<< Предыдущая

стр. 32
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Рис. 151, в. Передний дельтоидео-пекторальный Рис. 151, г. Передний дельтоидео-пекто-
доступ к плечевому суставу — второй мо- ральный доступ к плечевому суставу —
мент (остеопластическое отслаивание мышц, третий момент (капсула и m. subscapularis
которые прикреплены к processus coracoides) над нею открыты)


со всем мышечным пучком. Таким образом широко обнажают m. subscapularis с лежащей
под ним суставной капсулой и находящимися кнутри от нее аксиллярными сосудами
(рис. 151, г). Вскрытие сустава производят указанным выше способом.
Синтез отсеченного отломка processus coracoides происходит при помощи ниток,
crin de Florence или проволоки.


Расширенный книзу передний доступ к плечевому суставу

Разрез продолжают книзу и кнаружи в виде удочки. Нижняя дуговидная часть,
конкавная кверху, проходит у самого наружного края m. deltoides и поворачивает назад
и слегка кверху. После рассечения кожи лоскут отпрепаровывают и отводят слегка
кнаружи. Волокна m. deltoides рассекают поперек на уровне около 3 см над местом их
прикрепления к плечевой кости. M. deltoides отводят расширителем кверху и кзади и,
начиная с этого момента операции, проникание к суставу происходит как и при переднем
дельтоидео-пекторальном доступе. Путь этот широкий, и благодаря этому сохраняются
как п. axillaris, так и проходящие в глубине m. deltoides сосуды (рис. 152).
Это один из удобных, широко применяемых доступов к плечевому суставу.
Передние доступы 173

Передне-боковой доступ к плечевому суставу

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от передней части акромиально-ключичного
сустава, проводят по переднему краю ключицы до границы между наружной и сред-
ней ее третями и оттуда поворачивают вниз по переднему краю m. deltoides до грани-
цы между средней и нижней его третями. После рассечения кожи и подкожной клет-




Рис. 152. Расширенный вниз передне-внутрений до- Рис. 153. Передне-боковЭй доступ к плечевому
ступ к плечевому суставу; m. deltoides отсепарирован суставу; m. deltoides отсепарирован и оттянут кна-
и оттянут кнаружи; видны и разветвления п. ружи; видны и разветвления п. axillaris. В углу
axillaris. В углу показана линия кожного разреза показана линия кожного разреза

чатки, образовавшийся лоскут отпрепаровывают снизу и отворачивают кнаружи. Пе-
редний край ключицы и внутренние волокна дельтовидной мышцы, которые начина-
ются на ней, делаются ясно видимы. Определяют sulcus deltoideopectoralis и проникают
в него тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом встречается v. cephalica,
которую можно экартировать, а если она очень мешает, то ее можно рассечь между двумя
лигатурами. Волокна m. deltoides, которые начинаются от ключицы, рассекают на рассто-
янии около 1 см от их начала на кости и мышцу отводят также кнаружи. Таким образом
обнажают область processus coracoides и переднюю сторону суставной капсулы (рис. 153),
покрытую m. subscapularis который рассекают, и под ним обнажается капсула. Ее
вскрывают дуговидным разрезом, который параллелен переднему краю fossa articularis.
Варианты: 1. Кожный разрез может быть закругленным, а не с острой вер-
шиной. Это уменьшает вероятность некроза верхушки лоскута. В таком случае разрез
зеркально подобен тому, который был описан выше. Начинается он от границы между
средней и наружной частью ключицы, направляется к вершине акроМиона и оттуда спу-
скается вниз, недостигая 1—2 см выше места прикрепления m. deltoides.
2. M. deltoides можно отделить о'т ключицы также субпериостально или посредством
остеотомии ключицы — вместе с ее наружной третью. В таком случае в конце операции
ключицу фиксируют при помощи гвоздя или пластинкой.
174 Доступ и плечевому суставу

