<< Предыдущая

стр. 34
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Этим заканчивают первый этап операции.
// этап. Приготовление лоскута из fascia lata (рис. 161, б), производят но обы-
чному способу для этой техники. В данном случае, однако, необходимо, чтобы лоскут
был более широким. Лоскут из fascia lata оформляют как филатовский стебель и при-
шивают его к освобожденному концу трапециевидной мышцы так, чтобы удлинить его
в виде крепкого, закрытого со всех сторон сухожилия. Пришивать его надо очень крепко,
184 Операции на мышцах плеча

/// этап. Фиксация удлиненного m. trapezius сбоку к верхней трети диафиза
плечевой кости.
Подготовленную таким образом трапециевидную мышцу, удлиненную новым сухо-
жилием из fascia lata, проводят через приготовленный заранее туннель под дельтовидной




Рис. 161. Миопластика по Leo Mayer'y
а — линии разрезов кожи; б — m. trapezius отделен и удлинен трансплантатом из фасции; работа на плечевой
кости закончена; в — удлиненный m. pectoralis фиксирован к плечевой кости '




Рис. 162. Перемещение m. pectoralis major при параличе т. deltoides по методу Hildebrandt'a
а — кожный разрез и отсепаровывание реберно-ключичной части мышцы; 6 — пришивание плиссированной
грудной мышцы к акромиону


мышцей и вшивают в отверстие плечевой кости таким образом, чтобы образовалось кост-
ное сращение сухожилия. При пришивании сухожилия к плечевой кости, рука дол-
жна быть поставлена в абдукцию на 170° (рис. 161,' в).
Пересадка Д1ышц при параличе 185

Накладывают гипсовую повязку на один месяц, после чего назначают механо- и
физиотерапию, причем руку перемещают в круговую повязку, охватывающую грудь и
руку, и постепенно опускают руку.
Результаты не особенно обнадеживающие.
Подобна этой .операции, но с такими же результатами — операция Hildebrandt'a.
О технике этой операции — смотрите текст под рисунками (рис. 162).

Пересадка m. coracobrachialis et caput brevis m. bicipitis на якромион по методу R. Zanoli

П о к а з а н и я . Паралич m. deltoides вследствие детского паралича.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Т-образным разрезом проникают через дельтоидеопекторальный же-
лоб и после рассечения кожи тупым способом отделяют волокна m. deltoides от т. рес-
toralis. Под ключицей обе мышцы слегка надрезают по краям. Обнажается m. coracoides




Рис. 163. Мышечная транспозиция па Zanoli при параличе дельтовидной мышцы
а — долотом отсекают вместе с костным отломком от proc. coracoides Caput Apeut brevis m. bicipitis brachii
и m. coracobrachialis; б — дезинсерированные мышцы проводят под m. deltoides и выводят через заранее
сделанную в ней щель к acromion и при помощи винта из виталлиума инсерируют к нему


вместе с прикрепленными в этом месте m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis и т.
pectoralis minor. Первые две мышцы прикрепляются к наружному краю proc. coracoi-
des. При помощи долота отсекают половину клювовидного отростка вместе с прикреплен-
ными к этой части двумя мышцами (рис. 163, а). Затем корнцангом проделывают канал
под m. deltoides кнаружи и кверху, направленный к наружно-задней части акромиона.
Через этот канал проводят обе мышцы и фиксируют их к внутреннему участку акроми-
она (рис. 163, б). Накладывают швы на кожу.
Руку кладут в гипсовую повязку в положении абдукции на 1*/2 месяца, после че-
го применяют физиотерапию. Результаты — удовлетворительные.

