<< Предыдущая

стр. 39
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

1. Запущенные вывихи

Оперативное вправление запущенных вывихов плечевого сустава

П о к а з а н и я . Запущенные, неподдающиеся манипулятивному вправлению
вывихи плечевого сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с подложенной подуш-
кой под плечи.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Область обнажают расширенным кверху передне-внутренним дос-
тупом (см. стр. 136). После проникания между m. deltoides и т. pectoialis major даль-
нейшее отпрепаровывание необходимо продолжать очень внимательно. Рассекают ргос.
coracoides и отводят его книзу вместе с прикрепляющимися к нему мышцами (рис. 185,а).
Здесь существует большая опасность поранить нервы и большие сосуды, которые вы-
теснены кпереди смещенной головкой. Двое из авторов этой книги пережили ранение
Запущенные нывихи 211

артерии в этой области при кровавом вправлении, ввиду чего мы обращаем особое вни-
мание на существование этой опасности. После этого вскрывают капсулу, причем пере-
резают и m. subscapularis. Легкими движениями конечности натягивают сращения,
рассекают их и, таким образом, продвигаются кпереди, пока не освободят всю голов-
ку (рис. 185, б}. Отверстие в суставной капсуле расширяют и полость сустава очи-




Рис. J85. Оперативное лечение запущенных вывихов плечевого сустава по
Louis Bazy
а — m. deltoides перерезан и экартирован; пунктиром указано место отсечения processus coracoidcs
для обнажения капсулы; 6 — капсула обнажена; но внутренней части оперативной раны виден
сосудисто-нервный пучок; в,г — головка плечевой кости вправлена; показана техника наложе-
ния шпа на капсулу и m. subscapularis


щают от сращений и возможно находящихся там костных фрагментов. Головку вправ-
ляют в сустав, передне-внутреннюю сторону которого необходимо усилить при закры-
тии. Это осуществляется или в результате пришивания волокон m. subscapularis к пе-
реднему краю limbus'a, или путем освежения переднего края fossa articularis, к которо-
му пересаживают треугольный костный кусок с надкостницей (рис. 185, в). Под конец
наружный край суставной капсулы вместе с m. subscapularis реинсерируют к tubercu-
lum minus (рис. 185, г). После закрытия капсулы, рану зашивают послойно. Накла-
дывают повязку при абдукции плеча. Движения начинают приблизительно с восьмого дня.
212 Оперативное лечение вывихов плеча


2. Привычные вывихи

П о к а з а н и я . Частые (ежедневные, еженедельные и ежемесячные) вывихи,
если в интервалах между вывихами у больного боли, функциональная немощь и страх
действовать рукой.
До сих пор нет предложенного метода, который бы давал полную гарантию из-
лечения. Это подтверждается множеством (более 30) предложенных методов. Некото-
рые из предложенных методов дают до 80— 90°/0 выздоровления и, конечно, их можно
рекомендовать как хорошие. Предложенные операции для лечения этого заболевания
атакуют или капсулу, или мышцы и сухожилия, или кости, или же являются комби-
нацией нескольких методов. Здесь мы опишем только самые надежные.


А. ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ


Из нескольких предложенных операций на капсуле можем рекомендовать только
две, как такие, которые могут дать известный благоприятный эффект. Это операции
Турнера и Бойчева (I метод).

Операция по методу Турнера

Операция состоит в том, что посредством продольного разреза в подмышечной
впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким
расширителем кпереди. В созданном таким образом пространстве вскрывают капсулу,
иссекают из нее эллипсовидный участок и после зашивания разреза, капсулу закры-
вают (рис. 186, а и б). Накладывают швы и на кожную рану. Идея автора атаковать




Рис. 186. Оперативное лечение привычного вывиха плечевого сустава; техника Турнера — Thomas'а
посредством пластики капсулы сустава
а — вырезание сегмента из капсулы; б — зашивание капсулы


сустав со стороны подмышечной впадины основана на том, что большая часть пов-
реждений при привычном вывихе плеча обнаруживается в нижнем переднем полюсе
сустава, к которому, по мнению Турнера, легче всего добраться через подмышечную
впадину. Результаты операции Турнера удовлетворительны. Она, однако, довольно
трудная из-за близости больших аксиллярных сосудов в месте операции.
Зашивание капсулы передней поверхности сустава обычно оказывалось без эф-
фекта. Вот почему переднюю капсулоррафиго в настоящее время не применяют.
Привычные вывихи 213

