<< Предыдущая

стр. 33
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

3. Верхние доступы

Саблевидный доступ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Кожный разрез — под-
ковообразный. Начинают его на 7 см ни-
же processus coracoides, проводят по вну-
тренней трети m. deltoides над акроми-
ально-ключичным сочленением и затем
ведут его книзу и кзади, по задней трети
m. deltoides и заканчивают приблизитель-
но в 5 см под акромионом. После рассе-
чения кожи и подкожной клетчатки до-
стигают до дельтовидной мышцы. Волок-
на ее рассекают по ходу разреза, проводя
скальпелем сверху книзу и кпереди и
опять сверху книзу и кзади. Акромиаль-
но-ключичное сочленение вскрывают и пе-
репиливают наружную часть ключицы, а
Доступ к поддельтоидной слизистой сумке 179

затем при помощи долота или пилы Gigli отсекают конец акромиона (рис. 157, а), чтобы
можно было его вместе со всей мышечной массой оттягивать книзу, широко вскрывая та-
ким образом суставную капсулу (рис. 157, б). При этом доступе надо следить, чтобы не
повредить п. suprascapularis и a. transversa scapulae, которые проходят через incisura
scapulae.
Капсулу вскрывают в ее верхней части, следя при этом, чтобы не перерезать сухо-
жилие длинной головки двуглавой мышцы. Если необходимо более широкое вскрытие
сустава, можно рассечь прикрепляющиеся к tuberculum majus мышцы и расширить
разрез в этой области, а при ротации конечности можно обнажить место прикрепле-
ния m. subscapularis к tuberculum mi-
nus. Там эту мышцу можно дезинсери-
ровать и расширить отверстие в капсуле
и в этом направлении (рис. 157, в).
Опасности при этом доступе:
1. Повредить п. suprascapularis и а.
transversa scapulae.
2. Нарушить иннервацию части m. del-
toid.es. Этот недостаток присущ всем транс-
дельтоид ным доступам.

Чрезакромиальный верхне-
передний доступ

Т е х н и к а . Разрез кожи начинают
от заднего края акромиона, проводят его
в стороне от акромиона и заканчивают
приблизительно на расстоянии 3—5 см
под передним его краем, после чего по-
ворачивают под острым углом вниз, по
ходу sulcus deltoideopectoralis. В перед-
нюю часть разреза проникают через во-
локна m. deltoides, после чего его волок-
на отделяют от акромиона, и, обнаженный
таким образом, lig. coracoacromiale рас-
секают (рис. 158). Если необходимо широ-
ко вскрыть сустав, производят остеотомию
акромиона и отводят его книзу, в резуль-
тате чего сустав широко открывается.
Для получения лучшего косметического Рис. 158. Трансакромиальный доступ к плечевому
эффекта остеотомия должна быть эконо- суставу.и M. deltoides отделен сстгопластическим
путем оттянут кнаружи. Видны разветвления п.
мной и косой. axillaris. В углу показана линия разреза кожи
Сустав можно осмотреть после про-
дольного рассечения некоторых мышц или сухожилий — subscapularis или supraspinatus.
При зашивании рассеченной мышцы или сухожилия накладывают отдельные швы
тонкими нитками, а оттянутый фрагмент акромиона укладывают на место и конец m. del-
toides пришивают к фасции, акромиону и ключице.
Это очень хороший доступ к плечевому суставу.


Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к tuberculum majus путем наружного
чрездельтоидного разреза

П о к а з а н и я . Иссечение и опорожнение поддельтоидной слизистой сумки, уда-
ление известковых отложений в ней и сухожилии m. supraspinatus, кровавое вправле-
ние перелома tuberculum majus и взятие материала для биопсии из этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной под ло-
патки подушкой или лежит на здоровом боку.
Доступы к плечевому суставу
180

Т е х н и к а . Делают линейный кожный разрез, начинающийся от конца акро-
миона и продолжающийся по наружной стороне плеча на протяжении 5 см книзу. Рас-
секают подкожную клетчатку и фасцию и, достигнув до дельтовидной мышцы, прони-
кают тупым способом через ее волокна, придерживаясь направления кожного разреза.
Слизистая сумка расположена точно под мышцей. Ее рассекают и вскрывают. Если не-
обходимо работать над подлежащими сухожилиями, рассекают и нижнюю часть слизис-
той сумки и обнажают сухожилие.
П р и м е ч а н и е . Этот разрез не должен продолжаться за середину m. deltoides, так как суще-
ствует опасность повреждения п. axillaris, который иннервирует эту мышцу.


Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к сухожилию m. supraspinatus через
дельтовидную мышцу

П о к а з а н и я . Этот доступ очень удобен для удаления поддельтоидной сли-
зистой сумки и для зашивания сухожилия m. supraspinatus при его разрыве или
повреждении.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной под ло-
патки подушкой.
Т е х н и к а . Делают дуговидный кожный разрез, который начинается от наруж-
ного края spina scapulae, проходит рядом с акромионом и по переднему краю ключицы
до тех пор, пока не достигнет дельто-пекторальной границы, и оттуда поворачивает вниз
по дельтовидной мышце еще на 4—5 см. Кожный разрез пересекают еще несколькими
кожными надсечками, чтобы в конце операции можно было закрыть рану по ним, точно
как следует. Рассекают фасцию по ходу кожного разреза и сразу же обнаруживают v.
cephalica в дельто-пекторальной складке. Вену обнажают вместе с самыми внутренними
волокнами m. deltoides, проходящими рядом с нею, и затем вместе с ними, а также и с
большой грудной мышцей, отводят кнутри. Теперь рассекают начало дельтовидной мы-
шцы у ключицы, акромиона и открытой части spina scapulae, оставляя около 1 см мы-
шцы прикрепленным к этим частям, чтобы позднее ее можно было пришить к этому
остатку. Рассеченную таким образом мышцу отводят книзу и кнаружи. Этим обнажают
поддельтоидную слизистую сумку с проходящим над нею lig. coracoacromiale и proces-
sus coracoides с прикрепленными к нему сухожилиями маленькой головки двуглавой
мышцы, m. coracobrachialis и малой грудной мышцы. Если надо обнажить сухожилие,
проникают через слизистую сумку, и тогда обнажают tuberculum majus с прикрепленным
к нему общим сухожилием мышц supraspinatus, infraspinatus и teres minor. Эта сухожиль-
ная часть расположена непосредственно под акромионом. Если на ней имеются извест-
ковые отложения, их можно удалить, а если существуют надрывы — их можно зашить.
Если разрыв находится выше, можно перепилить акромион и рассечь lig. coracoacromi-
ale, который можно и не зашивать.

4. Нижние доступы

Аксиллярный доступ
Этот доступ дает возможность работать, между прочим, и на сосудисто-нервном
пучке.
П о к а з а н и я . Люксационные фрактуры шейки плечевой кости с аксилляр-
ным смещением головки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Подмышечная впадина
находится точно на краю стола, а рука находится в абдукции немного больше 90°. Не-
обходимо, чтобы ассистент поддерживал руку и изменял ее положение в зависимости
от требований оператора.
Т е х н и к а . Параллельный нижнему краю m. pectoralis major кожный разрез на-
чинают от самой глубокой части подмышечной впадины и ведут его книзу на протяже-
нии около 10—12 см. Если хотят достичь только до сосудов, разрез делают немного впе-
реди, а если хотят достигнуть до сустава — сзади. После рассечения кожи и подкож-
Нижние доступы 181

ной клетчатки край m. pectoralis major отводят кпереди. Под ним виден задний край
m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и также отводят кпереди. Под этой мыш-
цей открываются сосуды и нервы — a. et v. axillaris et plexus brachialis. Если целью опе-
pai/чи является артротомия, весь пучок оттягивают вперед при помощи крючка. Затем
берут мягкий компресс и при его помощи отделяют плечевой край m. latissimus dorsi.
Над этой мышцей находится foramen trilaterum, нижний край которого в сущности яв-
ляется верхним краем m. teres major, а точно над foramen находится m. subscapu-
laris. При таком проникании надо следить, чтобы не поранить п. thoracodorsalis, ветви
которого иннервируют m. latissimus dorsi, а также и ветви a. subscapularis — aa. thora-
codorsalis et circumflexa scapulae. Если эти два сосуда мешают прониканию, их можно
рассечь между двумя лигатурами и идти дальше. Достигнув до m. subscapularis, оттяги-
вают его кверху и кнутри и, таким образом, обнажают передне-нижнюю сторону сустав-
ной капсулы. Доступ этот трудный и опасный.

Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине
Кожный разрез, параллельный нижнему краю m. pectoralis major, начинают в самой
глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении около 10—12 см.
После разреза кожи и подкожной клетчатки отводят край m. pectoralis major вперед.