Пересадка m. pectoralis minor при параличе т. biceps brachii
Техника Spira
П о к а з а н и я . Паралич двуглавой мышцы плеча, когда нельзя использовать
m. pectoralis major, так как и он парализован.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе.
24 Оперативная ортопедия и травматология
186 Операции на мышцах плеча


О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез, который начинается от середины акромиально-
ключичного сочленения и спускается вниз по sulcus deltoideopectoralis. После рассече-
ния фасции достигают до волокон m. pectoralis major, которые рассекают по ходу и, та-
ким образом, открывают более глубоко лежащий m. pectoralis minor. Его отеепаровы-
вают от III, IV и V ребра, и затем, приподняв его, можно увидеть даже нервные волокна,
проникающие в него. Их надо щадить. Берут ленту из fascia lata размером 30x5 см и
пришивают ее отдельными швами, как манжетку, к дезинсерированному m. pectoralis
minor. Делают новый разрез по передней стороне нижней трети плеча и после рассече-
ния fascia brachii обнажают атрофированную двуглавую мышцу. При помощи длинного
инструмента делают подкожный туннель, соединяя оба разреза. Проводят через него
удлиненный фасцией m. pectoralis minor и, натягивая, пришивают его к сухожилию
m. biceps brachii. Опыт показывает, что хотя m. pectoralis minor ротируется приблизи-
тельно на 90°, это не оказывает плохого отражения на сосуды и нервы, проникающие в
мышцу. Раны закрывают послойно и руку поддерживают обыкновенной мягкой повяз-
кой. Спустя три недели начинают физиотерапевтические процедуры для приведения
руки в движение.


Восстановление разорванных мышц вокруг плечевого сустава

Зашивание поперечных надрывов сухожилия m. supraspinatus

П о л о ж е н,и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушечкой, подло-
женной под подлежащий операции плечевой сустав.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез — дугообразный, выпуклый в сторону груди. Его начинают
с наружного конца spina scapulae, доводят до акромиально-ключичного сочленения и оттуда
спускают вниз по брюшку m. deltoides на протяжении 5 см. После рассечения кожи и под-
кожной соединительной ткани проникают между волокнами m. deltoides. N. axillaris про-
ходит ниже, так что не существует опасности его поражения. Затем при помощи скаль-
пеля вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Осво-
божденную остеопластическим способом часть m. deltoides отводят кнаружи, книзу и
кпереди, и капсула сустава с расположенным над ним сухожилием m. supraspinatus,
становится полностью видимой и доступной. Определяют точно место и размеры над-
рыва и приступают к восстановительной работе. В i ости, по направлению к анатомичес-
кой шейке плечевой кости, выдалбливают долотом поперечный канал. В дистальном крае
канала просверливают 5—6 отверстий, диаметром около 0,5 см, соединяющих стенку ка-
нала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого необходимо освобожден-
ный конец m. supraspinatus фиксировать к освеженному каналу. Это можно сделать шел-
ковыми нитками или тонкой лентой из fascia lata, взятой из одного из бедер. Сначала
фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел и затем про-
водят через одно из отверстий в кости, затем через соседнее отверстие вновь захваты-
вают мышцу и так далее — до конца. ,
При восстанавливании отломок акромиона вновь пришивают к месту, откуда он
был взят, при помощи нескольких швов.
Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют на 3—4 недели в круговой повязке, охватывающей грудь
и руку, при абдукции в 90°. После этого повязку снимают и начинают проводить упраж-
нения и применять физиотерапию.


Восстановление продольных разрывов сухожилия m. supraspinatus

Эти разрывы встречаются у молодых и сильных индивидов, у которых мышца
не поддается поперечным надрывам.
Обычно разрыв наступает по переднему краю m. supraspinatus — там, где он гра-
ничит с m. subscapularis по ходу lig. coracocapsulare, Небольшие разрывы сами зарас»
Перемещение наружных ротаторои плечевой кости вперед 187

тают спонтанно, большие разрывы освобождают полностью m. subscapularis, и он, при-
тягивая головку книзу и вперед, может вызвать сублюксацию. Поэтому, при этих раз-
рывах показано обнажение их области и зашивание разрыва.
Доступ здесь тот же, как при поперечных надрывах.


