<< Предыдущая

стр. 29
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

находится сама лопатка, а перед нею — m. subscapularis. Рыхлая соединительная ткань
отделяет последнюю мышцу от m. serratus lateralis (serratus anterioi). Эта мышца в свою оче-
редь прикрепляется к позвоночному краю лопатки и расположена над ребрами и межре-
берными мышцами.
Лопатка может двигаться в трех направлениях: краниалыю, вокруг своего центра
и маятникообразно по грудной клетке. Своими движениями она помогает значительному
увеличению количества движений в плечевом суставе, которые выше горизонталь-
ного положения осуществляются за ее счет.
Внимание хирурга во время операции в лопаточной области должно быть на-
правлено на следующие опасные точки:
1. Аксиллярные сосуды и нервное сплетение.
2. A. suprascapularis (transversa scapulae).
3. Заднюю стенку грудной клетки.
4. R. descendens a. transversae colli.
5. A. thoracica lateralis.


ДОСТУП К ЛОПАТКЕ

Для операций в этой области используют два вида доступов.
1. Доступы, которые обнажают одну часть лопатки — так • называемые, частич-
ные доступы.
2. Доступы, которые обнажают всю лопатку (напр, для ее удаления) — так на-
зываемые полные доступы.
При частичных доступах производят самые разнообразные разрезы в соответ-
ствии с областью лопатки, которую необходимо обнажить. Например, линейный — над
spina scapulae, когда собираются атаковать гребень лопатки, линейный по внутреннему
краю лопатки, когда нас интересует только этот край, или закругленный, с конка-
витетом кверху, разрез около нижнего полюса лопатки, когда нас интересует нижний
отдел лопатки.
Частичным передним является такой доступ, который проходит через sulcus
deltoidopectoralis и доходит до переднего края cavitas glenoidalis. Нижним является тот
доступ, который проходит через подмышечную впадину и посредством которого достигают
переднего и нижнего края cavitas glenoidalis, а при помощи заднего доступа достигают
155
Доступ к впередилопаточному пространству


до заднего края cavitas glenoidalis и наружного края лопатки. Последний применяют при
остеосинтезах шейки лопатки. Кроме этого, существует и доступ ко всей передней поверх-
ности лопатки — к впередилопаточному пространству. Эти доступы будут описаны
последовательно.

1. Передний делтоидео-пекторальный доступ

Этот доступ труден, но анатомически правилен. Чтобы достигнуть переднего края
cavitas glenoidalis, надо отслоить четыре мышцы — m. coracobrachialis, caput breve
т. bjcipitis, т. pectoralis minor и т. subscapularis и вновь их зашить.
П о к а з а н и я . Вправление запущенных вывихов плеча, операции при привычном
вывихе плеча, операции на переднем крае cavitas glenoidalis.При артротомии плечевого
сустава рассекают только m. subscapularis.
(Подробное его описание дано в главе о доступах к нижней поверхности плече-
вого сустава).

2. Нижний аксиллярный доступ

Он также оче: ь трудно выполним. Проходит этот доступ между сосудисто-нерв-
ным пучком. Описан при доступах к нижней поверхности плечевого сустава.


3. Задний парааксиллярный доступ

Его применяют, когда надо достичь заднего края cavitas glenoidalis и шей-
ки лопатки с ее наружным краем. Его применяют также для дренирования плечевого
сустава сзади.
Описание этого доступа дано в главе о доступах к плечевому суставу.


4. Доступ к впередилопаточному пространству

Двумя способами можно добраться до передней поверхности лопатки, т. е. до про-
странства^ которое ограничивает ее переднюю поверхность от задней стенки грудной
клетки:
Трансскапулярным, который осуществляют путем трепанации лопатки.
Путем приподнимания одного из краев лопатки — чаще всего нижнего или вну-
треннего — или обоих — нижнего и внутреннего одновременно.
П о к а з а н и я . Гнойники в впередилопаточном пространстве, наличие инородных
тел, опухоли, экзостозы, болезненные кисты и бурситы.