Операция по методу Putti

Т е х н и к а . Делают Т-образный кожный разрез, горизонтальное плечо которого
начинается от акромиона и доходит до середины ключицы. Вертикальное плечо ведут
по ходу sulcus deltoideopectoralis. Можно использовать и обыкновенный надломленный
кожный разрез, который применяют при передне-внутреннем доступе к плечевому сус-
таву. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, проникают в sulcus deltoideo-
pectoralis и вскрывают processus coracoides вместе с прикрепляющимися здесь тремя
мышцами: caput breve m. bicipitis, m. coracobrachialis и m. pectoralis minor. Эти три мы-
шцы временно дезинсерируют вместе с куском кости. После их отведения под ними
обнаруживается m. subscapularis, который рассекают перпендикулярно вместе с рас-
положенной под ним капсулой, вблизи того .места, где подлопаточная мышца прикре-
пляется к плечевой кости. Чтобы это можно было как следует сделать, руку необхо-
димо перевести в положение подчеркнутой наружной ротации. Таким образом широко
вскрывается сустав. Затем наружный край вскрытой капсулы сустава пришивают
глубоко у внутреннего края капсулы, около переднего края fossa glenoidalis. Осталь-
ную часть капсулы, имеющую форму лоскута, прикрепляют несколькими швами к пе-
редней поверхности капсулы, так что она закрывается, как двубортное пальто. Подло-
паточную мышцу зашивают отдельными швами немного кнаружи. Затем прикрепляют
винтом или несколькими швами processus coracoides вместе с прикрепленными к не-
му мышцами. Под конец притягивают m. deltoides и большую грудную мышцу и за-
шивают кожу.
Основываясь на идее Putti, Bankart и Delitala предложили собственные техники.
Первый из них пришивает разорванную капсулу к переднему краю освеженной fossa
glenoidalis при помощи специальных для этой цели инструментов, а второй — прикре-
пляет ее специальными гвоздиками к тому же месту.

Операция по методу Бойчева (I метод)

Делают кожный разрез в виде буквы Т, причем вертикальная часть буквы, дли-
пой 10 см, проходит книзу в sulcus deltoideopectoralis. Горизонтальное плечо кож-
ного разреза длиной 5—6 см проходит под акромионом и ключицей (в углу). После




Рис. 187. а б. Операция Бойчева (первый метод)
а — линия кожного разреза и определение лоскутов; б — вырезание треугольного лоскута из капсулы


рассечения кожи достигают до дельтоидео-пекторального желоба и волокна этих обоих
мышц разделяют по их ходу. В верхней части разреза надсекают мышцы по 2 см в
каждую сторону в горизонтальном направлении, соответственно горизонтальной части
кожного разреза (рис. 187, а). После отведения мышц в стороны обнажается ргос. со-
214 Оперативное лечение вывихов плеча


racoides вместе с прикрепляющимися к нему мышцами: m. coracobrachialis, caput
breve т. bicipitis и т. pectoralis minor. Самую важную из них (caput breve m.
bicipitis) дезинсерируют от proc. coracoides и отводят книзу. При этом передняя поверх-
ность капсулы открывается еще больше. В глубине ясно виден m. subscapularis со сво-
ими поперечно расположенными волокнами, покрывающий переднюю поверхность кап-
сулы и сросшийся с нею. Его рассекают в месте его прикрепления к плечевой кости
и подгибают кнутри. Теперь обнажена вся передняя поверхность капсулы. Руку ро-
тируют наружу. Из капсулы приготовляют треугольный лоскут со свободной острой




Рис. 187. в, г. Операция Бойчева (первый метод)
в — пришивание m. subscapularis к капсуле; г — укрепление передней стороны капсулы
ТРСУГОЛЬПЫМ Л О С К У Т О Л 1 , 1!ЗЯТЬШ 11:1 П СС Же




верхушкой по направлению к processus coracoides и широкой ножкой в нижнем по-
люсе капсулы (рис. 187, б). Через открытое таким образом треугольное отверстие в
суставе видна головка плечевой кости, и можно исследовать передний край fossa ar-
ticular is.
Восстановительную часть операции производят в следующем порядке. Сперва за-
шивают в вертикальном направлении треугольное отверстие в капсуле сустава, причем
с наружной стороны берут капсулу с надкостницей, а с внутренней — капсулу и т.
subscapularis (рис. 187, в). После зашивания капсулы оставшийся свободно висящим
треугольный лоскут подтягивают сильно кверху, причем он увлекает с собой кверху
и нижнюю часть капсулы. Верхушку его пришивают к proc. coracoides. Таким образом
передняя поверхность капсулы оказывается усиленной дополнительным слоем капсулы
и нижняя часть ее поднята кверху (рис. 187, г).
Caput breve m. bicipitis пришивают к его нормальному месту. Накладывают швы
на кожу.