Восстановление разрывов m. biceps brachii

Разрывы т. biceps brachii могут быть самыми разнообразными: отрыв его от про-
ксимального места прикрепления, нарушение целости его проксимальной сухожильной
части, разрывы собственно мышцы, разрывы на границе между собственно мышцей и
дистальной сухожильной частью и отрыв дистального сухожилия от tuberculum radii.
Техника восстановления различная — в зависимости от локализации повреждения.
Наиболее часты повреждения сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Эти
повреждения могут быть трех видов: отрыв от места прикрепления над fossa articularis,
внутрисуставной разрыв сухожилия и внесуставной низкий разрыв сухожилия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез начинают от границы между наружной и средней третями
ключицы и спускают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 8 см. Рас-
секают fascia brachii и проникают в пространство между m. pectoralis и т. deltoides.
При помощи крючков отводят первую мышцу кнутри, а вторую — кнаружи, ротируют
руку во внутреннем направлении, и тогда разорванное сухожилие выступает в опера-
тивном поле. Если разрыв внесуставной, то проксимальный конец сухожилия находят
легко, так как оно не ретрагируется. Дистальный конец сухожилия обычно ретрагирует-
ся быстро, и его надо искать ниже. Отыскав, захватывают его особыми сухожильными
щипцами и пробуют, можно ли сблизить оба его конца. Если это возможно, их сшивают
конец в конец. Если же это невозможно, дефект следует покрыть сухожильным трансплан-
татом (взятым от сухожилия m. palmar is longus или другого) или фасцийным транс-
плантатом, приготовленным из ленты, взятой из fascia lata одного из бедер.
Сухожильный трансплантат зашивают по ВигшеИ'ю, а фасцийную ленту пришивают
отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному.
И в одном и в другом случае надо следить, чтобы восстановленная мышца не осталась
болтающейся и расхлябанной, а умеренно натянутой. Если в распоряжении нет сухо-
жильной проволоки, можно сшивать и тонким, но крепким шелком.
В случае, если и проксимальная часть сухожилия ретрагирована, приходится рас-
секать продольным разрезом крышку над головкой плечевой кости. Дальше техника та
же, как описанная выше. Если в данном случае имеется отрыв проксимального сухожи-
лия, лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки m. biceps brachii или им-
плантировать его в processus coracoides или в плечевую кость," точно под капсулой.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют в повязке типа Velpeau при
сильной флексии в локтевом суставе. Спустя три недели начинают очень внимательно
проводить движения и физиотерапевтические процедуры. Локтевой сустав не следует
сгибать активно по крайней мере в течение 8 недель.


Перемещение наружных ротаторов плечевой кости вперед

П о к а з а н и я . Задняя торзия (внутренняя ротация) или сублюксация головки
плечевой кости — врожденные или паралитические.
Принцип операции состоит в том, что отделяют все мышцы — наружные ротато-
ры, — поднадкостнично от проксимальной части плечевой кости и затем иммобилизуют
конечность в таком положении, чтобы мышцы, которые ротируют конечность наружу,
приросли к кости кпереди от нормального их места прикрепления. Таким образом, функ-
ция их усилится, а функция наружных ротаторов ослабеет. Недостатком операции явля-
ется обстоятельство, что депериостированная таким образом проксимальная часть пле-
чевой кости может подвергнуться асептическому некрозу.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
Операции на мышцах плеча
188

