<< Предыдущая

стр. 3
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

лее 1 сек.) кожа получает около 30 г. При рентгенографии мандибуллярного сустава или
надколенника по контактному способу обычно применяется экспонация в 0,5 секунды -
или получается доза около 8 г.
Допустимая доза лучей для работающего персонала, в целях избежания хроничес-
ких поражений, равна 0,05 г в день или 1,5 г в месяц, если воздействию лучей подверга-
ется все тело. Если облучению подвергается только часть тела, напр, рука, то считается,
что доза может быть в 5 раз больше или 0,25 г в день. Если в данный день врач получит
большее количество лучей, это можно компенсировать, если в следующие дни он не бу-
дет работать с рентгеновским аппаратом. Однако, при этом однократная доза не должна
превышать 0,5 г в день для всего тела и соответствующе большей дозы для руки.
Для предохранения тела и рук врач должен соблюдать следующие правила:
1. Он должен работать с минимальным полем, чтобы лучи не могли проходить не-
посредственно на него рядом с экраном (экран сделан из свинцового стекла и задер-
живает лучи). Экран должен быть достаточно болыплм. При меньшем экране, или когда
приходится работать на большом поле, врач должен надевать свинцовый передник.
2. Врач не должен подвергать незащищенную руку действию прямого пучка лу-
чей, в особенности, прежде чем пучок прошел через тело больного, т.е. ни в коем слу-
чае не должен просовывать свою незащищенную руку за больного со стороны трубы, так
как там, в соседстве с трубкой доза лучей, непрофильтрованная через тело больного, все-
гда очень большая. Если врачу приходится манипулировать за экраном, то это надо
делать по возможности вне прямого пучка (напр, при экстензии надо держать конечность
за оба конца вне центрального пучка рентгеновых лучей), а если необходимо войти в пря-
мой пучок, тогда на руку должна быть надета свинцово-резиновая перчатка и манипули-
ровать ею надо со стороны экрана. Класть руку, даже и в перчатке, за тело больного не
рекомендуется.
3. Просвечивание всегда надо проводить при возможно лучшей адаптации. Тогда
нет необходимости увеличивать напряжение электричества или уменьшать фокусное рас-
стояние.
4. Ясно, что просвечивание не должно длиться дольше, чем это абсолютно необ-
ходимо.
5. Просвечивание не должно проводиться с данными для графин, и вообще скопи-
ровать надо только при 60 kV и 3 мА и только при исключительных случаях при 70 kV
и до 4 мА.
6. Всегда надо работать с фильтром и фокусным расстоянием в 50 см, за исключением
контактных снимков.
При соблюдении этих условий не может быть опасности поражения врача или
больного рентгеновыми лучами.
В последнее время путем электронного усиления рентгеновского образа были соз-
даны новые аппараты, которые значительно повысят качество рентгеновской помощи в
операционном зале. Недостатки классической рентгеновской операции, а именно: необ-
ходимость в адаптировании, опасность нарушения асептики и вредное воздействие рент-
геновых лучей на работающий персонал и больного при применений этих аппаратов—уст-
ранены или уменьшены в значительной степени. Ясность рентгеновского образа так ве-
лика, что просвечивание можно проводить при дневном свете и, следовательно, нет необ-
ходимости в адаптации. При том, видимость объекта при работе этих аппаратов в светлой
комнате лучше, чем при старых аппаратах даже после адаптирования. Ясно, что вероят-
ность нарушения асептики при работе в светлом помещении значительно меньше. Не-
смотря на все это, предохранительные меры надо соблюдать. При электронном усилителе
рентгеновский аппарат работает с более слабой силой электричества, ввиду чего врач и
больной получают меньшие дозы лучей, а это позволяет соответствующим образом про-
длить время просвечивания без опасности поражения лучами.
С другой стороны, ввиду лушей видимости и разграничения большого ко-
личества подробностей, врач скорее ориентируется, и это сокращает время, необходимое
3 Оперативная ортопедия и травматология
18 Ортопедический инструментарий