Б. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Существует большое число оперативных методов, при которых ведут работу на
мышцах, сухожилиях или используют фасцийные трансплантаты — с хорошим
эффектом.
Операция по методу Вейнштейна

Кожный разрез начинают от границы между наружной и средней третью клю-
чицы, ведут книзу по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцей и за-
канчивают его немного выше места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой
кости. После рассечения кожи и подкожной клетчатки открывается v. cephalica, ко-
торую отводят кнутри, и проникают тупым способом между обеими мышцами. В верх-
нем углу раны обнажают processus coracoides с прикрепленными к нему тремя мыт-
Привычные ньшнхн 215

цами: caput breve m. bicipitis, m. coracobrachialis и m. pectoralis minor. С наружной
их стороны, под ними, в горизонтальном направлении проходят волокна m. subsca-
pularis. Processus coracoides вместе с прикрепляющимися к нему первыми двумя мыш-
цами отсекают и оттягивают книзу. Это дает возможность широко обнажить переднюю
поверхность подлопаточной мышцы, которую вместе с капсулой рассекают лесгнично,
причем длинное плечо ступеньки расположено в горизонтальном направлении.
После этого вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и вынимают из
него сухожилие, перебрасывают его под рассеченный m. subscapularis, который заши-




Рис. 188. Метод Вейнштейна при оперативном лечении привычного вы-
виха плечевого сустава

вают при помощи удлинения над сухожилием. Само сухожилие длинной головки дву-
главой мышцы фиксируют несколькими швами в складке капсулы (рис. 188).
Мы считаем, что удлинение m. subscapularis не
способствует стабилизации сустава и создает благопри-
ятные условия для перевеса наружных ротаторов, что в
этих случаях нежелательно.

Операция по методу Гнргояава

Переднюю поверхность сустава обнажают по sulcus
deltoideopectoralis. После этого проделывают поперечный
туннель в кости на 6—8 см под головкой. Через него
проводят ленту от fascia lata, которую скрещивают на
передней поверхности сустава, и один конец ее приши-
вают к акромиону, а второй — к processus coracoides.
Накладывают швы на кожную рану (рис. 189).

Операция по методу Геймановича

Существует два метода Геймановича.
Рис. 189. Метод Гирголава при
лечении привычного вывиха При первом методе рассекают сухожилие caput Ion-
плечевого сустава gum m. bicipitis у места его прикрепления в суставе и
конец его фиксируют к акромиону (рис. 190).
При втором методе, после обнажения передней поверхности сустава рассекают
сухожилие caput longum m. bicipitis перед прониканием его в межтуберкулярный канал.
Капсулу вскрывают в ее верхнем полюсе и через него вытягивают перерезанное сухо-
жилие. После этого в головке плечевой кости просверливают канал с направлением
Оперативное лечение вывихов плеча
216

книзу, кнаружи и вперед. Через этот костный канал проводят проксимальный учас-
ток рассеченного сухожилия и, после выхода его из канала, оба конца сухожилия заши-




Рис. 190. Метод Геймановича (I) Рис. 191. Метод Геймановича (II)
при оперативном лечении привыч- при оперативном лечении привыч-'
ного вывиха плечевого сустава ного вывиха плечевого сустава

вают конец в конец и к надкосснице. Произведенная таким образом операция создает
искусственную связку в суставе по подобию lig. teres в тазобедренном суставе
(рис. 191). Эта операция известна еще и под названием операции Nicola.

Операция по методу Galeazzi
При этой операции после достижения канала caput longum m. bicipitis руку
поднимают в положение абдукции и сухожилие пришивают в канале шелком, наклады-




Рис. 192. Метод Galeazzi при оперативном лечении привычного вывиха плечевого
сустава

вая несколько швов через мягкие ткани, надкостницу и сухожилие. При помощи этой
легкой операции удается создать lig. teres, но только фиксированный снаружи (рис. 192).

Тенодез головки плечевой кости при помощи сухожилия caput longum m, bicipitis brachii
Метод Хитрова

С 1931 года Хитров применяет собственную модификацию техники Геймановича
для тенодеза го.довки плечевой кости. Он обнажает и. вынимает сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы из sulcus intertubercularis. После этого вскрывает капсулу
217
Привычные вывихи


сустава в этой области по нижнему полюсу ее прикрепления, около tuberculum minus.

<< Предыдущая

стр. 39
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>