<< Предыдущая

стр. 41
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Обезболивание. Общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с возможностью под-
нимать руку кверху, чтобы можно было работать в случае нужды и на задней поверхности
в области плечевого сустава.
Т е х н и к а . Существуют два классических разреза для проведения экзартикуля-
ции: разрез Farabeuf'a (рис. 199, а) и разрез Kocher'a (рис. 199, б). С другой стороны
223
А м п у т а ц и я и зкзартикуляция плечевого сустава


имеются предложения производить экзартикуляцию с полным удалением ключицы или
только половины ее. Мы предпочитаем технику с удалением половины ключицы. По




Рис. 199,в. Интерскапулоторакальнаяэкзартикуляция — II мо-
мент (ключица отделена, грудные мышцы отведены в сто-
роны, сосуды и нервы —- перерезаны)




Рис. 199, г. Интерскапулоторакальная экзартикуляция — III момент
(иссечение мышц с внутреннего края лопатки и отделение конечности
вместе с нею)
Оперативное лечение плечевого сустава
224

этому методу мы работали до сих пор, и он давал нам хорошую оперативную возмож-
ность. Мы предпочитаем кожный разрез Kocher'a — он вполне достаточен. Разрез Ко-
cher'a имеет форму ракетки с ручкой на ключице и ракетной частью, которая обходит
основание конечности через подмышечную впадину.
После рассечения кожи над ключицей, последнюю резецируют посередине или
немного кнутри. После этого костным крючком, вставленным в костномозговой канал
наружного конца ключицы, ее оттягивают кнару-
,_.-.. , жи. Таким образом открывают широко лежащую
под ключицей область. Находят пульсации под-
ключичной артерии и тупым способом, при по-
мощи анатомических пинцетов, артерию и сопут-
ствующую ей вену обнажают. Сперва перевязы-
вают артерию, причем для большей уверенности
центральный конец перевязывают двумя лигату-
рами. После этого перевязывают и вену. Пере-
вязывают и боковые маленькие кровеносные
сосуды. Следует обратить внимание на перевяз-
ку a. transversa scapulae. Сопровождающие их
в этом месте нервные стволы plexus brachialis
инфильтрируют 1—3% sol. Novocaini и рассе-
кают (рис. 199, в).
Проделав все это, кожный разрез расши-
ряют и делают вторую — ракетную часть его.
После рассечения кожи рассекают m. pectoralis
major et minor и проникают в подмышечную
впадину. Ее выгребают полностью, отделяя ее
от стенки грудной клетки, которая должна быть
полностью обнажена. При сильном вытягивании
руки в сторону плечо вместе с ключицей значи-
тельно смещаются и на дне раны становится ви-
димым остистый край лопатки вместе с натяну-
тыми мышцами, которые прикрепляются к верх-
Рис. 200. Фотография больного перед
и после интерскапулоторакальной экза- нему и внутреннему краю лопатки: на переднем
ртикуляции плане находится m. serratus anterior и под ним
-mm. trapezius, levator scapulae и rhomboides.
После рассечения первого слоя (т. serratus anterior) следует рассечение заднего
мышечного слоя, состоящего из нижней части m. trapezius, levator scapulae и rhom-
boides (рис. 199, г).
Рассечением этих мышечных групп кончается сама экзартикуляция. Мелкие кро-
веносные сосуды перевязывают. Накладывают швы на кожу и вставляют резиновый дре-
наж в нижний конец раны, в новое отверстие заднего лоскута.
Fredet предлагает сохранять внутренний край лопатки с прикрепляющимися к
нему мышцами, так как отделение m. serratus anterior и т. rhomboides от края ло-
патки в значительной степени нарушает дыхание.
Через 1—2 месяца после зарастания раны можно приступить к протезированию
руки. В данном случае протез имеет только эстетическое предназначение.
Результаты: очень небольшой процент оперированных по поводу злокачественных
новообразований живут дольше 1—2 лет после операции. Груев сообщает о восьми та-
ких оперированных, из которых только один выздоровел и был под наблюдением в
течение 8 лет (на рис. 200 покглан случай, оперированный по поводу саркомы подмы-
шечной впадины).
Атипичные операции на плечевом суставе

