<< Предыдущая

стр. 37
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>





Рис. 173. Рентгенографии, показывающие верхний артродез плечевого сустава фиксацией прово-
локой — перед и после операции

ромионе. Проникают через волокна дельтовидной мышцы до плечевой кости, верхнюю
треть которой обнажают поднадкостнично. Таким образом освобождают tuberculum ma-
jus, не вскрывая капсулу. При помощи 25-миллиметрового долота отсекают костный
Артродез плечевого сустава 201

лоскут от плечевой кости, который смещают кверху до тех пор, пока его верхний конец
не войдет в паз акромиона (рис. 172).
Накладывают круговую гипсовую повязку на грудную клетку и руку при абдук-
ции под углом в 70°, антепозиции в 30° и внутренней ротации около 15°. Движения в
кисти и локте начинают через 2—3 месяца. Установив рентгенографически крепкое сра-
щение, руку освобождают, и больной может ею пользоваться свободно (рис. 173).


Внесуставной артродез плечевого сустава по методу Watson — Jones'a

П о к а з а н и я . Для этого артродеза такие же, как и показания для других вне-
суставных артродезов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе со спущенной со сто-
ла рукой или на здоровом боку.
Обезболивание. Общее — эфиро-кислородное.
Т е х н и к а . Производят 15-сантиметровый кожный разрез по наружной поверх-
ности плечевой кости и по линии, расположенной между гребнем лопатки, который ос-
тается сзади, и ключицей, которая остается спереди. Середина разреза находится при-
близительно в области акромиально-ключичного сочленения. После рассечения кожи и под-
кожной клетчатки, проникают через мускулатуру, следя, чтобы не поранить сухожилие
длинной головки двуглавой мышцы. Обнажить верхнюю часть плечевой кости нетру-
дно, путем рассечения мест прикрепления дельтовидной мышцы к ключице, акромиону
и spina scapulae. Верхнюю треть плечевой кости, наружную треть ключицы, акромиально-
ключичную область и наружную треть spina scapulae необходимо хорошо очистить и об-
нажить поднадкостнично. После этого освежают верхние и нижние поверхности акро-
миона и ключицы при помощи долота, пока не достигнут до спонгиозной части кости.
Непосредственно дистально от места прикрепления капсулы сустава плечевой кости, близ-
ко к tuberculum majus, высекают долотом костную крышку так, чтобы она открывалась
в направлении акромиона, а дистально оставалась шарнирно прикрепленной: Ключицу
и spina scapulae остеотомируют неполностью на границе между их средними и дисталь-
ными третями. Оба остеотомированных фрагмента прижимают книзу и в то же время
плечо переводят в положение абдукции и приготовленную костную крышку открывают
таким образом, чтобы освеженные костные фрагменты вошли в широкое отверстие.
Если понадобится, то можно вставить туда и маленькие трансплантаты, взятые с гребня
подвздошной кости. Рану закрывают послойно и руку иммобилизуют круговой гипсовой
повязкой, охватывающей грудную клетку и руку, при 70° абдукций,. 30° антепозиции
и 15° внутренней ротации. Движения в кисти руки и локтевом суставе начинаются че-
рез 2—3 месяца. После рентгенографического установления хорошего сращения гип-
совую повязку снимают и начинают физиотерапевтические процедуры для приведения
сустава в движение.

Нижний внесуставной артродез плеча по методу Вредена

П о к а з а н и я . Туберкулез плечевого сустава в стадии затихания.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку, слегка накло-
нившись кпереди. Рука отведена в сторону и слегка кпереди.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Делают полулунный кожный разрез, который ведут по всему на-
ружному краю лопатки, достигают до заднего края аксиллы и затем поворачивают по
задней поверхности плеча, достигая немного ниже места прикрепления дельтовидной
мышцы. После рассечения кожи обнажается наружный край лопатки. Все прикрепляю-
щиеся к нему мышцы отделяют на протяжении 2—3 см кнутри от края лопатки, сохра-
няя при этом надкостницу. Этот свободный от мышц наружный край лопатки отсекают
от остальной лопатки при помощи костных ножниц или долота, оставляя его прикре-
пленным на костно-надкостничной ножке в его подмышечной части, недалеко от плече-
вого сустава. В этом месте кость раздробляют, чтобы она послужила как хороший остео-
генный материал для более крепкого сращения. Костно-надкостничный лоскут повора-
чивают в сторону на 80—100° и немного кпереди, чтобы он мог достигнуть до верхней
26 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях и суставах
202

трети плечевой кости. В том месте плечевой кости, куда доходит трансплантат, просвер-
ливают отверстие и вводят в него периферический конец трансплантата (рис. 174).
Накладывают швы на мягкие ткани и
кожу, а затем и гипсовую повязку на три
месяца.
Механика этого .артродсза имеет два
преимущества перед верхними артродезами:
1. Трансплантат подвергается давле-
нию, а не растяжению, так что, со време-
нем, он делается более плотным.
2. Напряжение, которому подвергается
трансплантат, здесь меньше, так как мень-
ше плечо рычага.
Результаты очень хорошие.

