<< Предыдущая

стр. 38
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

кости и fossa aiticularis в лопатке. В этот канал вбивают трансплантат. Естественно, что
если эту технику комбинируют с внутрисуставным артродезом, сначала следует произ-
вести внутрисуставной артродез, а затем уже вбивать трансплантат.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной на грудную- клетку
и руку при 70° абдукции, 30° антепозиции и 15° внутренней ротации сроком на 3—4
месяца.
Вариант. Вместо трансплантата для фиксации можно применить гвоздь или
винт (один или два) (рис. 178 и 179).

В. СМЕШАННЫЙ АРТРОДЕЗ

Смешанный внутри- и внесуставной артродез плечевого сустава

П о к а з а н и я . Все случаи, требующие неподвижности сустава. При небольшой
вариации техники можно осуществить только внесуставной артродез, без вскрытия
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или здоровом боку.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез Т-образный. Горизонтальное плечо разреза длиной
около 6 см. Середина его находится приблизительно на 1 см под акромионом, а направле-
ние его поперечное. От середины этого разреза начинается вертикальная часть, которая
проходит книзу по sulcus deltoideopectoralis — на протяжении приблизительно 5—6 см.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают акромион и осве-
жают его сверху и снизу так, чтобы сохранить проксимально надкостницу. Если потре-
буется произвести смешанный артродез, вскрывают капсулу и хрящевые поверхности
головки и fossa articularis, освежают артропластическими долотами или инструментами
для соскабливания. Затем головку плечевой кости рассекают в сагиттальной плоскости
206 Операции на костях и суставах


и при помощи второго надреза вынимают из нее костный клин, так чтоб при абдукции ру-
ки обнаженный акромион вклинился в этот угол. Удаленный костный клин размель-
чают на маленькие кусочки, которые укладывают около места предполагаемого артро-
деза. Капсулу зашивают к фасции и надкостнице на верхней части акромиона. Накла-
дывают швы на кожу.
Верхнюю конечность иммобилизуют круговой гипсовой повязкой, охватывающей
грудную клетку и руку, при 70° абдукции, 30° антепозиции и небольшой внутренней ро-




Рис. 180. Смешанный артродез плечевого Рис. 181. Внутрисуставной артродез пле-
сустава по Lance чевого сустава, фиксированного костным
трансплантатом


тации (положение козыряния). Через 2—3 месяца можно начать движения в локте-
вом суставе и кисти, а после того, как на рентгене будет установлено крепкое сращение,
больному разрешают полностью пользоваться конеч-
ностью.
Существуют разные модифи-
Варианты.
кации этого вида артродезов плеча, которые не
имеют особого практического значения (рис. 180,
181, 182).

Компрессионный артродез плечевого сустава.
Техника Charnley

П о л о ж е н и с б о л ь н о г о . Лучше всего
оперировать больного в сидячем положении. Не-
которые (Charnley) используют для этой цели зубо-
врачебное кресло. Конечно, можно оперировать
больного, лежащего на спине или на животе. Пе-
ред операцией готовят гипсовый корсет вокруг груд-
ной клетки больного, так что после операции иммо-
билизация происходит легко, путем прибавления ру-
Рис. 182. Внутрисуставной артродез пле- кавной части гипсовой повязки.
О б е з б о л и в а н и е. Общее или местное.
чевого сустава, фиксированного метал-
Т е х н и к а . Делают подковообразный кож-
лическим гвоздем по Ombredanne'y
ный разрез. Начинают его на 7 см под processus
coracoides, проводят по внутренней трети m. deltoides над акромиально-ключич-
ным сочленением, затем спускают вниз и назад по задней трети m. deltoides и заканчи-
вают его приблизительно на 5 см под уровнем акромиона. После рассечения кожи и под-
Оперативное лечение переломов головки плечевой кости 207


