<< Предыдущая

стр. 40
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Плечо поворачивает кнаружи и сухожилие фиксирует в выдолбленном в плечевой кс-
сти костном желобе, непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы
и края m. subscapularis. Таким образом ход пересаженного сухожилия делается па-
раллельным направлению других двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bici-
pitis brachii, которые прикреплены к proc. coracoides.

Операция по методу Бойчева (II метод)

Цель этой операции — создать новое перекрещивание нормально скрещивающихся
мышц на передней поверхности сустава. Для этого поступают следующим образом:
Сустав вскрывают по sulcus deltoideopectoralis. Отсекают долотом processus coraco-
ides и прикрепляющиеся здесь мышцы — caput breve m. bicipitis, m. coracobrachia-
lis и наружную часть m. pectoralis minor, оттягивают их книзу и медиально. Здесь
необходимо следить за находящимися под m. pectoralis minor а. и v. axillaris (рис. 193,а).
После открытия широкого пространства виден m. subscapularis с его горизон-
тально расположенными волокнами. Широким корнцангом делают туннель под m. sub-
scapularis по направлению снизу к proc. coracoides. Через этот туннель проводят за-
ранее дезинсерированные мышцы с proc. coracoides (рис. 193, 6). Их реинсерируют на
том же месте костным швом (рис. 193, в).
Техника Андреева такая же, как и Бойчева, только при ней мышцы не дезин-
серируют остеопластически с proc. coracoides. Кроме того, он берет только две из этих




Рис. 194. Шкала движения после операции Бойчева (II) по поводу привычного
вывиха плечевого сустава


мышц — без m. pectoralis minor. Использование т. pectoralis minor является важным
условием для исхода операции, так как он противопоставляется своим мощным брю-
шком релюксации головки (рис. 194, а, б, в, г].

В. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

В данном случае заслуживают внимания только две техники — Eden'a и Oudard'a.

Операция по методу Eden'a

Обнажив сустав спереди по классическому способу, в передне-нижний конец fos-
sa articularis, где происходят релюксации и где находится капсулыюе углубление, вби-
вают костный клин. Он играет роль тормоза (рис. 195).
Оперативное лечение вывихов плеча
218

Операция по методу Oudard'a

Он предложил две операции. Цель его операции -— удлинение proc. coracoides.
При первом способе удлинение получается при помощи свободного костного трансплан-
тата. Подобную операцию делает и Ugo Camera (вариант).
При втором методе он удлиняет proc. coracoides,
рассекая его косо и зашивая в смещенном положении
(рис. 196).
Модификация Wilmoth'a состоит в расщеплении
proc. coracoides и caput breve m. bicipitis и вставки
костного трансплантата в эту щель (рис. 197).
Из костных операций только метод Eden'а является
более ценным, но он довольно труден.
•Вообще об операциях по поводу привычного вывиха
плечевого сустава можно сказать, что все еще не найден
самый лучший, верный способ для лечения этого забо-
левания и что разрешение вопроса следует искать, как
Рис. 195. Оперативное лечение мы говорили, и в ином месте, в удобной комбинации
привычного вывиха плечевого разных методов, в соответствии со случаями.
сустава костным препятствием
Мы можем рекомендовать способы Бойчева-Анд-
(клигом) на передней стороне
реева, Galeazzi, Putti и Геймановича II.
сустава по Eden'у




Рис. 196. Оперативное лечение привычного вывиха плечевого су- Рис. 197. Удлинение proces-
става по Oudard'y путем косого расщепления и удлинения processus sus coracoides no Wilmoth'y
coracoides при лечении привычного
нывиха плечевого сустава


Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава

Чтобы конечный результат был хорошим, эти операции должны удовлетворять
следующим требованиям:
1. Культя должна иметь достаточную подкладку.
2. По возможности необходимо сохранить m. deltoides вместе с его иннервацией.
Из двух операций, естественно, следует предпочесть высокую ампутацию, так как
она обеспечивает наличие хотя и короткой, но все же подвижной культи. Кроме то-
го, сохраняется форма надплечья, тогда как при экзартикуляциях она теряется. И на-
219
Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава


конец, если предпринять высокую ампутацию, а во время операции придется проде-
лать экзартикуляцию, проксимальный остаток плечевой кости можно удалить субкапсу-
лопериостально, что бесспорно даст более хороший морфологический и функциональный
результат, по сравнению с результатом при классической экзартикуляции.
П о к а з а н и я . Экзартикуляция вообще показана только при злокачествен-
ных опухолях. Высокая ампутация показана при тяжелых размозженных и раздроблен-
ных открытых ранениях верхней конечности.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,
с подушкой под лопатками.
О б е з б о л и в а н и е . При тяжелом шоке — местное, причем нервные ство-
лы при их рассечении также инфильтрируют раствором новокаина. Новокаиновый раст-
вор вводят также в капсулу и полость сустава. В других случаях предпочитают опери-
ровать больного под общим наркозом.

