<< Предыдущая

стр. 35
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ромиона и спускается книзу. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверх-
ностной и глубокой фасции, проникают через волокна m. deltoides и т. subscapularis




Рис. 165, а. Задняя артротомия плечевого
Рис. 164. Передняя дре-
сустава — m. teres minor и т. infraspinatus
нажная артротомия пле-
видны под волокнами дельтовидной мыш-
чевого сустава
цы. В углу показана линия разреза кожи


и обнажают суставную капсулу. Разрезают ее по ходу кожного разреза и вводят в сус-
тав дренажную резиновую трубку, которую фиксируют к коже 1—2 швами (рис. 164.)

Задняя артротомия

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Разрез длиной около 8 см начинают у основания spina scapulae и ве-
дут его книзу и кнаружи, параллельно волокнам m. deltoides. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и фасции проникают между волокнами m. deltoides. Рассекают
мышцу и одну часть его отводят кнаружи, а другую — кнутри. На дне раны видны ко-
роткие наружные ротаторы плечевой кости — m. infraspinatus и т. teres minor. Чтобы
достичь суставной капсулы, надо проникнуть между этими двумя мышцами. Лучп!е все-
го проникать тупым способом и непосредственно кнутри (медиально) от tuberculum ma-
190 Операции на костях и суставах


jus, где промежуток между обеими мышцами шире всего (рис. 165, а, 6, в). Рассекают
капсулу и вводят в сустав резиновую дренажную трубку, которую фиксируют к коже
несколькими швами.




Рис. 165, 5. Звдняя артротомия плечевого сус- Рис. 165, в. Задняя артротомия плечевого сус-
тава — видна капсула сустава между m. teres тава — сустав вскрыт
minor и т. infraspinatus

Руку после артротомии следует фиксировать в абдукционной шине при 45° абдук-
ции. Как только острые симптомы гнойного заболевания пройдут, необходимо начать
физиотерапевтические процедуры.

Резекция плечевого сустава

К этой операции прибегают, когда хотят удалить проксимальную часть плечевой
кости. Чаще всего бывает достаточно удалить только головку или головку с частью диа-
физа над местом прикрепления m. deltoides, как это делают при туберкулезных и обык-
новенных гнойных артритах. Однако, иногда приходится, и то чаще всего при злока-
чественных опухолях в верхней трети плечевой кости, резецировать кость и под местом
инсерции m. deltoides. Но так как такая резекция, естественно, не может дать особого
функционального эффекта, ее следует избегать, кроме случаев, при которых ее комби-
нируют с остеопластикой.
Особенностью резекции плечевого сустава является то, что движения зависят от
состояния m. deltoides и от уровня резекции. Об уровне уже говорилось. M. deltoides
необходимо очень щадить во время операции, стараться не повредить m. axillaris или
какое-нибудь из его разветвлений, и после операции необходимо иммобилизовать конеч-
ность в гипсовой повязке в положении абдукции, чтобы обеспечить покой m. deltoides.
В случае, если т. deltoides парализован,иди..очень слаб, разумнее предпринять артро-
дез, чем резекцию сустава.
П о к а з а н и я . Туберкулезные или гнойные артриты, раздробленные пере-
ломы головки, злокачественные опухоли в верхней трети плеча, когда больной не согла-
шается на более радикальное вмешательство, большие доброкачественные опухоли или
опухоли с сомнительной клинической и гистологической доброкачественностью. Прово-
дились опыты резекции и при анкилозах сустава.
По нашему мнению, резекция при анкилозах не показана, так как анкилоз в благо-
приятном положении обеспечивает хорошие и достаточные движения руки.
Что же касается возраста, то не следует забывать, что повреждение эпифизарного
хряща до завершения роста может привести к прекращению развития кости. Поэтому
резекцию не следует предпринимать в возрасте до 15—16 лет для девочек и 18—20 лет—
для мальчиков, за исключением тех случаев, при которых ее можно сделать экономно,
не затрагивая эпифизарных хрящей. У стариков следует учитывать состояние т.
deltoides.
Резекция плечевого сустава 191

