<< Предыдущая

стр. 31
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

верхнего края лопатки перевязывают a. transversa colli или ее ветвь — ramus descendes
(рис. 148, г). M. serratus оставляют висеть на той его части, которая прикреплена к реб-
рам. Проводят руку между ним и m. subscapularis, отделяя таким образом лопатку от
грудной клетки. Затем широким расширителем подхватывают наружный край лопатки
и отводят его кзади и в сторону, с целью обнажить как можно больше переднюю поверх-
ность лопатки и, лишь после этого, рассекают внимательно остальную нерассеченную
часть m. trapezius, которая прикрепляется к наружному участку spina scapulae, а также
и m. omohyoideus, прикрепляющийся к верхнему краю лопатки (рис. 148, д). Таким об-
разом достигают до incisura scapulae superior, где проходит a. transversa scapulae, кото-
рую перевязывают. Двигаясь вперед, достигают до proc. coracoides и рассекают lig. co-
racoclaviculare, а также вскрывают и ключично-акромиальное сочленение.
При этом положении лопатка освобождена со стороны внутреннего и верхнего уча-
стка и держится только на плечевом суставе и на mm. teres minor и major.
Чтобы открыть доступ к задней поверхности плечевого сустава, откуда можно про-
никнуть с целью освободить и удалить полностью лопатку, отсекают полностью остистый
Резекции лопатки
166


и акромиальный участки m. deltoides в месте прикрепления их к акромиону и к spina
scapulae и таким образом обнажают заднюю поверхность сустава.
Вскрывают сустав и, держа скальпель близко к суставу и краю кости, вниматель-
но удаляют его (рис. 148, е). Проходя по внутреннему краю лопатки, перевязывают а.




Рис. 148, д. Тотальная скапулэктомия — m del-
Рис. 148, г. Тотальная скапулэкто-
toides перерезан у spina scapulae; коракоклави-
мия — верхний конец лопатки осво^
куллярные связки также перерезаны
божден; a. transversa coli перевязана




Рис. 148, е. Тотальная скапулэктомия — ро- Рис. 148, УК. Тотальная скапулэктомия —
таторы перерезаны; сустав обнажен; a. subsca- после удаления лопатки наружный конец
pularis — перевязана; в конце перерезают сухо- ключицы фиксируют к головке плече-
жилие m. subscapularis вой кости
Резекции лопатки 167

subscapularis или ее разветвления circumflexa и thoracodorsalis, рассекают mm. teres ma-
jor, minor и caput longum m. tiicipitis brachii и удаляют лопатку.
Чтобы рука не опустилась чересчур низко, конец ключицы пришивают при по-
мощи проволоки к головке плечевой кости (рис. 148, ж). Накладывают швы на кож-
ную рану и вставляют дренаж.




Рис. 149, а. Удаление лопатки Рис. 149, б. Удаление лопатки по
по Созон-Ярошевичу —. кож- Созон-Ярошевичу — II момент
ный разрез (иссечение долотом наружного края
лопатки)




Рис. 149, в. Удаление лопатки по Рис. 149, г. Удаление лопатки по-
Созон-Ярошевичу — III момент Созон-Ярошевичу — IV момент (пе-
(обнажение spina scapulae). репиливание шейки лопатки).
Резекции лопатки
168

Поднадкостничное удаление лопатки (scapulectomia) по Созон-Ярошевичу

Кожный разрез имеет форму буквы „Н" и состоит из горизонтальной части, рас-
положенной на spina scapulae, внутренней вертикальной, проходящей по медиальному
краю лопатки, и наружной, которая начинается у основания акромиона, спускается па-
раллельно медиальному паравертебральному разрезу и заканчивается на уровне середи-
ны наружного края лопатки (рис. 149, а).
После рассечения кожи, рассекают над- и подостистую фасцию около spina sca-
pulae (рис. 149, б). Последнюю обнажают распатором у основания акромиона. Очищен-
ный со всех сторон акромион резецируют у его основания (рис. 149, в и г). Акромион




Рис. 150. Снимок удаленной
Рис. 149, д. Удаление лопатки по Со-
зон-Ярошевичу — V момент (лига- лопатки
тура сосудов и удаление мышц с лопатки)