Оперативное лечение болезненного плечевого сустава
Этиология болезненного состояния в области плеча может быть самой разнооб-
разной. Если консервативное лечение в течение 8—16 недель не даст эффекта, пока-
зано оперативное вмешательство. Оно не всегда может иметь ясный предварительно на-
Атипичные операции на плечевом суставе 225


черченный план. Часто его начинают как зксшюративную артротомию, и после этого
оно принимает одно или другое направление в зависимости от находки. Элементы,
подлежащие исследованию, следующие: сухожилия и мышцы около плечевого сустава,
слизистые сумки и костные структуры в отношении экзостозов. Главными видами вме-
шательства в этих случаях являются:
1. Эксцизия сращений и приведение в движение т.н. „фиксированного" плеча.
2. Эксцизия ненормальных известковых отложений.
3. Восстановление неполных разрывов сухожилий и мышц.
4. Экзостозоктомия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине
с подушкой под лопатками.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа: 1) артротомия, 2) эксплорация и
3) главный этап интервенции.
А р т р о т о м и я . Самым подходящим в данном случае является трансакроми-
альный доступ. Разрез начинают от заднего края акромиона, проводят его мимо и па-
раллельно акромиально-ключичному сочленению и ведут на 3—5 см кпереди и книзу.
Переднее плечо разреза углубляют и, дойдя до волокон m. deltoides, проникают через
них. Здесь необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить п. axillaris или
его разветвлений. Чтобы избежать этой опасности, m. deltoides не следует рассекать,
отступя более чем на 4 см от его начала. После этого рану раскрывают перед акро-
мионом и сбнажают lig. coracoacromiale, который рассекают и отводят. Рану широко
раскрывают расширителями и конечность ротируют то наружу, то внутрь. Это дает
возможность осмотреть всю область около головки, и, если необходимо, производят вме-
шательство. Если поле недостаточно широко, можно отделить некоторые из волокон
m. deltoides от акромиона и оттянуть их книзу. Если и это не обеспечивает достато-
чного раскрытия, что бывает, когда работа ведется в зенитной части капсулы сустава,
показано отсечение акромиона в 1параллельной акромиально-ключичному сочленению плос-
кости. Фрагмент вместе с m. deltoides отводят кнаружи и книзу. Если необходимо вскры-
тие сустава, лучше всего это сделать продольным разрезом капсулы по ходу lig.
coracocapsulare (пространство между m. subscapularis и сухожилием т. supraspinatus).
В дальнейшем ход операции зависит от находки.
1 . И с с е ч е н и е т я ж е л ы х с р а щ е н и й . В сущности, это начинают с
момента оттягивания m. deltoides вместе с фрагментом акромиона книзу, так как при
этой манипуляции разрывают или рассекают все сращения между m. bursa subacro-
mialis и т. deltoides. Однако рассечение этих сращений не достаточно. Их надо вы-
резать острым ножом или ножницами и удалить. После этого рассекают lig. coraco-
acromiale и сращения в этой области также иссекают и удаляют. После освобождения
плеча от всех сращений необходимо попробовать произвести все движения, а это не
всегда легко и безопасно. Необходимо быть особенно внимательным при абдукции и
наружной ротации конечности, так как, если злоупотребить и уменьшить эти движе-
ния, можно вызвать переднюю или субгленоидальную сублюксацию сустава или пере-
лом шейки.
2 . У д а л е н и е и з в е с т к о в ы х о т л о ж е н и й . Чаще всего и х находят
по ходу сухожилия m. supraspinatus под акромионом. Достигнув до этого места, можно
увидеть и ощутить грубую фиброзную оболочку известковых отложений. Ее вскры-
вают продольно, раскрывают и выскабливают известковые отложения, а полость про-
мывают сильной струей физиологического раствора. После этого иссекают фиброзные
стенки и оба края оперативной раны сшивают отдельными швами.
3. З а ш и в а н и е р а з р ы в а с у х о ж и л ь н о — м ы ш е ч н о й м а н ж е -
т ы (оболочки) п л е ч а . Педантичная эксплорация имеет огромное значение для обна-
ружения разрыва, который на первый взгляд может ускользнуть от внимания. Для
правильного вскрытия глубоких разрывов используют разрез по ходу lig. coracocap-
sulare. Мышцу выворачивают и определяют место и размер разрыва, если он находит-
ся в ее глубокой части. После этого на уровне разрыва разрезом рассекают мышцу и
на границе между m. supraspinatus и т. infraspinatus (сзади) делают третий разрез, ко-
торый почти параллелен первому (проходящему походу lig. coracocapsulare). Здесь обра-
зуется лоскут из m. supraspinatus, который поднимают кверху и иссекают фиброзно
Оперативное лечение вывихов плеча
226