Нижний внесуставной артродез плечевого
сустава по методу Dega

Этот артродез осуществляют костным
трансплантатом, который соединяет лопатку
с плечевой костью под подмышечной
впадиной.
За два дня до операции больному де-
лают гипсовый корсет, причем подлежащее
операции плечо оставляют свободным.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на животе с подложенной под
Рис. 174. Внесуставной артрбдез плечевого су-
става по Р. Р. Вредену грудь подушкой для облегчения дыхания,
а рука свисает со стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфиром.
О р и г и н а л ь н а я т е х н и к а D e g a . При ней берут костный трансплантат
от наружного края лопатки, не отслаивая прикрепляющийся здесь m. teres major. Таким
образом получают костно-мышечный трансплантат
на ножке с отличными условиями для питания.
Модифицированная техника
D e g a . При ней поступают следующим образом:
Делают дуговидный кожный разрез длиной
около 18 см, который начинают у заднего края т.
deltoides, проводят по заднему краю подмышечной
впадины и по подмышечному краю лопатки и за-
канчивают его на 2,5 см выше angulus scapulae.
Обнажают волокна m. teres major, расположенного
ниже и направленного к передней части плеча,
и волокна m. teres minor, которые расположены вы-
ше и проходят в направлении к задней части пле-
чевой кости. Через m. teres minor при помощи скаль-
пеля проникают к подмышечному краю лопатки и
обнажают его поднадкостнично. Если окажется
необходимым, можно перевязать a. circumflexa
scapulae.
Между m. teres major и m. teres minor прохо-
дит длинная головка m. triceps brachii. Проникают Рис. 175. Внесуставной артродез пле-
между этой мышцей и m. deltoides и, наконец, до- чевого сустава по Dega
ходят до наружной головки m. triceps brachii, через
которую проникают ножом, чтобы достигнуть и обна-
жить около 5 см плечевой кости. Если разрез наружной головки трехглавой мышцы пойдет
очень кверху, существует опасность рассечения a. circumflexa humeri posterior. Теперь
выдалбливают, большое отверстие в плечевой кости, которое впоследствии расширяют
203
Артродез плечевого сустава


щипцами Люэра, чтобы размеры его получились 1,2 на 2,5 см, причем длинная его ось
цолжна быть расположена поперечно. Верхушку трансплантата вставляют в отверстие
плечевой кости, придают соответствующее положение руке и определяют точку на краю
лопатки, где должен будет лечь трансплантат. В этом месте делают паз при помощи до-
лота и молотка, но очень внимательно, чтобы не расколоть лопатку. Паз должен быть
приблизительно 2,5 см глубиной и ] см шириной. Затем вводят верхушку трансплантата
в отверстие плечевой кости, отводят руку и всовывают конец трансплантата в паз ло-
патки. Если необходимо, при введении трансплантата можно рассечь длинную головку
трехглавой мышцы, но разрез не должен перейти ниже уровня m. teres major, чтобы
не рассечь нервных веточек, иннервирующих эту мышцу. Затем эту мышцу и рассечен-
ный m. teres minor зашивают и рану закрывают (рис. 175).
Гипсовую повязку усиливают и заканчивают прежде, чем поднять больного со стола.
Движения в локтевом суставе и кисти руки начинают через два месяца, а всю ко-
нечность освобождают после того, как рентгенологически установят наличие крепкого
сращения.

Б. ВНУТРИСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ ПЛЕЧА

Внутрисуставной артродез по методу Vulpius'a

Этот артродез является классическим образцом этого вида операций.
П о к а з а н и я . Паралич m. deltoides, туберкулез сустава, болезненный артроз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о Больной лежит на спине с рукой в положении
абдукции и антепозиции.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез делают спереди на суставе, и он совпадает с ходом
sulcus deltoideopectoralis. К суставу проникают между волокнами этих двух мышц. Су-
став вскрывают. Вывихивают наружу головку плечевой кости и иссекают из нее два
фрагмента — из верхнего и среднего полюсов. Долотом или кюреткой освежают fossa
articularis и нижнюю поверхность акромиона и снова вправляют плечевую кость. Не-
которые операторы фиксируют плечевую кость проволокой
через акромион и proc. coracoides (рис. 176). Рану закрывают
послойно. Конечность иммобилизуют при 70° абдукции, 30° ан-
тепозиции и небольшой внутренней ротации сроком на
3 месяца.

