<< Предыдущая

стр. 30
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

160

Кожный разрез проходит по внутреннему краю лопатки, слегка закругленный,
вогнутой стороной кнаружи. Нижний конец разреза достигает до VII-го ребра.
После рассечения кожи достигают до внутреннего края лопатки и покрывающих
ее здесь мышц — trapezius и latissimus dorsi. В образованном ими углу, обнажаются
некоторые волокна mm. infraspinatus и rhomboides. Делают тщательный гемостаз.
Скальпелем и распатором освобождают субпериостально лопатку от мышечных ин-
серций. При этом больше всего внимания обращают на отслоение m. trapezius, который
отделяют от spina scapulae и внутреннего края лопатки и отводят целиком кнутри'и




Рис. 143. Спускание лопатки на ее нормальное место по Putti — Scaglietti
а — отделение лопатки от грудной клетки; б — фиксирование лопатки к ребрам


кверху при помощи двух мощных крючков. Точно под ним обнаруживают костный
мостик, выходящий от внутреннего края spina scapulae и фиксирующий лопатку к
позвоночнику или ребрам. После отведения m. trapezius кверху, это сращение широко
обнажается и создается возможность удалить его при помощи долота и молотка
(рис. 143, а).
M. latissimus dorsi отводят сильно книзу, а некоторые из удерживающих лопат-
ку в фиксированном положении мышц, как mm. rhomboides и levator scapulae рас-
секают.
После этого лопатка становиться более подвижной. Если есть еще какие-либо во-
локна, которые ее удерживают, их также рассекают, после чего уже лопатку легче
опустить книзу.
Сейчас следует наложить лигатуру на ramus descendens — ветвь a. transversa colli,
проходящую по внутреннему краю лопатки. Также делают тщательный гемостаз
многочисленных небольших кровеносных сосудов, чтобы предотвратить гематомы
и осложнения.
Здесь следует отметить, что нельзя применять большое насилие для опускания ло-
патки, так как это может вызвать прижатие plexus brachialis короткой ключицей. Во
избежание этого Ombredanne рекомендует перерезать ключицу и удлинить ее. Однако
это удлинение следует рекомендовать не во всех случаях. Его можно избегнуть умень-
шением тяги при опускании лопатки.
Опустив в достаточной степени лопатку, ее фиксируют на новом месте следую-
щим образом: нижний полюс лопатки фиксируют при помощи проволоки через VII
ребро (эту проволоку удаляют спустя 1—2 месяца, т.е. после того, как образоралось дос-
Пассивные фиксации 161


таточное количество сращений, которые не позволят лопатке вернуться наверх). Внут-
ренний край лопатки фиксируют к ребрам поднадкостнично крепкими нитками или про-
волокой (рис. 143, 5).
После этой манипуляции мышцы сшивают и оперативную рану закрывают.
Чтобы предотвратить появление torticollis, которая является в результате стрем-
ления больного уменьшить боль, вызываемую растяжением m. trapezius, наклады-
вают гипсовый ошейник на 15—20 дней, чтобы он удерживал голову прямо.
Спустя 1—2 месяца начинают применение механотерапии. Через два месяца с ниж-
него полюса лопатки удаляют проволочную фиксацию.

Операция Konig'a

Принцип операции Konig'a полностью отличается от принципа других авторов. Он
не опускает всю лопатку книзу, а использует внутренний фиксированный край лопатки
для опоры. Он разделяет лопатку в вертикальном направлении на две половины по
линии, проходящей на 2 см в сторону от медиального края, и опускает таким образом
отделенную наружную часть лопатки вниз. После опускания он фиксирует ее прово-
локой к остальному внутреннему краю той же лопатки. Иными словами, происходит
скольжение резецированных лопаточных поверхностей книзу.
Т е х н и к а . Бэльной под общим наркозом лежит на животе. По внутреннему
краю лопатки делают 15—20-сантиметровый кожный разрез. Обнажают m. trapezius




Рис. 144. Спуск лопатки по методу Konig'a
а — лопатку перерезают в продольном направлении до ее позвоночного края; 6 — фиксирование спущенной вниз лопатки


и внутренний участок spina scapulae, причем мышцу поднимают кверху и кнутри.
Рассекают участки m. supraspinatus и infraspinatus, прикрепленные к внутреннему краю
лопатки, и распатором обнажают известное пространство лопатки, отстоящее на 1 см от ее
медиального конца. Синостоз между внутренним краем лопатки и ребрами сохраняют.
Электрической фрезе и или костными щипцами рассекают лопатку в вертикальном на-
правлении на расстоянии около 1 см от ее медиального края (рис. 144, а). Если в верх-
нем участке раны имеются мягкие ткани, которые притягивают лопатку кверху, их рас-
секают скальпелем.
21 Оперативная ортопедия и травматология
162 Фиксация лопатки