для осмотра. Более хорошая видимость имеет и то преимущество, что во многих случаях,
когда мы были вынуждены делать снимки ввиду недостаточной видимости и невозмож-
ности верной скопической ориентировки, в будущем будет достаточно только просве-
чивание, а снимками будут фиксироваться лишь те межуточные и крайние положения,
которые необходимы для документации хода и результата операции. Например, при впра-
влении врожденного вывиха тазобедренного сустава скопический контроль достаточно
ориентирует хирурга, удачна ли репозиция или должна быть повторена. Таким образом,
он в известном смысле будет репонировать под контролем глаза, а не только насщупь.
Снимок, по крайней мере в одной части случаев, будет необходим только для фиксиро-
вания достигнутого положения, а при улучшении в будущем рентгеновской техники коли-
чество таких случаев будет уменьшаться. Скопил приобретет перевес над графией.
Аппараты с электронным усилением рентгеновского образа могут найти применение
при всех ортопедических и травматологических вмешательствах, включительно и при
удалении инородных тел. Будущее развитие этих аппаратов расширит, вероятно, в зна-
чительной степени применение рентгеновских манипуляций во время оперативных вме-
шательств, а весьма вероятно, что большая ясность образа позволит реализовать и рентге-
новскую стереоскопию, что было до сих пор 'невозможно в большой степени,ввиду не-
способности человеческого глаза видеть стереоскопически при слабом освещении.
Надо ожидать, что во многих случаях новая рентгеноскопия сможет заменить рент-
генографию, а в некоторых областях ее результаты будут, вероятно, даже лучше, чем
достижения рентгенографии, так как снимок фиксирует только отдельные моменты, ко-
торые не могут отразить в целом подвижность и функцию органа и, кроме того, челове-
ческий глаз легче улавливает объекты в движении, чем в покое. Естественно, что рент-
генография, как способ фиксирования находки и демонстрации случаев, не может быть
заменена. Эти аппараты можно широко применять в полевых условиях, где неотложной
задачей является помощь раненым, а документация может оставаться на заднем плане.
Аппараты с электронным усилением, может быть, также прекратят давно ведущийся
спор, каким должен быть рентгенолог — специалистом в данной области или общим
рентгенологом. Однако, вероятно, что уменьшение опасности воздействия рентгеновых
лучей при работе с новыми аппаратами, а также удобства манипуляции в светлом поме-
щении позволят соответствующим специалистам взять в свои руки большую часть рент-
геновской диагностики своих больных.
Аппараты с электронным усилением рентгеновского образа поставят начало новой
эры в рентгенологии, и, в частности, в рентгеноскопской технике и рентгеновской опе-
рации, т.е. оперирование под непосредственным контролем на рентгеновском экране по-
лучит значительно более широкое распространение.


ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Ортопедический инструментарий бывает:
1. Общий хирургический
2. Чисто ортопедо-травматологический (рис. 3).
Хирургический инструментарий состоит из ножей, ножниц, анатомических и хирур-
гических пинцетов, гемостатических зажимов, зондов, обыкновенных крючков (экарте-
ров), иглодержателей, иголок.
В последнее время разнообразие ортопедического инструментария значительно
увеличилось. К нему принадлежат:
Д о л о т а . Долото является ортопедическим инструментом в полном смысле это-
го слова. Каждая ортопедическая операционная должна быть снабжена большим ко-
личеством самых разнообразных долот (широких, узких,желобоватых, закругленных и
специальных для артропластики.) Режущая их часть может быть сточенной с двух сто-
рон (остеотомы) или только с одной стороны (долото, в настоящем смысле этого слова).
Долота и остеотомы должны быть сделаны из твердой стали, и их надо всегда поддер-
живать острыми.
М о л о т к и . Оператор должен всегда иметь _в распоряжении несколько молотков
разной величины, ручки которых должны быть массивные и с нарезами, чтобы они не
выскальзывали из руки.
19
Ортопедический инструментарий


Т е н о т о м. Ножичек для разрезания сухожилий (Рис. 4).
К р ю ч к и . Крючок для костей—это длинный, в несколько сантиметров, инстру-
мент с ручкой, оканчивающийся крепким крючком. Этот инструмент очень необходим при
костных операциях (рис. 4).