Саму резекцию следует делать поднадкостнично, так, чтобы сохранились инсер-
ции мышц, однако при опухолях этого требования не следует соблюдать.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под лопат-
ками так, чтобы подлежащее операции плечо было приподнято.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Доступ должен быть одновременно достаточно широким, щадящим
мышцы и, в частности, дельтовидную мышцу и сохраняющим целость акромиона и клю-
чицы, и начинаться там, где мышцы прикрепляются к костям — у нижнего края клю-
чицы, где прикрепляется ключичная часть дельтовидной мышцы, или под акромионом
и под spina scapulae, где прикрепляются остальные две части этой мышцы. Используют
передний доступ.
Разрез начинают от границы между наружной и средней третью ключицы и спу-
скют книзу по sulcus deltoideopectoralis до границы между средней и нижней третями
m. deltoides. Вслед за рассечением кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia bra-
chii и проникают в пространство между m. pectoralis major и т. deltoides. Если доступ
недостаточен, его можно расширить или в.верхнем его конце поворотом разреза по акро-
миону, или в нижнем, поворачивая разрез кнаружи в виде удочки и рассекая попере-
чно волокна m. deltoides в их нижнем конце. M. deltoides отводят кнаружи, a m. pecto-
ralis major — кнутри. На дне раны видно сухожилие длинной головки m. biceps bra-
chii. Надкостницу рассекают продольно, точно снаружи от этого сухожилия. После это-
го необходимо проксимальную часть кости очистить от надкостницы, чтобы можно бы-
ло сохранить инсерции мышц, что очень важно для дальнейшей функции руки. При
этом депериостировании очень важно участие ассистента, который должен поворачи-
вать руку таким образом, чтобы в поле раны всегда находилась та часть кости, на кото-
рой предстоит работать.
Сперва начинают депериостировать наружную часть кости. Для этой цели хирург
приподнимает надкостницу легкими движениями распатора. В начале депериостирования
конечность приближена к телу и постепенно ее поворачивают кнутри, чтобы обнажались
все более наружно расположенные участки кости. Когда депериостирование кнаружи
продвинется, необходимо сильно приподнять m. deltoides. Для этого руку абдуцируют,
и тогда расширитель может оттянуть расслабленную дельтовидную мышцу. Таким об-
разом депериостируют наружную часть кости (рис. 166, а).
После этого приступают к депериостированию внутренней части кости. Для этой
цели руку снова подводят к телу, но при депериостировании ее постепенно поворачи-
вают кнаружи, а под конец, чтобы обнажить и заднюю часть кости, ее даже гиперэкс-
тензируют. При депериостировании этого участка необходимо следить, чтобы не повре-
дить сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Сухожилие следует отодвинуть, да-
же не обнажая его. В этот момент вскрывают и капсулу сустава спереди и сверху.
Под конец надо освободить от надкостницы в достаточной мере и заднюю часть
кости. Для этой цели ассистент нажимает локоть книзу под стол и затем надавливает
снизу вверх по ходу оси плечевой кости. При этой манипуляции головка выскакивает
из отверстия в капсуле, и заднюю ее сторону депериостируют, следя, чтобы не-зайти слиш-
ком вниз.
После этого резецируют головку плечевой кости (рис. 166, б). Это делают доло-
том, пилой Gigli или обыкновенной пилой. Уровнем резекции является хирургическая
шейка кости, но если это необходимо, то резекцию можно сделать и немного ниже. По-
сле резекции головки cavitas fossa articular is видна и доступна. Ее необходимо хорошо
осмотреть, и, если имеются заболевшие участки, их выгребают кюреткой или выкусы-
вают и удаляют при помощи костных щипцов Люэра. При обыкновенных туберкулез-
ных поражениях достаточно поверхностное кюретирование. Однако, если поражения
большие и глубокие, хирург может решиться провести поднадкостничную резекцию верх-
не-наружного конца этой кости. Это не было бы разумным по следующим двум
причинам:
1. Как было сказано выше, обыкновенное кюретирование области достаточно для
излечений.
2. Эта часть лопатки очень важна для статики и динамики плечевого сустава во-
обще, тем более после резекции головки.
192 Операции на костях и суставах


В конце операции внимательно обрезают края разреза капсулы, чтобы не повре-
дить мышц и сухожилий ротаторов.
Если заболевание не было фистулезным, рану зашивают наглухо. В противном слу-
чае вставляют дренаж, а если имелся тяжелый суппуративный артрит, рану не только
оставляют открытой, но кроме того производят еще и заднюю контринцизию.
Руку иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку,
причем плечо находится в положении абдукции, локоть согнут немного более чем на




Рис. 166. Резекция плечевого сустава

90°, а предплечье — в среднем положении (между пронацией и супинацией). При нало-
жении гипса плечевую кость необходимо сдвинуть слегка кверху и кзади, чтобы прокси-
мальный ее конец расположился точно против fossa articularis, но не упирался в нее,
чтобы не наступил анкилоз. Спустя месяц начинают упражнения для активной и пас-
сивной мобилизации сустава.
О п а с н о с т и п р и о п е р а ц и и . Если работать строго поднадкостнично, н е
существует опасности повреждения нервов и сосудов. Более частой опасностью являет-
ся перерезание или ранение сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Это может
случиться или, если сухожилие разрушено ворсинчатыми разрастаниями и очень легко
рвется, или когда его нельзя люксировать около сильно гипертрофированной и дефор-
мированной головки. В таком случае сухожилие рассекают и в конце операции заши-
вают при достаточном натяжении.

ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ЗАМЕЩЕНИЕ ЕЕ
МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЬЮ

Метод Нортугалова
П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли в области головки плечевой кости и
немного ниже ее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука отведена и положе-
на на небольшой столик у операционного стола.
193
1'с:)скщш плечевого сустаиа


О б е з б о л и в а н и е . Общее, так как предстоит одновременно работать па вер-
хней и на нижней конечности.
Лучше всего, если операцию будут проводить две бригады — одна будет ра-
ботать на плечевой области, а вторая необходима для приготовления материала
из малоберцовой кости.
/ этап. Р е з е к ц и я п л е ч е в о й к о с т и .
Т е х н и к а . Область плечевого сустава обнажают разрезом, который начинается
от акромиона, достигает до границы между наружной и средней третью ключицы и спу-
скается книзу по sulcus deltoideopectoralis до места при-
крепления m. deltoides. Затем проникают в пространство
между m. deltoides и т. pectoralis major, а если это не-
обходимо, волокна m. deltoides, прикрепленные к клю-
чице, отсекают поперек на расстоянии около 1 см ниже
кости и всю мышцу отводят кнаружи, a m. pectoralis ma-
jor — кнутри. Конечность поворачивают в положение
наружной ротации и m. subscapularis вместе с капсулой
рассекают продольно на расстоянии 1 см кнутри от места
прикрепления m. subscapularis. Отслаивают мышцы, при-
крепляющиеся к tuberculutn ma jus и к tuberculum mi-
nus, стараясь по возможности сохранить инсерции т.
deltoides. Сухожилие длинной головки т. biceps brachii
освобождают из его канала и отводят кнутри. Последней
освобождают заднюю сторону плечевой кости от наруж-
ной головки m. triceps brachii, следя внимательно, чтобы
не поранить п. radialis. Кость остеотомируют поперечно
на расстоянии около 5—6 см под нижней границей опу-
холи. Рассекать можно пилой Gigli или долотом с моло-
тком под защитой двух расширителей Hass'a. Костодер-
жателем захватывают проксимальный фрагмент и отде-
ляют его вместе с надкостницей.
I I этап. В з я т и е м а т е р и а л а и з м а л о ^ Рис. 167. Замещение прокси-
мальной части плечевой кости
б е р ц о в о й к о с т и (f i b u 1 а). малоберцовой костью по Пор-
Если операцию производят одной бригадой, то не- тугалову
обходимо сменить перчатки и продолжать работу новым
набором инструментов, чтобы избежать опасности импланта-
ции опухолевых элементов в здоровую область, из которой возьмут трансплантат. Неко-
торые авторы разумно рекомендуют в таких случаях этот этап операции проводить
первым.
Т е х н и к а . Делают наружный продольный разрез, проходящий приблизитель-
но по всей проксимальной четверти фибулы. Кость обнажают, проникая между фибуляр-
ной мускулатурой и m. gastrocnemius externus в дистальную часть раны. В проксимальной
части раны обнажают п. fibularis и отводят его кверху и кнутри. Рассекают надкостницу
и обнажают проксимальную часть кости на протяжении приблизительно 12 см. Остеото-
мируют кость, отступя на 12 см от головки, затем захватывают нижний конец прокси-
мального фрагмента костодержателем и отделяют его целиком от окружающих тканей,
вычленяя его в тибиофибулярном суставе, и вынимают. Рану зашивают.
/// этап. В с т а в л е н и е т р а н с п л а н т а т а .
Трансплантат очищают от всех остальных, прикрепленных к нему мягких тканей,
и примеряют его к месту резецированной проксимальной части плечевой кости. С на-
ружной стороны оставшейся части плечевой кости иссекают фрагмент таким образом,
чтобы образовалась ступенька высотой около 3—4 см, а из трансплантата иссекают та-
кой же фрагмент, но в обратном направлении — с внутренней его стороны. Трансплантат
вставляют таким образом, чтобы головка его артикулировала с fossa articularis и обе пло-
скости ступенек на плечевой- кости и трансплантате плотно совпали друг с другом. Фик-
сацию производят 2—3 винтами или проволокой. Отслоенные мышцы пришивают к
мягким тканям и рану закрывают (рис. 167).
Руку иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку,
при 45° абдукции. Спустя три месяца заменяют гипсовую повязку аппаратом, который
25 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях и суставах
194

позволяет проводить упражнения и физиотерапевтические процедуры для мобилизации
локтевого сустава и кисти. Руку освобождают полностью после наступления сращения.
Вариант операции. Некоторые рекомендуют внедрять трансплантат в костно-
мозговой канал плечевой кости.


ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ЗАМЕЩЕНИЕ ЕЕ КЛЮЧИЦЕЙ

Метод Москова

П о к а з а н и я . Опухоли верхней трети плечевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Делают Г-образный разрез на ключице и sulcus deltoideopectoralis.
Проникают к суставу и ключице и сначала резецируют верхнюю треть плечевой кости,
сохраняя, по возможности, инсерцию m. biceps brachii на fossa articularis. Если ие удастся




Рис. .168. Замещение проксимальной части плечевой кости
ключицей по Москову

сохранить ее, сухожилие можно рассечь и пришить позднее к акромиону. После удале-
ния резецированного участка обнажают ключицу поднадкостнично или вместе с над-
костницей и, сохраняя ее сочленение с акромионом, поворачивают кпереди и книзу, а
грудинный ее конец внедряют в костномозговой канал плечевой кости (рис. 168). Если
повороту ключицы книзу мешает акромион из-за слабой подвижности в акромиальноклю-
чичном сочленении, делают поднадкостничную остеотомию акромиона, и тогда ключицу
легко опустить. Остеотомия зарастает быстро — за 1 J / s —2 месяца. Накладывают швы

<< Предыдущая

стр. 35
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>