отводят кнаружи. Таким образом открывают достаточный доступ к шейке лопатки, где
оператор находит идущие сверху книзу кровеносные сосуды — аа. et vv. trans versa et
circumflexa scapulae.
После обнажения следует их перевязка. Затем отделяют вместе с периостом на-
ходящиеся в fossa supra- и infraspinata мышцы, которые откидывают вместе с кож-
ным лоскутом книзу и кверху. После этого освобождают шейку лопатки и пилой Gigli
или долотом резецируют ее. Это дает возможность захватить лопатку за резецирован-
ную шейку, оттянуть ее кзади и медиально,и получить доступ к передней поверхности
лопатки, где ее отслаивают от m. subscapularis. Наконец, сильно выворачивая лопатку
кзади, отсекают прикрепленные к внутреннему краю лопатки мышцы и удаляют ее.
Этот способ поднадкостничного удаления лопатки удобен только при фистулез-
ных остеомиэлитах и туберкулезе лопатки. При опухолях эту технику видоизменяют и
лопатку удаляют не субпериостально, а вместе со всей окружающей ее мускулатурой.
На рис. 150 видна скелетированная удаленная лопатка больной с sarcoma scapu-
lae. В этом случае лопатка удалена полностью вместе с надкостницей. Видна опухоль,
которая выходит из spina scapulae. Больная находится в хорошем состоянии уже
2 J / a года.
ОБЛАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО С У С Т А В А

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Область плечевого сустава делят на дельтовидную область — regio deltoidea, ко-
торая занимает передний, наружный и задний участок области, и на подмышечную об-
ласть — regio axillaris, которая занимает медиальный участок области. Первую из них
атакуют гораздо чаще хирургическим путем. Через вторую проходят все важные сосуды
и нервы верхней конечности.
Дельтовидная область имеет следующие границы, образуемые спереди — sulcus
deltoideopectoralis, сзади — задним краем m. deltoides, сверху — acroniion'oM, наруж-
ной частью ключицы и spina scapulae. Область эта слегка выпуклая и имеет форму тре-
угольника, вершина которого обращена книзу и кнаружи, а основание — кверху, в со-
ответствии с веерообразной формой m. deltoides, который и определяет эту область. В
верхней части области видна ясная сферическая выпуклость, которая обусловлена фор-
мой гч§ловки плечевой кости и tuberculum majus humeri. При вывихе плеча выпуклость
исчезает, а даже может стать вогнутостью.
Под кожей находится подкожная клетчатка, через которую проходят nn. supra-
claviculares и п. cutaneus brachii radialis (ветвь п. axillaris). Сам m. deltoides покрыт fas-
cia deltoidea, которая дистально продолжается как fascia brachii, а между пучками мы-
шцы проникают соединительные отростки. M. deltoides имеет веерообразную форму.
Сверху он начинается широкой инсерцией от акромиального конца ключицы, акроми-
она и spina scapulae. Дистально волокна его сходятся и прикрепляются к tuberositas del-
toidea'humeri. Иннервируют его ветви п. axillaris, входящего в мышцу в ее дистальном
участке. Вместе с ним проходит и a. circumflexa humeri dorsalis. Это необходимо знать,
чтобы оберегать эту часть m. deltoides при различных доступах к суставу.
Цод m. deltoides находится рыхлая клетчатка, в которой расположены три сли-
зистые сумки: bursa subdeltoidea—наиболее постоянная из них,—находящаяся между
m. deltoides и tuberculum majus humeri, bursa subacromialis и bursa subscapularis, кото-
рая обычно сообщается с суставной полостью.
Сосуды в этой области: a. circumflexa humeri dorsalis (posterior) и a. circumflexa
humeri volaris (anterior), анастомозирующие между собой. Первая из них является ве-
твью a. axillaris. Она выходит через foramen quadrilaterum, входит в описанный выше
слой рыхлой клетчатки и вместе с п. axillaris огибает сзади хирургическую шейку пле-
чевой кости. A. circumflexa humeri volaris является также обычно ветвью a. axillaris,
но огибает спереди хирургическую шейку плечевой кости, лежа непосредственно на ко-
сти по'д m. coracobrachialis. Проксимальнее a. circumflexa humeri dorsalis расположен п.
axillaris, который иннервирует m. deltoides и т. teres minor.
Подмышечная область имеет следующие границы: спереди — свободный ниж-
не-боковой край m. pectoralis major; сзади — каудальный край т. latissimus dorsi и т.
teres major.
Кожа — тонкая, покрытая длинными волосами. Передняя граница их роста соот-
ветствует обычно внутреннему краю m. coracobrahialis. По нему оператор может ориен-
тироваться при перевязке a. axillaris.
Под подкожной клетчаткой расположена поверхностная фасция, под нею — fas-
cia axillaris, которая у краев более плотная, а в центре — тонкая и во многих местах име-
ет отверстия. Под этой фасцией находится собственно подмышечная впадина — fossa
axillaris. Она представляет собой как бы четырехгранную пирамиду, обращенную вер-
22 Оперативная ортопедия и травматология
170 Анатомические данные


