teres major. Последняя мышца чаще
всего срастается с m. latissimus dorsi и прикрепляется к crista tuberculi minoris, тогда
как остальные три мышцы задней группы прикрепляются к tuberculum ma jus
humeri.
От клювовидного отростка к плечевой кости идут еще m. coracobrachialis и са-
piif breve m. bicipitis brachii, а от spina scapulae и acromion начинаются мышечные
пучки m. deltoides. От tuberositas supraarticularis scapulae начинается длинная головка
двуглавой мышцы, а от tuberositas infraarticularis scapulae — длинная головка трехгла-
вой мышцы плеча.
Каждая лопатка соединяется с туловищем не только посредством art. acromiocla-
vicularis, но и посредством мышц. Mm. rhomboides прикрепляют margo vertebralis
20 Оперативная ортопедия и травматология
154 Доступ к лопатке


к верхним грудным позвонкам. От ребер к margo vertebralis идет m. serratus lateralis,
а к proc. coracoides — m. pectoralis minors
От шейных позвонков До-angulus cranialis проходит m. kvator scapulae. M. omo-
hyoideus соединяет ее с os hyoides, в то время как m. trapezius прикрепляет ее ко всем
грудным и шейным позвонкам, а также и к голове.
Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. suprascapularis (a. trans-
versa scapulae) и a. circumflexa scapulae. Первая из них является ветвью truncus thy-
reocervicalis (от a. subclavia) и проникает в m. supraspinam и т. infraspinam краниальнее
lig. transv. scapulae, а вторая является ветвью a. subscapularis (от a. axillaris) и проходит
под m. teres minor, через fora'men trilaterum.
С краниальной стороны к лопатке спускается г. descendes a. transveisae colli, ко-
торый иногда бывает довольно толстой ветвью, и так как его дистальный конец про-
ходит параллельно и близко к margo cranialis и margo vertebralis, вентрально от mm.
rhomboides major et minor и trapezius, ее надо также иметь в виду при работе, в особен-
ности, в области margines cranialis и vertebralis. При работе около margo axillaris sca-
pulae надо иметь в виду a. thoracica lateralis, которая является веткой a. axillaris и обыч-
но имеет большой калибр.
Близко к proc. coracoides, по ходу m. coracobrachialis, проходят a. et v. axillaris
вместе с большей частью нервов pi. brachialis.
Рассматривая последовательно слои в области лопатки, каудальнее spina- scapu-
lae, можно установить, что поверхностнее всего расположена кожа, затем подкожная
клетчатка, затем pars ascendens m. trapezius с медиальной стороны и плотная fascia in-
fraspinam с латеральной стороны. Она покрывает одноименную мышцу — m. teres
minor. Каудальнее ее выступает мощное тело m. teres major. Вентральнее m. infraspinam

<< Предыдущая

стр. 28
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>