Затем лопатку опускают на 3—4 см вниз и вновь фиксируют 2—3 проволочны-
ми швами только что смещенные резецированные поверхности. Медиальный край ос-
тается высоко на прежнем месте, а всю лопатку опускают вниз (рис. 144, #).
При этом способе мышцы не очень повреждаются. Накладывают швы на кожу.
Операция эта довольно эффективная.
Г. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ФАСЦИЕЙ ПРИ ПАРАЛИЧЕ М. SERRATUS ANTERIOR

При параличе этой мышцы лопатка оттягивается назад и не может передвигать-
ся вперед. Цель операции — воспрепятствовать оттягиванию лопатки к позвоночнику.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Сначала от fascia lata бедра той же стороны берут ленту, длиной
25—30 см и шириной 3 см. Эту ленту перегибают пополам по ее длине и края ее сши-




Рис. 146. Фиксация лопатки по Spira
Рис. 145. Фиксация лопатки
фасцией при параличе m. serra-
tus lateralis

вают таким образом, чтобы образовалась трубка, обращенная гладкой стороной фасции
наружу. Эту трубку кладут в тепловатый физиологический раствор.
Производят приблизительно 8-сантиметровый продольный разрез в области ниж-
него угла лопатки. Достигают до кости и в области нижнего угла лопатки просверли-
вают дрелью и костными кусачками Люэра отверстие — канал. Делают второй раз-
рез, также длиной 8 см, по наружной стороне грудной клетки, точно под нижним
реберным крабм m. pectoralis major. Оба разреза соединяют подкожным каналом.
Фасцийную трубку проводят как петлю через нижние пучки волокон m. pectoralis
major, после чего ее пришивают к ней самой (рис. 145).
Другой конец трубки проводят через подкожный канал и просверленное в лопат-
ке отверстие, вытягивают лопатку кпереди, причем второй конец фасцийного транс-
плантата пришивают также к самому трансплантату при достаточном натяжении.
Д. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ПРИ ОПУСКАНИИ НАДПЛЕЧЬЯ
Техника по Spira
Показания. Опускание надплечья при параличе всех околоплечевых мышц.
Это состояние является серьезным препятствием для функции плечевого пояса вообще.
Цель лечения двоякая — фиксировать лопатку к грудной клетке и коррегировать непра-
вильное положение головы.
Шов лопатки 163

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе на операционном столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Делают дугообразный кожный разрез, который спускается
по внутреннему, позвоночному краю лопатки, обходит ее нижний угол и поднимается
по ее наружному краю. Обнажают нижнюю часть лопатки и части V и VII ребер, ко-
торые депериостируют. Пятое ребро резецируют на протяжении около 6 см. Дис-
тальный участок лопатки поднимают кверху через созданный в результате резек-
ции У ребра дефект и затем дают возможность ей лечь перед VI ребром, к которому
ее фиксируют двумя проволоками (рис. 146). Рану зашивают послойно и конечность
иммабялйзуйиг..повязкой по Velpeau.
... -Так-как?.сам автор остался недовольным этой техникой, он предложил следую-
щие два варианта, которые оказались более надежными:
1. При таком же доступе после резекции V ребра нижнюю часть лопатки скусы-
вают щипцами Люэра таким образом, что получается нечто вроде вилки. Затем при-
поднимают лопатку кверху и опускают ее так, чтобы она „села верхом" на VI ребро,
причем одно плечо вилки должно пройти спереди, а другое остаться за ребром.
2. При том же доступе просверливают отверстие в нижнем углу лопатки, через
которое продевают рассеченное VI ребро, после чего его остеосинтезируют проволокой.


ШОВ ЛОПАТКИ (OSTEOSYNTHESIS SCAPULAE)

П о к а з а н и я . Перелом шейки лопатки со смещением cavitas glenoidalis.
Эту операцию применяют редко. Область перелома обнажают сзади по наруж-
ному краю лопатки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с отведенной в сторону
рукой.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез, параллельный наружному краю лопатки.
Разрез начинают от заднего края m. deltoides и ведут его до середины внутреннего края
лопатки. Рассекают фасцию, покрывающую
m. infraspinatus, поблизости к краю лопатки,
и тупым способом отделяют m. infraspinatus от
m. teres minor до кости. Чтобы спокойнее ра-
ботать в глубине, рассекают фасцию и m. in-
ftaspinatus еще в одном месте, более поперечно
и недалеко от m. deltoides. Это дает возмож-
ность поднять кверху на крючках m. deltoides
и т. infraspinatus.
Другим крючком оттягивают m. teres
minor кнаружи. Таким образом создают до-
вольно удобный доступ к шейке лопатки и
возможному перелому. Кость очищают распа-
тором. Костные фрагменты вправляют рыча-
^гами и костными щипцами и фиксируют ме-
таллическими пластинками и винтами или ос-
теосинтезируют проволочным швом (рис. 147).
Внимание! Надо следить за a. circumflexa
scapulae. При ее поражении необходимо пере-
вязать. Следует работать больше на задней по-
верхности лопатки и не обходить лопатку с
передней стороны, так как при проникании
вглубь существует опасность повреждения и
a. axillaris.
При переломе spina scapulae ее остеосин-
тезируют проволокой, стягивая оба фрагмента.
Рис. 147. Остеосинтез лопатки, сломанной
До остистого отростка достигают при помощи в области шейки, металлической пластинкой
параллельного ему разреза. в форме буквы Т и винтами
Резекции лопатки
164