А. ТРАНССКАПУЛЯРНЫЙ ДОСТУП

Цель его — вскрыть широкое отверстие в субскапулярной области лопатки, при
сохранении ее краев. Некоторые авторы предпочитают вместо трепанации лопатки
проводить резекцию большего отдела ее нижней части. Трепанацию лопатки про-
изводят по следующей технике:
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное, широко инфильтративное, ново-
каином.
Техника. Кожный разрез по Теневу или полулунный, закругленный,
конкавитетом кверху. Производят его около нижнего угла лопатки (рис. 135).
После обнажения области достигают до m. mfrsspinatus, который отслаивают от
краев, лопатки, оставляя его прикрепленным только к spina scapulae или по соседству с нею.
Затем депериостируют m. infraspinatus от задней поверхности лопатки и отки-
дывают кверху. Обнажается вся fossa mfraspmata с ее тонкой листообразной поверх-
156 Доступ к лопатке


ностью. Долотом и молотком пробивают отверстие, которое впоследствии расширяют
щипцами Люэра до желанных размеров. После трепанирования кости этим способом через
трепанационное отверстие можно видеть m. subscapularis. Ощупывают пальцем область и
отыскивают объект— инородное тело, гнойник или слизистую сумку. Эту операцию мо-
жно комбинировать со вторым доступом — приподниманием одного края лопатки, ко-
торый используют для доступа к передней поверхности лопатки.


Б. ПРИПОДНИМАНИЕ ОДНОГО_ИЗ КРАЕВ ЛОПАТКИ


Техника А. Ю. Созон-Ярошевича

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного кладут на здоровый бок. Чтобы ло-
патка могла отойти от грудной клетки, руку сгибают в локтевом суставе и ротируют
внутрь настолько, чтобы предплечье легло на поясницу.
Т е х н и к а . Делают 15-сантиметровый горизонтальный, слегка выпуклый книзу
кожный разрез, который проходит на 2 см выше нижнего края лопатки, не дохо-
дя на 5—8 см до processus spinosus. Разрез проходит точно над m. latissimus dorsi, кото-
рый отделяют тупым способом и отводят крепким крючком книзу. Таким образом




Рис. 136. Техника Созон-Ярошевича для дости-
Рис. ] 35. Дренирование впередилопаточного
жения впередилопаточного пространства
пространства


широко обнажают нижний угол лопатки и прикрепленный к нему m. serratus anterior.
Перед ним расположен вход к переднему впередилопаточному пространству, находяще-
муся между m. serratus anterior и ребрами. Мощные слои фасций перерезают ножни-
цами. Затем оператор одной рукой (рис. 136) расслаивает заполняющую их рыхлую
соединительную ткань, а другую вводит в одно из пространств, тогда он может про-
щупать m. serratus anterior между пальцами обеих рук, найти гнойники или удалить ино-
родные тела.
Если это пространство, окажется недостаточным для обнажения области, одним
разрезом по направлению кверху, по внутреннему краю лопатки, отсекают прикреп-
ленный к ней m. infraspinatus, обнажают кость и делают в ней широкую трепанацию.
Активные фиксации 157

Обнажив область, одну руку можно ввести в переднее лопаточное пространство, а дру-
гую — в трепанационное отверстие и прощупать толщу m. subscapularis, а также и нахо-
дящиеся в нем инородные тела и патологические элементы.
Иногда и этого бывает недостаточно для широкого обнажения передней поверх-
ности лопатки, в особенности, когда вопрос касается удаления ограниченных опухолей,
экзостозов и кист. Поэтому, часто приступают к рассечению всех мышц, прикреплен-
ных к внутреннему краю лопатки и отведению последней в сторону и назад (Бойчев).
Лишь после этого открывается широкое поле для работы на передней поверх-
ности лопатки, удобное для любых манипуляций на нем.


ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ
Эти операции производят не часто, так как случаи паралича лопаточной мускула-
туры, при котором лопатка не может задержаться на одном месте, очень редки. Пока-
заниями к операции считают паралич лопаточной мускулатуры и врожденное высо-
к о е стояние лопатки. ••..-,
Различают два вида фиксаций лопатки: активную и пассивную. С другой сто-
роны, фиксации могут быть частичными или полными и костными или фасцийными.