Рис. 159. Расширенный аксиллярный доступ к сосудисто-нервному пучку в ак-
силлярной ямке. Волокна m. pectoralis major перерезаны и сосудисто-нервный
пучок открыт. В углу показана линия разреза кожи


Под ним виден задний край m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и отводят
также вперед. Под этой мышцей обнаруживают сосуды и нервы, расположенные в следу-
ющем порядке:
Ближе всего к m. coracobrachialis находится п. musculocutaneus, кнутри от него
артерия, а еще более кнутри расположены подряд: п. medianus, n. cutaneus antebrachii
medialis, п. radialis и п. ulnaris.
Вариант. Если отверстие должно быть широким, разрез продолжают по краю
m. pectoralis major во внутреннем направлении, затем по ходу III ребра и под конец по-
182 Операции на мягких тканях


ворачивают кверху к сочленению между I ребром и грудиной. Этот разрез дает возмож-
ность рассечь волокна m. pectoralis major в их грудинно-реберной части и, отведя мышцу
кверху, получить широкое поле для работы на сосудах и нервах. Если рассечь и оття-
нуть кверху и m. pectoralis minor, отверстие делается еще более широким (рис. 159),


ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Перевязка a. axillaris

A. axillaris является продолжением a. subclavia. Она начинается от нижнего края
ключицы и кончается у нижнего края m. pectoralis major. Перевязывают ее в двух местах:
под ключицей и в подмышечной впадине. Выходя под серединой ключицы, она сразу
дает разветвление — a. acromiothoracica. С наружной стороны артерии находится ple-
xus brachialis, от которого отделяется маленькая веточка к m. pectoralis major. Эта ветка
является важным ориентиром при перевязке. С внутренней стороны находится v. axil-
laris, в которую здесь вливается v. cephalica, проходящая под m. pectoralis major, об-
стоятельство, которое очень осложняет технику перевязки a. axillaris.

Перевязка под ключицей

Перевязка артерии под ключицей является в сущности перевязкой a. subclavia
под ключицей, поэтому смотрите технику этой лигатуры, описанную при перевязке а.
subclavia в разделе- б шее (рис. 160).




Рис. 160. Перевязка a. axillaris под ключицей


Перевязка в подмышечной впадине

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с рукой в абдукции
на 90°.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Пересадка мышц при параличе 183


Т е х н и к а . Оперативная линия начинается в глубине подмышечной впадины
и идет до середины локтевого сгиба. В верхнем конце этой линии, на протяжении 10
см, разрез находится в подмышечной впадине. После рассечения кожи m. pectoralis
major отводят кверху. Затем отыскивают m. coracobrachialis, который является сател-
литом артерии. Обнаружив мышцу, а узнают ее по тому, что она представляет собой тол-
стую струну под m. pectoralis major, прощупывают пульсации артерии, которая нахо-
дится непосредственно рядом с мышцей и проходит по ее внутреннему краю. Отделяют
«^ от сосудисто-нервного пучка и перевязывают. Перевязка артерии происходит в том
участке, который проходит от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края т.
pectoralis major над разветвлениями a. circumflexa humeri и subscapularis.


ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ ПЛЕЧА

Сюда относятся: миопластика, зашивание и отслоение мышц.
Миопластики плеча не являются надежными операциями. Только небольшая часть
из них, при которых применяются некоторые техники, используемые при привычном
вывихе плеча, дают хороший результат. Миопластики при параличе плеча (например,
при параличе дельтовидной мышцы), хотя теоретически и очень хорошо обоснованы,
дают слабый результат или остаются вовсе без результата.

Пересадка мышц при параличе m. deltoides

Пересадка т. trapczius no Leo Mayer'y

П о к а з а н и я. Паралич т. deltoides.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка- повернуты
на бок.
Т е х н и к а . Операцию делают в несколько этапов.
I. Отделение m. trapezius от его места прикрепления к spina scapulae, акромиону и
ключице.
II. Приготовление лоскута из fascia lata для удлинения m. trapezius.
III. Фиксация удлиненного т. trapezius сбоку к верхней трети диафиза плечевой
кости.
/ этап. Отделение m. trapezius от spina scapulae, acromion'a и clavicula (рис.
161, а, б).
Делают дуговидный кожный разрез, выпуклая сторона которого направлена к шее.
Разрез начинают от середины spina scapulae, переводят на акромион и ведут по ключице,
доходя до ее середины.
После рассечения кожи достигают кости. Рассекают фасцию над ней, скальпелем
отделяют m. trapezius вместе с частью надкостницы от spina scapulae, акромиона и клю-
чицы. Тупым способом отпрепаровывают подлежащую ткань и отгибают ее кверху. В
акромионе делают желоб. После этого проводят восьмисантиметровый кожный разрез поч-
ти над местом прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности плеча, там,
где кончается рельеф дельтовидной мышцы. На этом месте при помощи маленького до-
лота пробивают трепанационное отверстие, размером 1 на 2 см и под ним — второе, мень-
ших размеров.
Затем большим корнцангом проводят туннель под дельтовидной мышцей с направ-
лением от акромиона к верхушечному краю дельтовидной мышцы, — до того места,
где приготовлены трепанационные отверстия в плечевой кости.

<< Предыдущая

стр. 33
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>