дегенерировавшую дистальную часть его на месте разрыва. В области collum anato-
micum humeri долотом в поперечном направлении освежают кость и на этом месте про-
сверливают дрелью два канала, одно отверстие которых находится на освеженной по-
верхности, а другое — на наружной стороне плечевой кости. Сухожилие m. supraspi-
natus фиксируют к месту нитками, проведенными через эти два костных канала. На-
конец, сухожилие фиксируют несколькими швами с обеих сторон — m. subscapularis спе-
реди и т. infraspinatus сзади.
Небольшие повреждения, конечно, можно эксцизировать по ходу волокон и за-
тем зашить дефект.
4. Э к з о с т о з э к т о м и я .
а. Экзостозы на tuberculum majus.
Экзостозы в области tuberculum majus могут мешать функции руки и должны
быть иссечены.
К экзостозам можно проникнуть через волокна m. deltoides и удалить их при по-
мощи долота.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей груд-
ную клетку и руку, при 45° абдукции. Спустя приблизительно две недели начинают
внимательно упражнения.
б. Удаление экзостозов с заднего края fossa articularis.
П о к а з а н и я . Разные травматические артриты у спортсменов, которые про-
текают с образованием экзостозов по заднему краю fossa articularis.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез делают по протяжению spina scapulae. После рас-
сечения кожи достигают до m. deltoides, который дезинсерируют и оттягивают кна-
ружи. Таким образом обнажают волокна m. infraspinatus и т. teres minor. Проникают
между этими двумя мышцами, следя чтобы не поранить п. suprascapularis, который
иннервирует m. infraspinatus, и веточку п. circumflexus, иннервирующую m. teres mi-
nor. После отведения этих двух мышц — первой кверху, а второй — книзу, обнажает-
ся задняя часть суставной капсулы и задне-нижний край fossa articularis. Видимые и
осязаемые экзостозы иссекают.
Рану закрывают послойно.
Вариант. К суставной капсуле можно проникнуть и посредством поперечного
разреза через волокна m. infraspinatus.
ПЛЕЧО