кожной клетчатки достигают до дельтовидной мышцы. Волокна его рассекают по ходу
разреза, проводя ножом сверху-вниз и кпереди и снова сверху-вниз и кзади. Акромион
очищают от дельтовидной мышцы и этим обнажают суставную капсулу, которую рас-
секают и вскрывают таким образом, чтобы головку плечевой кости можно было сместить
книзу и кнаружи и увидеть cavitas glenoidalis. После этого при помощи сфероидного до-
лота с большим диаметром иссекают хрящ из cavitas glenoidalis до тех пор, пока не обна-
жится спонгиозная ткань, особенно в верхней части ямки, где контакт между головкой
и ямкой будет особенно плотным. Тем же долотом счищают хрящ с головки плечевой
кости, и после иссечения остатков подакромиальной слизистой сумки освежают и ниж-
нюю сторону акромиона до тех пор, пока не обнажат спонгиозную ткань. Теперь сле-
дует определить, где точно и как нужно будет расщепить tuberculum majus, чтобы лучше
всего воткнуть головку в верхний угол, созданный из нижней поверхности акромиона и
гленоидальной ямки. Для этой цели ассистент берет руку и помещает ее в требуемое ар-
тродезом положение: абдукцию, антепозицию и ротацию. Определив плоскость сечения,
tuberculum majus отсекают долотом и головку втыкают кверху между акромионом и
гленоидальной ямкой, причем сам акромион входит в созданное расщепление плечевой
кости. Следует введение гвоздей для компрессии. Сначала вводят проксимальный гвоздь.
Он должен быть более длинным — у более тучных больных длиной до 25 см. Сперва
пробивают наружный конец ключицы на расстоянии около 2—2,5 cm кнутри от ее нару-
жного конца, и после этого гвоздь направляется кзади, кнаружи и книзу, пересекает
fossa supraspinata и пробивает толщу spina scapulae точно там, где она соединяется с пло-
ской частью лопатки. Если гвоздь будет следовать по этому пути, то не существует ни-
какой опасности повредить какие-либо сосуды или нервы. Вообще гвоздь должен быть
точно перпендикулярен продольной оси плечевой кости. После этого монтируют клам-
пы и приступают к введению второго гвоздя. Его направление определяется монтиро-
ванными клампами. Здесь надо обратить внимание на два пункта:
1. Гвоздь должен быть с очень острым и режущим концом, так как тупой гвоздь
придется вбивать молотком, и кость может расщепиться.
2. Гвоздь вводят как можно ближе к хирургической шейке, так как в этой области
п. radialis проходит медиально и нет опасности повредить его.
Проверяют положение и, если все в порядке, стягивают клампы до тех пор, пока
гвозди слегка не со'гнутся. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, соединяют с
предварительно сделанным гипсовым корсетом. Гвозди вынимают через 4 недели, а гипс
снимают спустя еще четыре недели, после чего начинают упражнения и физиотерапевти-
ческие процедуры, если это окажется необходимым.



ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Оперативное лечение переломов и отщепления эпифиза головки плечевой кости

П о к а з а н и я . Переломы и эпифизеолизы головки плечевой кости обычно под-
даются манипулятивному лечению. При раздробленных переломах, однако, а также и
при переломах, комбинированных с вывихом, бескровная репозиция не всегда успе-
шна, и требуется оперативное вмешательство. Хирургическое лечение показано при иере-
л омах tuberculum majus, когда происходит смещение отломанного фрагмента под акро-
мион. В таком случае для восстановления функции ротаторов необходимо кровавое впра-
вление.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,
причем под лопатки ему подкладывают подушку.
О б е з б о л и в а н и е. Местное, проводниковое (Kuleni<ampf) или общее.
Т е х н и к а. Доступом к области является расширенный кзади передне-наруж-
ный доступ к суставу. Кожный разрез начинается от середины spina scapulae, направля-
ется к акромиону, проходит около него, поворачивает вперед и достигает до границы
между наружной и средней третями ключицы и оттуда спускается вниз по sulcus delto-
ideopectoralis немного ниже середины m. deltoides. Начало этой мышцы рассекают по-
208 Оперативное лечение переломов голонки нлсченои кости


перек, но так, чтобы осталась небольшая полоска, прикрепленная к ключице, акромиону
и spina scapulae, чтобы можно было легче зашить мышцу в конце операции.
М. deltoides оттягивают кзади и кнаружи. Головка плечевой кости обычно нахо-
дится вне сустава. Отверстие в капсуле расширяют и вправляют головку обратно в сус-
тав и дистальный фрагмент подгоняют к головке. Фиксацию можно обеспечить винта-
ми, проволокой, выгнутым гвоздем (по Хаджистамову) или наложением гипсовой по-
вязки в правильном положении. В случаях, когда фрагмент головки очень маленький,




Рис. 183. Остеосинтез сломанного tuberculum rrmjus металлическим
гвоздем
а — перед операцией; о — после операции



фиксацию можно осуществить при помощи сухожилия длинной головки m. biceps bra-
chii. Сухожилие перерезают на уровне sulcus intertubercularis и проксимальный его ко-
нец проводят через туннели, просверленные в головке и в дистальном фрагменте. После
этого сухожилие зашивают.
Рану зашивают послойно. При этом наружные две трети акромиона можно отсечь
и удалить. Это ускоряет процесс выздоровления и позволяет более свободные движения.
Руку кладут в абдукционно-экстензионную шину. Через три недели начинают
упражнения и физиотерапию.

Оперативное лечение раздробленных переломов головки плечевой кости

Такие переломы, в особенности, сопровождающиеся вывихом головки, трудно
поддаются ручным вправлениям и простому вытяжению. Удаление головки не дает хо-
роших результатов — сустав теряет почти полностью свою подвижность. Это дало по-
вод предложить сухожильно-пластическую оперативную технику, главной целью кото-
рой является восстановление мышечного балланса около плечевого сустава. Этого дости-
гают, используя, с одной стороны, m. subscapularis, а с другой — т. supraspinatus,
т. infraspinatus и т. teres minor.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое (KuleriKampf).
Т е х н и к а . Используют расширенный кверху передне-срединный доступ к об-
ласти. Кожный разрез начинают от середины spina scapulae, отправляются к акромиону,
проходят около него, поворачивают вперед и доходят до границы между наружной и
средней третью ключицы и оттуда спускаются вниз по sulcus deltoideopectoralis немного
ниже середины m. deltoides (рис. 184). Начало этой мышцы рассекают поперек, но так,
чтобы полоска мышцы оставалась прикрепленной к ключице, акромиону и spina scapu-
lae, чтобы в конце операции легче можно было пришить мышцу. Мышцу отводят кни-
зу. После этого проводят подковообразный разрез, открытый книзу, одно плечо кото-
рого проходит спереди по crista tuberculi minoris, поворачивает у tuberculum minus и tu-
berculum majus с верхней стороны и спускается по краю tuberculum majus сзади. Этим
209
Оперативное лечение переломов головки плечевой кости


