<< Предыдущая

стр. 36
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

на мягкие ткани и кожу. Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охва-
тывающей грудную клетку и руку, при положении небольшой абдукции и антепбзищш
плеча. Гипс снимают через два месяца и начинают приводить в движение сустав.

Артропластика плечевого сустава
П о к а з а н и я . Артропластику плечевого сустава делают редко. Практически
она почти отвергнута оперативной ортопедией. Артропластика показана при анкилозе
сустава и при плохо сросшихся переломах головки плечевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подушкой под обе-
ими лопатками или под здоровым боком.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а. Делают кожный разрез, который ведут от передней части акромио-
нальчо-ключичного сочленения, проводят под передним краем ключицы до границы между
Акромиопластика 195

наружной и средней третью ее и оттуда поворачивают книзу по переднему краю m. del-
toides до границы между средней и нижней третями этой мышцы. После рассечения ко-
жи и подкожной клетчатки кожный лоскут подкапывают снизу и откидывают кнару-
жи. Передний край ключицы ясно виден вместе с внутренними волокнами m. deltoides,
берущими свое начало от него. Вскрывают sulcus deltoideopectoralis и проникают в него
тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом проникании можно встретить v.
cephalica, которую следует оттянуть кнутри, а если она очень мешает, ее можно рассечь
между двумя лигатурами. Берущие свое начало на ключице волокна m. deltoides рассе-
кают на расстоянии около 1 см от их начала у кости и мышцу отводят кнаружи. Таким
образом обнажают область processus coracoides и переднюю сторону капсулы. Три мы-
шцы, берущие начало от processus coracoides — caput breve m. bicipitis, m coracobra-
chialis и m. pectoralis minor отводят кнутри, и поперечные волокна m. subscapularis ста-
новятся ясно видимыми. Их перерезают, отступя на 1 см от их конца на капсуле, причем
вскрывают продольно и капсулу. Если сустав свободен, плечевую кость вывихивают,
а если существует анкилоз, его рассекают при помощи сфероидного артропластического
долота приблизительно на уровне сустава^ Артропластическим долотом и молотком или
при помощи инструмента для соскабливания (фрезы) оформляют головку и fossa arti-
cular is.
После этого из fascia lata одного из бедер берут ленту размером 20 на 10 см и сги-
бают ее пополам — шероховатой поверхностью наружу.
Один из краев фиксируют несколькими швами к краю fossa articularis. Перегну-
тый край фиксируют к мягким тканям в подмышечной впадине, а остальной половиной
покрывают головку и фиксируют фасцию кисетным швом. Репонируют головку и рану
закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудную
клетку и руку, при абдукции руки в 70° и антепозиции в 30—40°. Через 12—15 дней
вырезают из гипса продолговатое окно, благодаря чему руку можно свободно абдуци-
ровать, но она может отдыхать в оставшемся гипсовом корытце. Снимают швы и начи-
нают внимательно, но настойчиво упражнения. В конце первого месяца гипс снимают
и проводят уже более энергичные активные упражнения и физиотерапевтические
процедуры.
Варианты. 1. Можно покрыть фасцией только головку плечевой кости.
2. Бойчев предлагает металлическую артропластику путем насаживания на головку
плечевой кости колпачка из виталлиума вместо интерпозиума из fascia lata.
3. Икономов предлагает внутренний протез из виталлиума на винте, которым его
фиксируют ко дну fossa articularis. Оба последних варианта не имею/Г преимуществ пе-
ред артрогшастикой fascia lata.

Акромиопластика

При артритических процессах в плечевом суставе наступает охранительный спазм
мышц, в результате которого конечность фиксируется в положении аддукции и внут-
ренней ротации. Кроме этого слизистые сумки около сустава могут воспалиться и раз-
растись ворсинчато. В особенности субакромиальный бурсит ограничивает в значительной
степени движения в суставе из-за большой его болезненности. Удаление слизистых су-
мок облегчает боль, в результате чего улучшаются и движения.
П о к а з а н и я . Субакромиальные бурситы или атрофический артрит плечевого
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине или на здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают приблизительно на 2 см перед передним
концом акромиона и кончают приблизительно на 2 см за задним его краем. После рассе-
чения кожи и подкожной клетчатки край акромиона очищают от надкостницы между
началом deltoides с нижней стороны и местом прикрепления m. trapezius — с верхней.
Дельтовидную мышцу отводят кнаружи таким образом, чтобы субакромиальная слизис-
тая сумка стала видимой. Подкладывают тампон из марли под акромион и отсекают при
помощи долота и молотка только его задний угол, а акромиоключичное сочленение оста-
вляют незатронутым. Таким образом слизистая сумка обнажается полностью, и нетрудно
196 Операции на костях и суставах


будет произвести синовэктомию. Гипертрофированные и воспаленные ворсинки легко
удаляются при помощи пинцета и скальпеля или ножниц. При зашивании часть над-
костницы, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, пришивают кверху к той ча-
сти надкостницы, где прикрепляются волокна m. trapezius.
Руку иммобилизуют круговой гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку
и руку, при абдукции в 135°. Физиотерапевтические процедуры можно начать между
20-ым и 15-ым днем. Само собой разумеется, что если пришлось зашивать какой-либо де-
фект в m. supraspinatus или в другой мышце, иммобилизация должна быть продлена на
соответствующие сроки.