О б е з б о л и в а н и е , Местное, общее или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез — чрездельтоидный. Начинают его от акролшона и спус-
кают вниз — до верхушки линии прикрепления m. deltoides. После рассечения кожи и
подкожной соединительной ткани рассекают fascia brachii, и после этого проникают через
волокна m. deltoides. Таким образом достигают до капсулы, которую вместе с надкост-
ницей рассекают продольно, не доходя приблизительно на 3,5 см до анатомической шей-
ки плечевой кости. Затем поперечным разрезом рассекают надкостницу у нижнего края
ее продольного рассечения и при помощи распатора отделяют от кости сначала наруж-
ный надкостничный листок. При этом вместе с надкостницей отслаивают капсулу и мы-
шцы, которые прикрепляются к tuberculum ma jus. Отделяют от кости и внутренний ли-
сток надкостницы вместе с капсулой и m. subscapularis, причем не затрагивают ни длин-
ной головки m. biceps brachii, ни т. pectoralis major. Если конечность ротировать кна-
ружи, задний листок надкостницы передвинется по кости кпереди от нормального для
него места, и после сращения действие наружных ротаторов усилится.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и
руку, в положении абдукции и наружной ротации на шесть недель.

Миотомйя при аддукционной контрактуре и внутренней ротации плеча
П о к а з а н и я . Акушерский паралич.
Однако здесь следует учитывать три чрезвычайно важных обстоятельства:
1. Операцию не следует делать детям младше 4—5-летнего возраста. Таких детей
следует подвергать .консервативному и физиотерапевтическому лечению.
2. Операция даёт более хорошие результаты при тяжелых случаях с крайним огра-
ничением движений, чем при легких случаях со слабым или незначительным ограничением
движений.
3. Результаты операции часто бывают временными, но все же функция руки улуч-
шается.
Оператору важно знать, что ври тщательном осмотре часто обнаруживается зад-
няя сублюксация плечевого сустава и удлинение акромиона книзу и кпереди. Плече-
вая кость — гипотрофична, fossa articularis — плоская, а лопатка повернута и припод-
нята, как при болезни Sprengel'H.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают у вершины акромиона, спускают по пе-
редней поверхности плеча и доводят почти под место прикрепления m. pectoralis major
к плечевой кости. После рассечения fascia brachii выступают контуры m. deltoides, ко-
торый отводят кнаружи. Косые волокна m. pectoralis major рассекают близко к месту
их прикрепления к плечевой кости и отводят кнутри. Таким образом обнажают т. со-
racobrachialis, ход которого надо проследить кверху до processus coracoides. Для этой
цели руку надо повернуть в положение наружной ротации и абдукции. Здесь откры-
вают места прикрепления и двух других мышц — короткой головки двуглавой мышцы
и m. pectoralis minor. Долотом отсекают processus coracoides вместе с инсерциями этих
трех мышц, и только этим уже увеличиваются наружная ротация и абдукция конеч-
ности. Теперь отыскивают нижние волокна m. subscapularis, которые прикреплены к
tuberculum minor. Под них подводят желобоватый зонд и рассекают их, следя, чтобы
не вскрыть суставную капсулу. Когда это сделано, абдукция и наружная ротация ста-
новятся возможными в нормальных пределах.
Иногда в таких случаях, как мы уже сказали, акромион может быть вытянутым и
согнутым, и это может помешать вправлению сустава, если он сублюксирован. В таком
случае часть акромиона, которая мешает вправлению, можно удалить долотом и молот-
ком или остеотомировать и приподнять, чтобы можно было вправить головку.
Рану зашивают послойно и иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охваты-
вающей грудь и руку, при абдукции и наружной ротации плеча, флексии и супинации
в локте и экстензии в кисти руки. Спустя две недели гипсовую повязку заменяют ап-
паратом, поддерживающим конечность в том же положении, но который можно сни-
мать, чтобы производить физиотерапевтические процедуры.
Дренажная артротомия плечевого сустава 189

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ

Дренажная артротомия плечевого сустава
П о к а з а н и я . Различные гнойные артриты, кроме туберкулезного.
Дренажные артротомии бывают двух видов — передняя и задняя. Больше реко-
мендуют переднюю, но задняя дает более хорошие условия для вытекания секрета. Ино-
гда при тяжелых гнойных артритах можно сделать обе артротомии одновременно.

Передняя артротомия

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука находится в поло-
жении наружной ротации.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Передний разрез длиной 6—8 см начинается у переднего конца ак-

<< Предыдущая

стр. 34
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>