шиной кнутри и кверху, а основанием — кнаружи и книзу. Вершина этой пирамиды ог-
раничена ключицей, первым ребром и m. subclavius. Через этот промежуток проходят
a. axillaris, plexus brachialis и v. axillaris.
Переднюю стенку ямки образуют mm. pectorales major et minor. Заднюю — m.
subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi. Внутренняя стенка оформляется гру-
дной клеткой до IV ребра включительно, вместе с прилегающим к ней m. serratus late-
ralis (anterior), а наружная — внутренней поверхностью плечевой кости, m. coracobra-
chialis и короткой головкой m. biceps brachii.
В этой ямке находятся a. et v. axillaris, plexus brachialis, с отходящими от него нер-
вами, и п. intercostobrachialis, соединяющийся с п. cutaneus brachii ulnaris. Здесь нахо-
дятся также и лимфатические узлы. Весь сосудисто-нервный пучок расположен за т.
coracobrachialis. В trigonum clavipectorale вена расположена наиболее медиально, лате-
ральнее и дорзальнее ее — артерия, а еще более латерально и сзади от нее — plexus bra-
chialis. В этом участке от a. axillaris отходит a. thoracica suprema (thoracalis suprema) и
'a. thoracoacromialis. Это расположение сохраняется и в нижнем участке. Соотношения
между артерией и веной остаются такими же, в то время как pi. brachialis разветвляет-
ся на нервы, которые окружают артерию в следующем порядке: перед артерией нахо-
дится п. medianus, радиальнее ее — п. musculocutaneus, ульнарнее ее — п. ulnaris, n.
cutaneus brachii ulnaris (medialis) и a. cutaneus antebrachii ulnaris (medialis), а дорзаль-
HO находятся — n. radialis и п. axillaris. В этом участке от артерии отходят следующие
три ветви: a. subscapulai-s, a. circumflexa dorsalis и a. circumflexa humeri volaris. Первая
ветвь вместе с одноименной веной и n. subscapulaiis III спускается по дистальной части
m. subscapularis и делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae и проходит че-
рез m. infraspinam к foramen trilaterum. A. circumflexa humeri dorsalis, о которой шла
речь выше, проходит вместе с n. axillaris через foramen quadrilaterum. Foramen trilate-
rum расположен более медиально и ограничен: сверху — m. subscapularis и т. teres mi-
nor, снизу — т. teres major, а латерально —длинной головкой m. tiiceps brachii. Foramen
quadrilaterum ограничивают: медиально — длинная головка m. triceps brachii, сверху —
т. subscapularis и т. teres minor, снизу — т. teres major и латерально — плечевая кость.
Сам сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и fossa articularis
scapulae (cavitas glenoidalis scapulae). Последняя охвачена хрящевым кольцом — labi-
um articulare (labrum glenoidale). Суставная капсула прикреплена к labium aiticulare и
анатомической шейке плечевой кости.
Суставная капсула укрепляется несколькими связками, коллагенные волокна ко-
торых вплетены в stratum fibrosum. По велярной стенке проходят последовательно три
полоски, образующие: lig. labriohumerale proximate (lig. glenoideobrachiale super), lig.
labiohumerale medium (lig, glenoideobrachiale med.), lig labiohumerale distale (lig.
glenoideobrachiale distale). Краниально фиброзный слой суставной капсулы укреплен
чрезвычайно крепкой связкой — lig. coracohumerale. Кроме этого суставную капсулу
укрепляют волярно, проксимально и дорзально сухожилия mm. subscapularis, supraspi-
nam, infraspinam и teres minor, так как они крепко срослись с ее фиброзным слоем.
Непосредственно волярнее m. subscapularis проходят еще m. coracobrachialis и
cap. breve т. bicipitis brachii, а медиальнее и т. pectoralis minor. Bursa subcoracoidea
соединена с суставной полостью и соединяющее их отверстие находится волярно между
lig. labiohumerale prox. и lig. labiohumerale medium. Stratum synoviale образует синови-
альное влагалище около сухожилия caput longum m. bicipitis brachii, которое выпячи-
вается из фиброзного слоя в sulcus intertubercularis, где оканчивается слепо, образуя —
vagina synovialis intertubercularis.
На плечевом суставе образуется массивный костно-фиброзный свод, который яв-
ляется серьезным препятствием для верхних вывихов в суставе. Этот свод образуется
из acromion'a,proc. coracoides и натянутого между ними lig. coracoacromiale.
Суставные плоскости caput humeri и fossa articularis представляют собой правиль-
ные сегменты сферических тел. В самом суставе возможны три вида движений вокруг
трех главных, перпендикулярных друг к другу осей. Около главной горизонтальной
оси, параллельной плоскости лопатки, происходит сгибание (anteversio) и разгибание (ге-
troversio) плеча. Около второй главной оси, которая сагиттальна и перпендикулярна к
первой, происходит приведение (adductio) и отведение (abductio) плеча. Вокруг верти-
кальной оси происходит ротация (внутренняя и наружная).
Передние Доступы 171