АНАТОМИЯ

Проксимальной границей плеча являются дистальные края m. pectoralis major
и т. latissimus dorsi, а дисхальной — циркулярная линия, проходящая на два попе-
речных пальца над обеими надмыщелками плечевой кости. Кожа, покрывающая плечо
ульнарно, более тонкая и с меньшим количеством подкожной жировой клетчатки, а
покрывающая его радиально и дорзально — более толстая.
Двуглавая мышца, заполняющая переднюю сторону плеча, ограничена сбоку sul-
cus bicipitalis radialis (lateralis), в котором проходят v. cephalica, вливающаяся выше
в v. subclavia, а ульнарно — sulcus bicipitalis ulnaris (medialis), в котором проходят а.
et vv. brachialis, n. medianus и п. ulnaris.
Под поверхностной фасцией расположена глубокая фасция — fascia brachii. От
нее отходят две перегородки: наружная — septum intermusculare brachii radiele (laterale)
и внутренняя — septum intermusculare brachii ulnare (mediale). В средней трети плеча
радиальная перегородка отделяет m. brachialis от caput radiale m. tricipitis, а в ниж-
ней трети плеча она проходит между m. brachioradialis и т. triceps. Медиальная пере-
городка разделяет m. brachialis от caput ulnare m. tricipitis. Таким образом образуются
два ложа: переднее, в котором находятся сгибатели, и заднее, в котором расположе-
ны разгибатели. Группа сгибателей, расположенная спереди, состоит из трех мышц:
1. M. biceps brachii, расположенный поверхностнее всех и составленный из двух
головок: из caput longum, начинающейся от tuberositas supraarticularis scapulae (tubero-
sitas supraglenoidales scap.) и caput breve, которая начинается от processus coracoides sca-
pulae. Дистально мышца прикрепляется к tuberculum radii.
2. M. coracobrachialis начинается от proc. coracoides scapulae и располагается ме-
диальнее caput breve двуглавой мышцы.
3. M. brachialis, который начинается на волярной поверхности плечевой кости,
лежит непосредственно за двуглавой мышцей и прикрепляется дистально к tuberosi-
tas ulnae.
Все эти три мышцы иннервируются п. musculocutaneus (Cs—С7), который, пробо-
дая m. coracobrachialis, проходит медиально между m. brachialis и т. biceps.
N. medianus в проксимальной части плеча проходит радиальнее артерии, к сере-
дине пересекает ее, чаще спереди, а реже сзади, а в дистальной части проходит ульнар-
нее ее. N. ulnaris в проксимальной трети расположен ульнарнее артерии, к середине пле-
ча проникает через septum intermusculare brachii ulnare и вместе с a. collateralis ulnaris
proximalis и обеими сопровождающими их венами проходит в заднее ложе мышц, что-
бы направиться дальше к sulcus n. ulnaris.
Группа разгибателей, находящаяся сзади, охватывает все три головки m. triceps
brachii. Длинная головка начинается от tuberositas infraarticularis scapulae (tuberositas
infraglenoidalis scapulae), а радиальная и ульнарная головки начинаются от задней по-
верхности плечевой кости. Внизу мышца прикрепляется широким апоневротическим
сухожилием к олекранону. Трехглавая мышца иннервируется n. radialis (С5—С6 и Д]}.
Nervus radialis проходит в верхней части плеча за a. axillaris, а ниже входит в canalis
humeromuscularis вместе с a. et v. profunda brachii, которые расположены непосредст-
венно кнутри от нерва. Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части
между длинной и ульнарной головками m. triceps, а к середине плеча проходит под
Доступы к плечевой кости
228

косыми волокнами радиальной головки, прободает septum intermusculare brachii radiale
и к дистальной трети плеча уже находится полярно между m. brachialis и т. brachio-
radialis. По своему ходу нерв дает разветвление для иннервации трех головок m. tri-
ceps brachii.

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Они бывают передне-наружными, нижне-наружными, внутренними и задними.

1. Передне-наружный доступ
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, а верхняя конечность
отведена в сторону и лежит на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез бывает разной длины, в зависимости от того, какую часть
кости хотят обнажить — большую или меньшую. Он следует следующему ходу: сначала




Рис. 201. Передне-наружный доступ к плечевой кости
а — линия разреза кожи; К — обнажение кости после проникания в
наружное межмышечное пространство и дезинсерирование m. brachialis; в —
расширенный кверху передне-наружный доступ к плечевой кости; в верх-
нюю часть проникают между m. pectoralis и т. deltoides; г — расширенный
кверху и книзу передне-наружный доступ к плечевой кости; в нижней
части перерезана часть m. brnchialis, а т. brahioradialis вместе с п. radialis —
остаются сзади



проходит по внутреннему краю m. deltoides, а за-
тем по наружному краю m. biceps brachii до лок-
тевого сустава. Следует рассечение fascia brachii no
ходу кожного разреза. Рекомендуют сохранять v.
cephalica, которая следует по ходу разреза. Таким
образом обнажают передне-внутреннюю часть дель-
товидной мышцы в проксимальной части раны, а

<< Предыдущая

стр. 41
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>