1. Активные фиксации
Трансплантация m. pectoralis major на лопатку
П о к а з а н и я . Паралич m. serratus anterior.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной рукой.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Делают 15-сантиметровый разрез по нижнему краю m. pecto-
ralis major — от плеча до грудной клетки (рис. 137). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и достигают до мышцы. Отслаивают мышцу от места ее прикрепления
к плечевой кости (нижние 2/3) и разделяют таким образом, чтобы ключичная часть




Рис. 137. Линия разреза кожи при Рис. 138. Отслаивание m. pectoralis major
пересадке m. pectoralis major на от humerus для пересадки его на лопатку
лопатку при параличе m. serratus

мышцы осталась со своей инсерцией на плечевой кости (рис. 138). Затем руку отводят
еще больше и в глубине раны подхватывают нижний и внутренний край лопатки, к
которым фиксируют отделенную инсерцию m. pectoralis major к humerus'y (рис. 139).
Накладывают швы на кожу. Руку фиксируют в положении аддукции.
Фиксация лопатки
158

Вариант. Некоторые авторы отслаивают всю мышцу и зашивают ее за
внутренний край лопатки, производя второй задний разрез на спине по внутреннему
краю лопатки и просовывая мышцу через
созданный под плечом туннель, фиксируют
ее к лопатке сзади (рис. 140).
/^




Рис. 139. Пересадка т. рес- Рис. 140. Вытянутый из-под лопатки т. рес-
toralis major на лопатку toralis major пришивается к ней при параличе
m. serratus


2. Пассивные фиксации

А. ЧАСТИЧНАЯ ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ


Техника Nove — Josserand'a

П о к а з а н и я . Паралич т. serratus anterior.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Бзльной лежит на животе с отведенной рукой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное — новокаином.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиной 15—20см по внутреннему краю
лопатки, — обычно на 5—8 см отступя от procc. spinosi, параллельно позвоночнику.
После рассечения кожи, рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к
лопатке и находятся на внутреннем крае лопатки, главным образом, m. trapezius и затем
mm. rhomboidei.
Таким образом достигают до ребер.
На расстоянии 8—10 см от позвоночника депериостируют четвертое ребро и рассе-
кают его. Внутренний его конец приподнимают. Затем делают в лопатке отверстие,
которое находится на 2 см кнутри от внутреннего ее края и на 2 см ниже края spina sca-
pulae (рис. 141). Через это отверстие вводят рассеченное ребро. Это происходит сле-
дующим образом: лопатку оттягивают медиально и нанизывают на ребро. Затем за-
шивают как можно более крепко m. rhomboides, а после него т. trapezius. Наклады-
вают швы на кожу.
Характерно для этой операции то, что она уничтожает не все движения лопатки,
сохраняя движения, которые происходят вокруг одной оси, т.е. движения поворота
около ребра. Значит, поднятие руки вверх сохраняется. Это имеет особое значение, если
мышцы deltoides и trapezius сохранены.
159
Пассивные фиксации


Б. ПОЛНАЯ ФИКСАЦИЯ

Эту фиксацию предпринимают, когда из всех мышц лопатки осталась здоровой
только m. deltoides.
Т е х н и к а . Делают тот же кожный разрез, как при частичной фиксации,
однако здесь лопатку фиксируют не только одним ребром, а двумя — лучше всего III




Рис. 141. Частичная фиксация лопатки по Nove— Рис. 142. Полная фиксация лопатки
Josserand'y

и V. Фиксацию можно достичь, или продевая оба ребра через лопатку, или фиксируя
оба ребра к краю лопатки (P. Mathieu) (рис. 142). Можно сделать и комбинацию: одно
ребро продеть через лопатку, а второе фиксировать к краю лопатки (Бойчев).


В. ОПУСКАНИЕ ЛОПАТКИ НА НОРМАЛЬНОЕ МЕСТО

Много и самых разнообразных методов описано для опускания лопатки на ее нор-
мальное место. Здесь мы опишем только два из них — как наиболее рациональные:
метод V. Putti — Scaglietti и метод Konig'a.
К операции следует прибегать только, когда деформация является односторонней
и лопатка расположена не очень высоко, а также и когда при рентгенографии установят
костный мост между лопаткой и каким-либо ребром или позвонками. Операция проти-
вопоказана при двусторонних высоких врожденных нарушениях развития, при которых
мышцы до такой степени ретрагированы, что опускание лопатки невозможно.

Операция Putti — Scaglietti

П о к а з а н и я . Врожденное высокое стояние лопатки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Ассистент держит
руку отведенной.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Определяют положение лопатки. Надо знать, что она всегда мень-
ше нормальной и что, если размеры здоровой покрывают пространство между I
и VIII ребром, порочно развитая лопатка покрывает не больше пяти межреберных
пространств, а иногда и меньше. Поэтому надо предварительно определить при помощи
точной рентгенографии положение лопатки.
Фиксация лопатки

<< Предыдущая

стр. 29
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>