Высокая ампутация плеча

Т е х н и к а . Разрез не всегда может быть типичным. Как крупные ранения,
так и запущенные опухоли иногда представляют собой тяжелые задачи для хирурга в
отношении рассечения и раскраивания кожи. В случаях, если кожа позволяет это, луч-
шим кожным разрезом является ракетообразный с короткой ручкой спереди. Его начи-
нают от sulcus deltoideopectoralis, приблизительно на три поперечных пальца под клю-
чицей, спускаются по sulcus'y на протяжении 5—6 см, и от-
туда начинается овальная часть ракетки, причем внутренняя
часть разреза проходит немного ниже нижнего края т. рес-
toralis major в направлении назад и слегка книзу так, чтобы
на задней стороне плеча разрез проходил приблизительно
на три поперечных пальца ниже' уровня, на котором нахо-
дится нижний конец ручки ракетки. Наружная часть ракето-
образного разреза идет книзу по передне-нижнему краю т.
deltoides и соединяется сзади с внутренним разрезом (рис. 198,а).
После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают в
щель между m. deltoides и т. pectoralis major. После этого
сухожилие m. pectoralis major старательно отделяют и рас-
секают ножом у самого места прикрепления его к плечевой
кости. Это рассечение следует начинать книзу и доводить до
collum chirurgicum Если предстоит сделать только интрадель-
тоидную ампутацию, советуют сохранить верхнюю фиброз-
ную ленточку, которая соединяет m. pectoralis major с tuber-
culum minus.
'После этого необходимо перевязать сосуды и нервы
(рис. 198, в). Для этой цели руку помещают в положение
умеренной гиперэкстензии, наружной ротации и легкой абдук-
ции. Отпрепаровывают проксимальные части m. coracobra-
chialis и маленькой головки т. biceps brachii и эти две мыш-
цы рассекают поперек, отступя приблизительно на 6 см под
processus coracoides. Под и кнутри от m. coracobrachialis об-
наруживают сосудисто-нервный пучок. Первое, что следует Рис. 198, а,б. Высокая ам-
сделать, это отделить артерию, после чего видно, что из путация и экзартикуляция
плечевого сустава — ли-
нее почти на одном и том же уровне отходят три веточки:
ния кожных разрезов
одна — самая верхняя — направляется к грудной клетке, к (ракетообразный и эллип-
m. subscapularis, а другие две направляются кнаружи и кни- совидный)
зу; это a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa hu-
meri posterior. Эти разветвления определяют переход a. axillaris (проксимальнее их) в
a. brachialis. Перевязывать можно как на территории первой, так и на территории вто-
рой. Лигатура a. axillaris обеспечивает совершенно бескровное поле для работы. Эта
перевязка очень удобна при опухолях и у сильно анемизированных раненых, у которых
необходимо работать быстро и ловко.
Оперативное лечение вывихов плеча
220

Более низкая перевязка a. brachialis требует тщательного дополнительного гемо-
стаза, но вместе с тем она сохраняет питание m. deltoides и мягких тканей при эллип-
тическом лоскуте. После того как перевяжут тремя лигатурами a. brachialis, рассекают
ее между нижней и средней лигатурой и перевязывают a. circumflexa humeri posterior.
Иногда обе arteriae circumflexa выходят из общего ствола. В таком случае перевязы-
вают общий ствол, а если они выходят в отдельности, то более низко расположенной
является a, circumflexa humeri posterior и, в таком случае, именно ее рассекают между
двумя лигатурами. При этой манипуляции необходимо следить, чтобы не перерезать и
рассечь п. axillaris, который иннервирует m. deltoides. После этого отделяют четыре
нерва: п. 'medianus, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnsris и п. radialis. Их инфиль-
трируют 3% раствором новокаина и-перерезают как можно выше. Это должно быть
сделано очень внимательно, чтобы впоследствии не образовались болезненные невро-




Рис. 198, г. Экзартикуляция
Рис. 198,в. Экззргикуляция плечевого су-
става — перевязка сосудов плечевого сустава -— освобож-
дение головки

мы. Наконец, немного кпутри от сухожилия m. biceps brachii рассекают два широ-
ких задних сухожилия, принадлежащих m. teres major и т. latissimus dorsi. Теперь
для хирурга открыты следующие три возможности:
1. Если условия позволяют, то лучше всего сделать интрадельтоидную ампута-
цию. Для этой цели m. deltoides отводят сильно кнаружи, пересекают сухожилие длин-
ной головки m. biceps brachii и рассекают поперек надкостницу, по возможности около
уровня хирургической шейки. Кость перепиливают пилой.
2. Если и верхняя часть плечевой кости сильно раздроблена и размозжена, при-
бегают к экзартикуляции, но сохраняют ротаторные мышцы, освободив распатором
оба бугра.
3. Если необходимо сделать типичную экзартикуляцию, производят экзартикуля-
цию плечевого сустава.
Экзартикупяция плечевого сустава