разрезом плечевую кость освобождают от капсулы и от мышц лопатки. Теперь следует
один из самых важных моментов операции — отделение m. subscapularis от задних трех
мышц: m. supraspinatus, m. infraspinatus и т. teres minor. Так как волокна этих мышц
переплетаются около голоски плечевой кости, необходимо хорошо знать их топографию,




Рис. 184. Оперативное лечение раздробленных фрактур головки плечевой кости
сухожильной пластикой
Схема расположения мышц и удаление фрагментов головки (наверху); сухожильно-мышечная
пластика (внизу)


чтобы не ошибиться. Если посмотреть на правое плечо снаружи и представить себе ци-
ферблат часов около головки плечевой кости, мышцы расположены следующим
образом:
В интервале между 1 —11 часами — переплетенные сухожилия
— m. teres minor и т. infraspinatus
" " " 13 —15 " —т. supraspinatus
" " " 11 —13 " —т. subscapularis
Чтобы отделить переднюю группу мышц от задней, делают разрез, который на-
чинается от края tuberculum m a j u s и направляется к processus coracoides. Этот разрез
разделяет волокна m. subscapularis, которые остаются перед волокнами трех задних мышц—
m. supraspinatus, m. infraspinatus и т. teres minor. Полученные два мышечных лоскута
подкапывают, отделяют и освобождают, оставляя их прикрепленными в их проксималь-
ных частях. Все фрагменты сломанной головки вынимают. Если оторваны туберкулы,
вынимают и их. Верхнюю часть плечевой кости заглаживают костными щипцами
Лгоэра и после этого делают два параллельных желобка, верхние концы ко-
торых отстоят на расстоянии приблизительно 4—5 см от конца кости. Длина обоих же-
лобков должна быть равна ширине соответствующих мышечных волокон, а ширина
костного моста между ними должна быть около 1 см. Оба желобка соединяют между
собой под кортикалисом, благодаря чему создают широкий, но короткий поперечный
Оперативное лечение ныпихои плеча
210

туннель. Берут из одного из бедер ленту от fascia lata Размеры ленты должны быть 20
см на 1—Р/2 см. Ленту прицепляют к специальной фасцийной игле и при ее помощи
концы обоих мышечных лоскутов подтягивают одно к другому и к костному туннелю,
как это показано на рисунке. Мышцы должны быть натянуты, когда рука находится в
положении абдукции под углом в 45°.
М. deltoides зашивают и закрывают рану.
Руку кладут в предварительно приготовленную абдукционную шину при 45° аб-
дукции в нейтральном между пронацией и супинацией положении. После снятия швов
начинают внимательно активные движения: сначала только поднятие надплечья, а пос-
ле восстановления мышечной силы — проводят полную абдукцию, не удаляя шины.
В конце делают упражнения для ротации. Шину снимают через четыре недели днем, но
ночью ее продолжают носить еще две недели.


Оперативное лечение плохо заросших переломов головки плечевой кости

П о к а з а н и я . Значительно нарушенная функция плечевого сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине
с подложенной под лопатки подушкой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия (Kulen-
kampf).
Т е х н и к а . Разрез начинают от границы между наружной и средней третью клю-
чицы и ведут вниз по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 10 см. После рас-
сечения кожи и подкожной клетчатки рассекают m. fascia brachii и проникают в про-
странство между m. deltoides и т. pectoralis major. Если область не достаточно обна-
жена, прикрепление m. deltoides к ключице можно рассечь и мышцу отвести немного
кнаружи. Достигают до кости. Лишнюю костную мозоль иссекают долотом, а кость
перерезают на месте перелома. Оба фрагмента подгоняют один к другому. Если они
держатся крепко, нет надобности в искусственных средствах фиксации. Если же они
легко смещаются, фиксацию можно осуществить проволокой, винтами, гвоздем Kim-
tscher'a или изогнутым гвоздем Smitht — Petersen'a (по Хаджистамову).
Рану закрывают послойно. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охва-
тывающей грудную клетку и руку, при абдукции в 45°. Через четыре недели можно на-
чинать упражнения и физиотерапевтические процедуры, причем руку держат в абдук-
ционной шине в интервалах между упражнениями еще в течение двух недель.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА

Различают свежие, запущенные и привычные вывихи плечевого сустава. Опера-
тивным способом лечат только последние два вида. Здесь описываем чаще всего приме-
няемые методы их лечения.

<< Предыдущая

стр. 38
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>