РЕЗЕКЦИИ ЛОПАТКИ (RESECTIO SCAPULAE)
Различают два вида резекций лопатки: частичные и полные. Последние на-
зывают еще extirpatio scapulae или scapulectomia. При частичных резекциях можно
удалить любую часть лопатки: какой-нибудь ее участок — например, нижний конец,
spina scapulae, acromion, proc. coracoides и др.
Частичные резекции мог-ут быть поднадкостничными или параосальными, причем
при вторых большое значение имеет сохранение инсерций мышц, прикрепленных к
подлежащему резецированию участку.
Очень удобным для функции руки было бы сохранение cavitas glenoidalis с шей-
кой лопатки, proc. coracoides и acromion (так называемое amputatio или resectio сог-
poris scapulae). Это приведет к значительному сохранению функции плеча после
операции.
Частичная резекция лопатки
П о к а з а н и я. Доброкачественные опухоли, остеомиэлит, туберкулез.
Обезболивание. Местное.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со свисающей со сто-
ла рукой, поддерживаемой санитаром, или на спине, если работа ведется на proc. cora-
coides, или на боку, если работают на акромионе.
Т е х н и к а . Подлежащий резекции участок достигают разрезом, который ва-
рьирует сообразно расположению участка. Если хотят резецировать spina scapulae, ее
обнажают 10-сантиметровым разрезом, который проходит по ее длине. Если необхо-
димо удалить нижнюю часть лопатки, ее обнажают полулунным разрезом, который
ведут по нижнему краю лопатки и ее ходу. При резекции акромиона разрез сле-
дует его форме, а при резекции proc. coracoides он проходит по передней поверхности
плечевого сустава — по ходу sulcus deltoideopectoralis.
После достижения лопатки, участок который предстоит удалить, хорошо отпре-
иаровывают и окружающую ткань отодвигают крепкими расширителями. Если пред-
принимают поднадкостничную резекцию, надкостницу ло-
патки рассекают и кость обнажают распатором. Очищен-
ный участок резецируют при помощи костных ножниц
или Gigli, или долота и молотка. Делают тщательный
гемостаз, края периоста закрывают, а затем зашивают
и разрез кожи. Вставляют дренаж на 24 часа.
Если хотят резецировать лопатку вместе с перио-
стом, т.е. сделать так называемую параосальную резекцию,
тогда лопатку обнажают вместе с надкостницей, причем
рассекают окружающие мышцы, прикрепляющиеся к
лопатке, и резецируют участок.
Остальные моменты операции те же самые. Все
же, если это возможно, рекомендуют рассеченные мыш-
цы сшить одну с другой или с остальной частью лопатки.
Если это сделать, функциональные нарушения будут бо-
лее незначительными.


Полное удаление лопатки

Показания. Злокачественные новообразо-
вания.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а
Рис. 148. а. Тотальная скапулэкто-
мия — линии кожных разрезов животе, с подложенным валиком со стороны, предстоя-
щей операции. Рука отведена под углом в 90°.
Т е х н и к а . Для удаления всей лопатки предложено много доступов. Мы счи-
таем, что лучший из них имеет форму положенного горизонтально Т ( Н) — с верти-
Резекции лопатки 165

кальным разрезом по медиальному краю лопатки и горизонтальным — по spina scapu-
lae (рис. 148, а).
Сделав Т-образный кожный разрез, оба прямых его угла отгибают кверху и кни-
зу, благодаря чему открывают обширное треугольное пространство, в котором находится
лопатка вместе с покрывающими и прикрепляющимися к ней мышцами (рис. 148, б).
В дальнейшем во время операции следует иметь в виду кровеносные сосуды лопатки.
Если их рассечь по невниманию, без предварительной перевязки, можно получить неже-
лательные тяжелые кровопотери. Во время операции следует иметь в виду следующие




Рис. 148, б. Тотальная скапулэктомия — открыт Рис. 148, в. Тотальная скапулэктомия — отде-
мышечный слой ление позвоночного края лопатки


артерии a. transvesra colli — главным образом с ее разветвлением ramus descendens, a.
transversa scapulae и a. subscapularis с ее ветками-а. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis.
Учитывая все это, приступают к резекции лопатки следующим образом:
Прежде всего отсекают прикрепляющиеся к внутреннему краю лопатки мышцы:
mm. trapezius, rhomboidei и levatqr scapulae. После рассечения их идут далее и рассека-
ют часть m. trapezius, который прикреплен к внутренней части spina scapulae (рис. 148, в).
Затем рассекают прикрепляющийся к внутреннему краю лопатки m. serratus. У

<< Предыдущая

стр. 30
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>