Т е х н и к а . Дойдя до момента, когда необходимо атаковать кость, m. deltoides
отводят кнаружи и кверху, а плечевую область защищают мягким компрессом. Длин-
ным ампутационным ножом хирург рассекает всю мышечную муфту плечевого сустава
Ампутация и экзартикуляция плечевого сустава 221

подковообразным разрезом (перевернутая подкова), маневрируя другой рукой опери-
руемой конечностью так, чтобы в оперативном поле находилась всегда та часть, на ко-
торой ведут работу. Уровень рассечения должен быть немного позади бугров кости.
Сначала конечность плотно прижимают к телу и помещают в положение внутренней ро-
тации. Острие ножа проходит по наружной стороне кости за бугром, причем кончик
ножа направлен к пальцам. Смычкообразным движением рассекают m. teres minor и т.
infraspinatus (рис. 198, г). После этого нож поворачивают так, чтобы режущая его часть
пришлась горизонтально к капсуле, а кончик — кнаружи и назад. Конечность деро-
тируют и опять смычкообразным движением рассекают m. supraspinatus, сухожилие
длинной головки т. biceps brachii и капсулу (рис. 198, Э).
Конечность приводят в положение наружной ротации, кончик ножа направлен
кверху, а его режущая часть — к кости. Смычкообразным движением рассекают т.




Рис. 198, д.е. Экзартикуляция плечевого сустава — последний мэмент (уда-
ление конечности)

subscapularis и капсулу. Под конец рассекают заднюю часть капсулы и заднюю муску-
латуру. Для этого вводят нож в сустав между головкой и fossa articularis острием книзу.
Конечность переводят в положение гиперэкстензии, так чтобы сустав раскрылся, и смы-
чкообразным движением рассекают заднюю капсулу. После этого конечность абдуцируют
и флектируют, как при вправлении головки в сустав, и направляют нож косо книзу
и назад — к задней части кожного разреза. Несколькими движениями рассекают трех-
главую мышцу, и конечность отрезается (рис. 198, е).
В тяжелых случаях эта экзартикуляция часто требует быстрой техники.
Рану зашивают послойно, а кожу зашивают так, чтобы получился рубец в виде
буквы L. В самом низком месте вставляют резиновый дренаж, который, если все идет
хорошо, удаляют через 24—48 часов.

Расширенная экзартикуляция плечевого сустава
П о к а з а н и я . В военное время, когда не хватает тканей для оформления
хорошей культи, или при повреждениях, которые охватили и подмышечную впадину
или ямки лопатки.
Т е х н и к а . Делают эллипсовидный кожный разрез, причем самая низкая часть
эллипса находится на внутренней стороне, а самая высокая — на наружной (дельтоидной)
"> 1} Оперативное лечение вывихов плеча


части плеча на расстоянии 6—8 см иод акромионом. Нижний (внутренний) полюс нахо-
дится приблизительно на 4 см ниже верхнего (наружного) полюса. В крайнем случае мо-
жно поднять весь эллипс на 4 см выше.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки m. deltoides рассекают поперек до
кости, a m. pectoralis major отделяют, вводят под него два пальца и рассекают.
После этого рассекают и перевязывают сосуды и нервы, как это описано выше.
Если это окажется необходимым, можно прибавить один линейный разрез no sulcus del-
toideopectoralis и широко вскрыть это пространство, чтобы удобнее было работать на
сосудах и нервах.
Техника экзартикуляции такая же, как и описанная выше. Если необходимо, мо-
жно произвести в конце частичную резекцию лопатки."
Рану зашивают послойно. Кожу зашивают таким образом, чтобы, по возможности,
получился поперечный линейный рубец. В самую низкую часть разреза вводят резино-
вый дренаж, который, если нет осложнений, удаляют спустя 24—48 часов.

Desarticulatio interscapulothoratica

П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли верхней конечности: головки плече-
вой кости, лопатки или наружного конца ключицы. Реже при изнуряющих фистулез-
ных туберкулезных процессах плечевого сустава, а также и при некоторых тяжелых
травматических повреждениях.
У с л о в и е . При опухолях не должно быть .метастазов в легких. Проверку сле-
дует произвести рентгенографически.
Предварительная подготовка больного. Больного подвер-
гают в течение нескольких дней соответствующему режиму психоподготовки к опера-




Рис. 199, а,б. Интерскапулоторакальная экзартикуляция;
направление^ кожного разреза
я — разрез FarabeuFa; б — рачрез Kocher'a

ции: объясняют ему необходимость в операции, возможность выздоровления, протези-
рования и работоспособности. Подготавливают сердечную и сосудистую систему, создают
больному условия для крепкого и ободряющего сна перед операцией.

<< Предыдущая

стр. 40
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>