Рис. 3. Костные инструменты.
а — изогнутый распатор; б — элеватор; в —
прямой распатор; г — прямое долото; д — моло-
ток; е —• костные к у с а ч к и Люэра




Рис. 4. Крюч.ж зубчатый, тупой тгнотом; крючок-однозубец и ножницы Бойчева.


Р а с п а т о р (отделитель периоста). Существуют прямые и изогнутые распаторы.
Э л е в а т о р ы — протекторы костей. Это инструменты, подобные плоской ло-
жечке, выгнутые в одной плоскости, которые подводятся под кость и служат для ее
20 Ортопедический инструментарий


приподнимания, предохраняя, вместе с тем,окружающие мягкие ткани от повреждения.
Различают две модели: Hohmann'a и Hass'a.
К о с т н ы е щ и п ц ы — для фиксации костей или выдергивания их. Существует
много видов костных щипцов, из которых чаще всего применяются фиксационные щип-
цы Lambotte, Farabeuf'a Lane и Бойчева (рис. 5).




Рис. 5. Костодержатели Lambotte (а, б, г), Lane (в) и Бойчева (д)

Чаще всего употребляют щипцы Ламботта, так как ими можно широко обхватить
кость, кроме того, они запираются, благодаря чему кости фиксируются крепче, а, кроме
того, одна рука ассистента при этом освобождается.
Н а п и л ь н и к и . Для сглаживания краев костей и артикуляционных поверх-
ностей пользуются напильниками с крупными и мелкими зубцами. Это напильники сто-
лярного типа (не слесарного).
Ортопедический инструментарий 21


П е р ф о р а т о р . Различают самые разнообразные модели костных перфораторов.
Они бывают ручные (Kirschner'a, Doyen'a) и электрические (Putti, De Martel'n).
Ф р е з ы . Для оформления вертлужной впадины и головки бедренной кости
пользуются ручными и электрическими фрезами. Следует предпочитать употребление пер-
вых, так как с ними лучше чувство меры и не приходится ожидать неприятных осложнений.




Рис. 6. Ложки — ножички Бойчева


Классическими фрезами для вертлужной впадины и головки, от которых произошли
все остальные, являются фрезы Murphy. Для вертлужной впадины Cruca также удоб-
на фреза, при применении которой получаются не мелкие стружки, а лентовидные, и
их можно легко увидеть и удалить со дна вертлужной впадины. Микростружки, ко-
торые образуются при работе фрезой Murphy, являются очень мощным остеогенечи-
ческим материалом—их нельзя полностью удалить из сустава, а после увеличения их ко-
личества они блокируют сустав и компрометируют даже самую удачную операцию.
К р и в ы е к о с т н ы е н о ж и ч к и Б о й ч е в а . И х делают трех размеров, с
разным изгибом. Ими оформляют вертлужную впадину у детей, так как кость у них
мягче и вертлужная впадина покрыта толстым хрящевым слоем. Ножичками Бойчева
легче вырезать костные ломтики разных размеров в зависимости от надобности (рис. 6).
Щипцы д л я з а к р у т к и п р о в о л о к и . Это инструмент, которым за-
тягивается проволока после того, как ею фиксированы костные фрагменты. Сущест-
вует много моделей. Самый обыкновенный — это щипцы с приспособлением для фик-
сации проволоки в обеих браншах инструмента, которые при отдалении друг от друга
натягивают проволоку, после чего инструмент закручивают около его продольной оси.
Эта модель имеет то неудобство, что проволока рвется, во избежание чего к этим щип-
цам прибавляют металлический цилиндрик с отверстием, вставляемый между костью и
инструментом, через который проходит проволока. Тогда она закручивается по всей дли-
не, а не только в одном месте, и не рвется.
Существуют и другие подобные инструменты для той же цели — держать и закру-
чивать проволоку по одной линии.
Для остеосинтезов диафизов костей по методу Спижарного — Kimtscher'a мы поль-
зуемся гвоздями Kuntscher'a, которые бывают разной величины и длины в зависимости от
кости, в которую предстоит вбить гвоздь. К ним имеется специальный инструментарий, ко-
22 Ортопедические аппараты