Расширенный кзади передне-боковой доступ
Этот доступ позволяет очень широко вскрыть сустав. Передняя часть разреза та-
кая же, как при передне-внутреннем доступе, но сзади к нему прибавляют разрез, про-
ходящий по одной части наружного конца акромиона и по ходу spina scapulae, до ее се-
редины. Таким образом разрез начинают от се-
редины spina scapulae, ведут к акромиону, обхо-
дят его, проходят по переднему краю ключицы,
доходят до границы между ее наружной и сред-
ней третями и оттуда поворачивают книзу и кпе-
реди по переднему краю m. deltoides до границы
между его средней и нижней третями. После рас-
сечения кожи обнажается вся масса m. deltoides,
волокна которого рассекают на 1 см ниже клю-
чицы, акромиона и spina scapulae. Всю мышцу
отводят кнаружи и книзу, благодаря чему сус-
тавная капсула обнажается спереди, снаружи, сз'а-
ди и сверху. Суставную капсулу можно вскрыть
в любом месте. Ее можно вскрыть полностью: спе-
реди, сверху и сзади, но в таком случае надо сле-
дить, чтобы не поранить сухожилие m. biceps
(рис. 154).
Передний чрездельтоидный доступ
Этот доступ наиболее удобен, когда пред-
стоит вести работу: а) на мышцах, прикреплен-
ных к tuberculum majus, и б) на bursa subdel-
toidea.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от
акромиально-ключичного сочленения и ведут вниз
по внутренней трети дельтовидной мышцы на
протяжении 5 см. После рассечения кожи и под-
кожной клетчатки рассекают fascia bracjhii no
ходу разреза, затем проникают через подлежащие
Рис. 154. Расширенный кзади передне-боко- волокна m. deltoides и, таким образом, достигают
вой доступ к плечевому суставу, который
до tuberculum majus и верхней части диафиза
на рисунке находится сзади
плечевой кости. При проникании через мышцу
не следует забывать, что существует опасность
нарушения целости некоторых нервных волокон, которые отделяются от п. axi-
llaris и иннервируют передние мышечные волокна. Если нарушить целость этих
нервных волокон, естественно, наступит паралич этой части мышцы. Чтобы из-
бежать этого, мышцу не следует рассекать на протяжении более 3—3,5 см от
ее начала, а если необходимо ее рассечь и ниже, надо следить, чтобы сохранить
именно эти нервные ветви. Если целью операции является обнажение tuberculum
majus и мышц, которые прикреплены к нему -— supraspinatus, infraspinatus и te-
res minor, конечность приводят во внутреннюю ротацию, а локтевой сустав сгибают под
углом. Это приводит sulcus bicipitalis в поле раны. Проникают через него и достигают
tuberculum majus и трех ротаторов, которые прикрепляются к нему. Если же поставить
конечность в положение наружной ротации, в поле раны приходят tuberculum minus и
сухожильная часть musculus subscapularis.
Если необходимо очень широкое обнажение, m. deltoides можно отделить субпериос-
тально от акромиона и ключицы и отвести книзу.
Если необходимо работать на верхних 2—3 см диафиза кости, продолжают прони-
кать к ней самой, причем стараются отыскать и отвести a. et v. circumflexae humeri ant.
и переднюю ветвь п. axillaris.
Рану закрывают послойно.
Опасности этого доступа следующие:
1. Нарушение целости передней ветви п. axillaris.
2. Нарушение целости a. et v. circumflexae humeri ant.
Задние доступы 175

2. Задние доступы

Задний доступ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.
Т е х н и к а . Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутостью к под-
мышечной впадине. Разрез начинают с наружного края акромиона, поворачивают слег-
ка кверху и назад вокруг spina scapulae и заканчивают его у основания spina scapulae.
Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна m. deltoides, который начинает-
ся от spina scapulae. Эти волокна отделяют ггоднадкостнично распатором от кости и после
этого оттягивают книзу и кнаружи. При этом существует опасность повреждения аксил-
лярных сосудов и аксиллярного нерва, которые проходят точно под m. teres minor и
проникают в m. deltoides. Во избежание этого m. deltoides не следует обнажать за пре-
делом верхнего края m. teres minor. He следует проникать и в толщу m. infraspinatus,
который расположен точно над m. teres minor, потому что там можно повредить п. sup-
rascapularis. Чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, достаточно рас-
сечь верхние две трети сухожильной части m. infraspinatus недалеко от места его прикре-
пления к плечевой кости и оттянуть рассеченную мышцу кнутри. К капсуле можно до-
стигнуть, проникая между m. teres minor и т. infraspinatus, но в этом случае поле вскры-
той капсулы более ограничено.
Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным
разрезом.

Расширенный задний доступ к плечевому суставу

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой, подло"
женной под плечо, которое предстоит оперировать.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез под прямым углом, который начинают от
переднего края акромиально- ключичного сочленения, ведут кзади по наружному краю
акромиона и, достигнув до места, где последний переходит в spina scapulae, поворачи-
вают под прямым углом и ведут косо книзу и кнаружи, по заднему краю m. deltoides,
пока не достигнут до наружного края лопатки.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают под m. deltoides. Для
этой цели в нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые ос-
вобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза — в области spina scapulae —
мышечные волокна, ход которых почти поперечный, рассекают на протяжении 2—3 см.
После этого оператор кладет левый указательный палец точно под задний край
m. deltoides, просовывает его между этой мышцей и ротаторами плеча, нащупывает нару-
жный углубленный край spina scapulae и, приподнимая конечные волокна m. trapezi-
us, рассекает их. Таким способом освобождают внутренний край акромиона. Сейчас же
после этого акромиально-ключичное сочленение широко вскрывают и временно экзар-
тикулируют. Чтобы обнажить широко эту область, необходимо остеотомщэовать акро-
мион. Это делают долотом точно на месте, где он сливается со spina scapulae, и то в на-
правлении изнутри кнаружи и сзади наперед, — к наружному вогнутому краю spina
scapulae. Для ориентировки рекомендуется ввести желобоватый зонд под этот край spi-
ла scapulae. При этом следует быть очень внимательным, чтобы не повредить подлопа-
точных сосудов и нервов, которые опоясывают spina scapulae и прикреплены к ней при
помощи крепкой фиброзной связки. Весь лоскут отгибают кнаружи, и таким образом ши-
роко обнажается верхняя и задняя сторона сустава, вместе с мышцами supraspinatus,
infraspinatus et teres minor (рис. 155, a, 6).
При восстановлении сустава необходим остеосинтез остеотомированного акромиона.