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ


1. Передние доступы

Передний дельтоидео—пекторальный доступ к плечевому суставу

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под
плечом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, точно у наружного
края processus coracoides, и ведут на протяжении 10—12 см по sulcus deltoideopectoralis
(рис. 151, а). После рассечения кожи и подкожной клетчатки появляется v. cephalica,




Рис. 151, б. — Передний делыоидео-пек-
Рис. 151, а, Передний дельтоидео-пек-
торальный доступ к плечевому суставу —
торальный доступ к плечевому суставу —
линия разреза кожи достигнуты через пространство между т.
deltoides и т. pectoralis три мышцы, кото-
рые прикреплены к processus coracoides


которую можно отвести кнутри или, если она мешает, ее можно рассечь между двумя ли-
гатурами. Проникают между внутренними волокнами m. deltoides и наружными т. pec-
toralis major, причем первые отводят кнаружи, а вторые кнутри (рис. 151, б). Перед опе-
ратором обнажается апоневроз, покрывающий мышцы, которые прикрепляются к pro-
cessus coracoides: m. coracot/rachialis, caput breve m. bicipitis и m. pectoralis minoi. Апо-
невроз рассекают по ходу разреза, и затем уже можно продолжать вмешательство по од-
ной из следующих техник, в зависимости от преследуемой цели:
1. Делают продольный вертикальный разрез по ходу наружной границы трех мышц.
Проникают в глубину и достигают сухожилия длинной головки m. biceps и волокон т.
subscapularis, которые покрывают суставную капсулу спереди. Ее вскрывают попереч-
ным разрезом волокон m. subscapularis на расстоянии около 1—1,5 см от места их прикреп-
ления к tuberculum minus.
2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю m. coracobrachialis et caput
breve m. bicipitis. Попадают опять-таки на конечные волокна m. subscapularis. Вскры-
Гие капсулы происходит таким же способом, как описано выше. Проникание очень опасное,
172 Доступ к плечевому суставу


3. Используют остеопластический доступ (Bouis — Bazy) (рис. 151, в), которым
широко вскрывают сустав. Сперва делают небольшой разрез по наружному краю мы-
шечного пакета у processus coracoides и такой же по верхнему краю m. pectoralis minor
у места его прикрепления к processus coracoides. Необходимо очень внимательно следить,
чтобы не повредить сосудов, которые в этом
месте проходят непосредственно за m. pec-
toralis minor. Таким образом обнажают кон-
туры processus coracoides и при помощи доло-
та и молотка или щипцами Liston'a конец его
отсекают и отгибают вниз и кнутри вместе



<< Предыдущая

стр. 31
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>