Артродез ппечевогосустава

Создание неподвижного плечевого сустава оправдано в случаях, когда подвиж-
ность сустава мешает оздоровительным процессам в нем (например, туберкулез, дефор-
мирующий артроз, тяжелые и запущенные травматические повреждения головки пле-
чевой кости, застаревшие вывихи) или когда налицо паралич дельтовидной мышцы
Цель артродеза — создать из двух костей (плечевой кости и лопатки) одну кость и ис-
пользовать црдвижность лопатки для передачи движения и на плечо. Зная из физиоло-
гии этого сустава, что движения за пределами 90° происходят за счет подвижности ло-
патки, можно спокойно использовать эту широкую амплитуду движений и обеспечить
подвижность плеча.
Требования, обеспечивающие благоприятный исход артродеза плечевого сустава,
следующие:
1. Плечевая крсть должна срастись с лопаткой, чтобы движения лопатки могли
передаваться и на конечность.
2. Если функция m. trapezius и т. serratus lateralis хорошо сохранена, то оптималь-
ным положением конечности является: абдукция — 45—55°, флексия — 15—25° и вну-
тренняя ротация — 15—25°.
3. Чтобы придать правильное положение плечевому суставу при наложении гип-
са, надо хорошо знать состояние rh. trapezius и m. serratus lateralis. Известно, что верх-
няя часть -m. trapezius будет обеспечивать абдукцию всей половины плечевого пояса
посредством приподнимания акромиона. В таком случае движение происходит в грудин-
но-ключичном сочленении. Для этого движения функция m. serratus lateralis не явля-
ется необходимой, однако, если эта мышца не действует, m. trapezius будет в состоянии
отвести плечо только лишь на 45°. При таком положении, если плечо будет артродезиро-
вано при абдукции более чем на 45°, лопатка перевернется от тяжести самой конечности,
а это приведет к перерастяжению и ослаблению m. trapezius. Поэтому, если m. serratus
lateralis парализован, плечо надо будет артродезировать в положении абдукции, но не
более 30° по отношению позвоночного края лопатки.
4. Положение разболтанного плечевого сустава обычно выше нормального. По-
этому при параличе всех мышц около плечевого сустава, если сохранена хотя бы и слабая
функция m. trapezius, артродез даст хороший эстетический эффект.
5. Не следует забывать, что для того, чтобы обеспечить в суставе положение абдук-
ции, часто приходится преодолевать наступившую аддукционную контрактуру.
Абдукцию в плечевом суставе измеряют по углу, который образуется между поз-
воночным краем лопатки и плечевой костью.
6. Чтобы удержать данное положение, плечевую кость необходимо фиксировать
к лопатке гвоздем или винтом.
7. При наложении гипса флексия не должна быть больше 25°, но надо также пом-
нить, что анкилоз без флексии неблагоприятен. Оптимальный угол абдукции — 35—55°.
8. Недостаточная внутренняя ротация более неблагоприятна, чем чрезмерно боль-
шая. Внутренняя ротация должна быть около 15°. Если локоть и кисть слабы и другая
рука не поражена, внутренняя ротация может быть большей, но ни в коем случае она не
должна превышать 45°.
9. Если у больного имеется сколиоз с выпуклостью в сторону артродезированного
плеча, необходимо избегать большой флексии конечности, так как, в таком стучае, при
повисшей конечности верхушка лопатки сильно выпятится назад и подчеркнет еще силь-
нее деформацию.
Артродез плечевого сустава 197

10. Что касается возраста, то лучшие артродезы в функциональном отношении
можно получить в возрасте до 12 лет, при условии сохранения эпифизарного ростового
хряща плечевой кости.
11. В случаях, когда показан артродез обоих плечевых суставов, более слабый сус-
тав должен быть поставлен в положение большей внутренней ротации. Если оба плече-
вых сустава одинаково слабы, левый помещают при более сильной внутренней ротации
у не левши, а правый — у левши.
12. При совсем разболтанном плече без всякого мышечного материала артродез
имеет следующие качества:
а) Больной может свободно поворачиваться в кровати.
б) Он может легче надевать одежду.
в) Может придерживать бумагу этой рукой, когда пишет.
В этих случаях абдукция должна быть небольшой.
Уточнение показаний зависит от характера заболевания и возможностей хирурга.
Анкилоз и резекция, артропластика и внутренний протез являются методами, которые
следует определять индивидуально для каждого отдельного случая.
В и д ы а р т р о д е з а . Различают три вида атродезов плечевого сустава. Вне-
суставной, при котором не вскрывают капсулу сустава; внутрисуставной, при котором
вскрывают сустав и обрабатывают суставные поверхности, и смешанный — вне- и вну-
трисуставной, являющийся комбинацией из первых двух видов.


А. ВНЕСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ

Внесуставной артродез плечевого сустава по Putti

П о к а з а н и я . Туберкулез сустава в стадии восстановления.
Если плечо настолько подвижно, что его можно поместить в желаемое для артро-
дезирования положение, больному накладывают круговую гипсовую повязку на груд-
ную клетку и руку в этом положении до операции,
причем область; в , которой предстоит оперировать,
оставляют широко обнаженной (рис. 169). Если это
не возможно, пробуют применить этапные гипсовые
повязки или технику Mommsen'a, чтобы получить




Рис. 169. Загипсированный боль- Рис. 170, а. Внесуставной артродез плечевого сустава по
ной перед артродезом плечевого Putti — положение больного и кожный разрез
сустава. Указана и линия разреза
кожи

желаемое положение конечности и обеспечить наложение предоперативной гипсовой
повязки. Цель этой повязки — не допустить изменений в соотношениях во время и пос-
ле операции, чтобы не наступили нежелательные смещения. Такая повязка очень облег-
чает конец операции, которая, как известно, заканчивается наложением круговой гип-
совой повязки на грудную клетку и руку, пока больной еще усыплен, что является не
всегда легкой манипуляцией.
Операции на костях и суставах
198

Однако, операцию можно произвести и без предварительного наложения гипсо-
вой повязки.
П о л о ж е н и е , б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на животе
с рукой, свисающей с операционного стола (рис. 170, а).
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Делают дуговидный разрез, состоящий из двух частей. Одна про-
ходит по spina scapulae, причем самая закругленная часть располагается на головке пле-
чевой кости и продолжается по плечу на протяжении 15 см.




.Рис. 170, б. Внесуставной артродез плечевого су-
"става по Putti — II момент (обнажение spina scapulae)




Рис. 170, в. Внесуставной артродез плечевого сустава
по Putti — III момент (иссечение spina scapulae до-
лотом)

После рассечения кожи и подкожной клетчатки сперва скелетируют spina scapu-
lae. Для этой цели фасции, прикрепляющиеся к остистому отростку мышцы — сверху
m. trapezius и т. supraspinatus — отсекают, a mm. infraspinatus и deltoides отделяют
при помощи скальпеля, причем сами мышцы отделяют от spina scapulae распатором
(рис. 170, б}. Оперативную рану раскрывают широкими расширителями два ассистента. До-
стигают до акромиона. Его внимательно обнажают, чтобы вскрыть акромиальчо-ключичное
сочленение. Остеотомом отделяют внимательно основание spina scapulae, причем в акро-
миальной части его отделяют таким образом, чтобы там образовался паз, через который
можно будет провести резецированную spina scapulae (рис. 170, в).
199
Артродез плечевого сустава


Операцию продолжают дальше, причем волокна m. deltoides немного выше месга
его прикрепления на плечевой кости разделяют скальпелем на протяжении нескольких




Рис. 170, г. Внесуставной артродез плечевого сустава
по Putti — IV момент (костный трансплантат из spina
scapuke вставлен в расщепленную 'плечевую кость)

сантиметров, доходя почти непосредственно до самой капсулы сустава. Кость обнажают,
не вскрывая сустава. Там делают костный навес с периферически расположенной ос-
новой. Навес делают из кортикалиса, так что вскрывают костномозговой канал.
Затем трансплантат из spina scapulae спускают книзу, перебрасывают через сустав
и фиксируют центрально в пазу акромиона и периферически под навесом в костномоз-
говом канале плечевой кости (рис. 170, г).
Конечность помещают в положение небольшой антепозиции, абдукции и легкой
наружной ротации. Локтевой сустав — под углом в 90° (положение козыряния). Восста-




Рис. 171. Рентгенография и шкала движения при внесуставном артродезе плечевого сустава


навливают анатомически в обратном порядке мышцы и кожу и накладывают круговую
гипсовую повязку на грудную клетку и руку сроком на 3—4 месяца.
Операция дает хорошие результаты (рис. 171).

Верхний внесуставной артродез плечевого сустава
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Подлежащую опе-
рации руку свешивают с края стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиром, или местное.
Т е х н и к а . Делают наружный линейный кожный разрез, длиной около 15 см.
Середина его соответствует месту акромиальчо-ключичного сочленения. После рассечения
200 Операции на костях и суставах


кожи оба кожных края оперативной раны оттягивают и обнажают дельтовидную мыш-
цу, которая прикреплена к spina scapulae, акромиону и ключице. Рассекают прикреплен-
ные к акромиону волокна и обнажают часть его. Затем выдалбливают долотом паз в ак-




Рис. 172. Вдесуставной артродез плечевого сустава с
трансплантатом, взятым из самой плечевой кости

<< Предыдущая

стр. 36
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>