ЗАДНИЙ „ЧРЕССПИНАЛЬНЫЙ" ПУТЬ ПО ХАДЖИСТАМОВУ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, и плечо его
прижато к телу.
Т е х н и к а . Кожный разрез проходит на 1 см выше spina scapulae, огибает спе-
реди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направлению к epicondylus
Доступы к плечевому суставу
176

radialis. Горизонтальная часть разреза — длиной 7—9 см, а вертикальная — 9—11 см.
Очерченный треугольный кожный лоскут вместе с подкожной жировой клетчаткой от-
тягивают книзу в направлении angulus inf. scapulae (рис. 156, а). Свободная часть spi-
na scapulae и акромион рассекают вдоль при помощи долота и молотка. Костный раз-




Рис. 155, б. Расширенный задний доступ к
Рис. 155, а. Расширенный задний доступ к пле- плечевому суставу — после перерезания
чевому суставу — линия кожяого разреза акромиона и вскрытия акромио-клавикуляр-
ного сустава


рез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка
выгнут кверху. Заканчивают его поблизости от акромиально-ключичного сочленения, не
вскрывая его. От концов костного разреза .проводят книзу два разреза через мышцы,
которые рассекают продольно m. deltoides. Наружный мышечный разрез идет вниз к
tuberositas deltpidea и длина его —около4,5—5 см; задний—в соответствии с ходом мы-
шечных волокон — слегка наклонен кзади, и длина его около 6 см. Таким образом соз-
дают четырехугольный костно-мышечный лоскут, который отпрепаровывают книзу. За-
дняя и большая часть боковой поверхности плечевого сустава обнажаются. Отверстие
можно расширить вплоть до sulcus intertubercularis путем оттягивания ключичной ча-
сти m. deltoides кпереди. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями мышц
supraspinatus и infraspinatus. Сухожилие m. supraspinatus рассекают около tuberculum ma-
jus и этот разрез удлиняют кверху. Сухожилие m. biceps brachii (caput longum), которое
проходит свободно через полость сустава, вытягивают наружу и освобождают под sul-
cus intertubercularis. Таким образом отверстие сустава расширяют и книзу (рис. 156, б).
При аддукционных контрактурах плечевого сустава и при необходимости вскрыть
всю полость сустава, головку плечевой кости можно сместить через оперативный раз-
рез кзади. Для этой цели, и, главным образом, при контрактурах, m. subscapularis, следует

/
Задний доступ 177

отсечь его у места прикрепления к tuberculum minus. Смещение головки достигают путем
внутренней ротации и поднятия плеча вперед, причем нет необходимости скелетировать
tuberculum ma jus. Следовательно, важные в функциональном отношении мышцы in-




Рис. 156. Задний доступ к плечевому суста-
ву по Хаджистамову:
а — оттягивание вниз кос№о-мышечного лоскута, со-
стоящего из m. deltoides и spina scapulae. В правом уг-
лу — линия разреза кожи; б — spina scapulae вместе с
m. deltoides оттянуты книзу, сустав открыт




fraspinatus и teres minor остаются не-
затронутыми. После окончания вну-
трисуставной операции головку пле-
чевой кости вновь вправляют в fossa
articularis и суставную капсулу закры-
вают. Фиброзное прикрепление m. su-
praspinatus восстанавливают. Четырех-
угольный дельтоидный костно-мышеч-
ный лоскут пришивают обратно на его
место шелковыми нитками, которые
проводят через предварительно про-
сверленные отверстия в spina scapulae
и акромионе. Оба продольных меж-
пучковых разреза зашивают тонким
кетгутом. На кожу накладывают глу-
хие швы — без дренажа. .


23 Оперативная ортопедия и травматология
Доступы к плечевому суставу
178




Рис. 157. Сабельный доступ к плечевому суставу
а — первый момент (перерезание акромиона); в углу пока-
зана линия разреза кожи; б — второй момент (m. deltoides
вместе с акромионом оттянуты вниз); капсула сустава обна-
жена; в — третий момент (сустав вскрыт)




<< Предыдущая

стр. 32
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>