Внутрисуставной ар'сродеп плечевого сустава

П о к а з а н и я. Паралич верхней конечности после
полиомиэлита, акушерский паралич, тяжелые травматические
повреждения плечевого сустава, туберкулез и пр.
Сам по себе этот артродез не особенно устойчивый и
поэтому рекомендуется его усилить костным трансплантатом,
который соединит, как мост, spina scapulae с головкой плече-
вой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине
с рукой, находящейся в положении абдукции и антепозиции.
Обезболивание. Общее. Рис. 176. Внутрисуставной
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от конца spina артродез плечевого сустава
по Vulpius'y
scapulae, проводят над плечевым суставом и продолжают
по sulcus deltoideopectoralis до середины дельтовидной мыш-
цы. Определяют границы средней трети мышцы и двумя параллельными, продоль-
ными разрезами отделяют эту часть мышцы от акромиона, который отсекают долотом
и молотком вместе с прикрепленными к нему волокнами мышцы. Отводят мышцу кни-
зу и обнажают капсулу. Ее рассекают продольно до гленоидального края, а оттуда про-
должают разрез поперек — в виде буквы Т. Сустав вывихивают и освежают поверх-
ности, причем вытесывают весь суставной хрящ. Руку абдуцируют и головку вправляют
так, чтобы освеженные костные поверхности плотно соприкасались друг с другом. В
Операции на костях и суставах
204

головке плечевой кости и акромионе пробивают отверстие и созданное положение фик-
сируют проволокой или толстым кетгутом. Для усиления фиксации прибавляют кост-




Рис. 177. Внутрису-
ставной артродез пле-
чевого сустава, фик-
сированного костным
трансплантатом по
Putti



ный трансплантат или винт, которые
соединяют акромион или fossa glenoida-
lis с плечевой костью (рис. 177 и 178),
и обеспечивают крепкую фиксацию.
Ассистент должен поддерживать
руку в правильном положении — 70° Рис. 178. Рентгенография внутрисуставного артро-
абдукции и 30° антепозиции. Отведен- деза плечевого сустава, фиксированного металличес-
ную часть spina scapulae пришивают ким винтом
немного кзади и кнаружи по направ-
лению m. deltoides так, чтобы она служила препятствием при случайном заднем вы-
вихе головки.
Рану зашивают послойно.
На конечность накладывают гипсовую повязку, охватывающую циркулярно и груд-
ную клетку. Положение руки: 70° абдукции, 30° антепозиции и около 15° внутренней ро-
тации. Движения в локтевом суставе и кисти руки возобновляют через 2—3 месяца.
Гипс снимают после рентгенографической регистрации крепкого сращения, после чего
больной уже может начать свободно действовать рукой.


Артродез плечевого сустава с помощью трансплантата по методу Putti

П о к а з а н и я . Все нетуберкулезные поражения плечевого сустава, которые
требуют его артродезирования — паралич верхней конечности после полиомиэлита, аку-
шерский паралич и пр. Эта техника дает хорошие результаты, если ее комбинировать с
внутрисуставным артродезом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Советуют перед опе-
рацией иммобилизовать конечность круговой гипсовой повязкой на грудную клетку и
руку в правильном положении (70° абдукции), в которой вырезают большое окно в обла-
сти подлежащего операции плеча.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.
1 . П е р в ы й э т а п — в з я т и е т р а н с п л а н т а т а . Делают продольный
дугообразный разрез на передней стороне однэй из голеней. Рассекают подкожную клет-
чатку, fascia cruris и надкостницу, после чего обнажают передне-внутреннюю поверх-
ность большеберцовой кости. При помощи долота и молотка или электрической фрезой
берут костный трансплантат длиной около 8—10 см и шириной 0,э—1 см. Рану закры-
вают послойно.
205
Лртродсу нлсчепого сустапа


2. В т о р о и м о м е н т — с о б с т в е н н о а р т р о д е з. Кожный разрез
длиной около 6 см проводят по наружной стороне плечевого сустава. После рассечения




Рис. 179. Рентгенографии
а — налущенный вывих плсченого сустава; С> — тот же больной после артродеза плечевого
сустава, фикс фованного гвозлем Smith-Peterscn'a


кожи и подкожной клетчатки рассекают и m. deltoides, после чего достигают до головки
плечевой кости. Если рука не загипсована, придают правильное положение плечу: 70°
абдукции, 30° антепозиции и 15° внутренней ротации. Это положение ассистент удержи-
вает до конца операции. Толстой дрелью просверливают канал через головку плечевой

<< Предыдущая

стр. 37
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>