торый служит для вбивания и удаления их. То же самое касается и гвоздей Smith—•
Petersen'a.
Фридлянд предлагает специальный гвоздь-ложечку для остеосинтеза трубчатых
костей.
Комбинации гвоздей с пластинками используют для фиксации пертрохантерных пе-
реломов. На соответствующем месте мы приведем несколько таких комбинаций и ин-
струментарий для работы с ними. Вообще, существует большое разнообразие инструмен-
тов, которые используют в работе при разных остеосинтетических операциях и других
процедурах восстановительной хирургии.
А п п а р а т ы д л я ц е н т р и р о в а н и я . При переломе шейки бедра, для
того чтобы правильно вбить гвоздь Smith — Petersen'a или Рукосуева, надо предварите-
льно ввести в шейку хорошо центрированные проволочные спицы, по которым вводят
сам гвоздь. Для этой цели в нем имеется специальное отверстие. Спицы вводят под кон-
тролем специальных аппаратов, среди которых чаще всего употребляют аппараты Кап-
лана и Vails — Lagomarsino.
Манипулирование этими аппаратами мы опишем при описании операции остеосин-
теза шейки бедра.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ
Характер работы в ортопедо-травматологическом отделении требует применения
ряда специальных сооружений и аппаратов; некоторые из них мы опишгм здесь. Это
специальные ортопедические столы, современные аппараты для наркоза, электрический
всасывающий насос, бор- и фрезмашины, электронож, кислородные палатки и аппа-
раты для подачи кислорода — ресуситатор (оживляющий аппарат), шкафы и столы
для хранения инструментария, гипсовых бинтов и пр.
О р т о п е д и ч е с к и е с т о л ы . В практике используют самые разные модели.
Один из классиков ортопедии — Hass считает, что лучше всего работать на обыкновен-
ном устойчивом деревянном столе, к которому можно прикреплять разные пособия для
экстензии конечностей. Ему подобен стол, предложенный Никифоровой, который, впро-




Рис. 7. Импровизированный стол Никифоровой
для наложения гипсовых повязок.

чем, служит скорее как гипсовый, чем как ортопедический (рис. 7). Естественно,
что к таким столам можно прибегать только в случае, если нет возможности использо-
вать современные ортопедо—травматологические столы.
Широкие возможности для фиксирования больного в самых разных положениях и
проведения самых разнообразных ортопедических манипуляций и операций дает стол
Putti (рис. 8). Такими столами оборудованы клиники ортопедии и травматологии при
ВМИ в Софии и Институте специализации и усовершенствования врачей. Очень удобен
для работы стол Albe; — Compere, который, в сущности, является скорее травмато-
логическими, чем операционным. Устройство этих столов такое,что больного практически
можно положить в любое необходимое положение и фиксировать таким образом, что-
Ортопедические аппараты 23

бы можно было делать рентгенографию, не поднимая больного и не изменяя его положе-
ния (рис. 9).
При отсутствии других ортопедических столов можно использовать стол Бойчева.
Это комбинация обыкновенного гинекологического кресла с прикрепленными к нему экс-




Ряс. 8. Операционный стол Putti

тензиош ыми пособиями. Так как каждое хирургическое отделение и каждая провин-
циальная больница имеют гинекологические кресла, то любой местный техник-слесарь




Рис. 9. Травматологический стол Albee — Compere

<< Предыдущая

стр. 3
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>