<< Предыдущая

стр. 42
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

наружный край m. biceps brachii и сухожилие т.
brachialis в дистальной части разреза(рис. 201, а, б).
В верхнем участке проникают между m. deltoides
и т. biceps brachii и достигают до кости. В сред-
нем участке проникают по наружному краю m. bi-
ceps и достигают до брюшка m. brachialis, который
229
Нижне-наружный доступ


рассекают продольно до кости и оба края оперативной раны от-
водят иоднадкостнично — наружную—кнаружи, а внутреннюю —
кнутри. Это легко сделать, если согнуть руку в локте, чтобы
мышца расслабилась. N. radialis по своему ходу оберегается на-
ружной частью рассеченного т. brachialis (рис. 201, в, г).
Единственный опасный участок доступа — это его нижняя часть,
где п. radialis огибает плечевую кость, чтобы выйти вперед. В эту
часть разреза проникают через несколько ^волокон m. brachialis
так, чтобы те волокна, которые переплетаются с началом m. bra-
chioradialis, оставались кнаружи и сзади и защищали нерв.
Если делают резекцию нижней половины плечевой кости,
то сначала производят остеотомию на желаемом уровне, после
чего захватывают фрагмент крючком или костными щипцами и
постепенно обнажают кость распатором таким образом, чтобы нерв
остался защищенным наружной головкой m. triceps и длинным
супинатором.


2. Нижне-наружный доступ

Этот доступ обеспечивает обнажение надмыщелковой обла-
сти плечевой кости, и то ниже и за лучевым нервом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине с
рукой на груди.




Рис. 202. Нижне-наружный доступ к плечевой кости
/ — caput radiak m. tricipitis brachii; 2 — m. brachialis; 3 — m. brachioradialis; 4 — n. radialis
a — линия кожного разреза; 6—посередине оперативной раны хорошо видны передняя и задняя группы мышц;
в — проникание внутрь между передней и задней группой мышц; в верхней части раны виден п. radialis
Доступы к плечевой кости
230

Т е х н и к а . Разрез делают с наружной стороны. Начинается он от верхушки
инсердионного угла дельтовидной мышцы и спускается до наружного надмыщелка
(рис. 202, а). '
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают и fascia brachii. Про-
никать надо через наружное междумышечное пространство, которое разделяет перед-
нюю от задней мышечной группы. Так как в надмыщелковсй области эти две мышеч-
ные группы ясно разделены, удобнее всего проникать точно над надмыщелком между
наружной головкой трехглавой мышцы, которая остается сзади, и радиальными мыш-
цами вместе с длинным супинатором, расположенными спереди. Обе мышечные груп-
пы продолжают отделять и кверху. Необходимо следить, чтсбы не повредить лучевого
нерва, который проходит на расстоянии приблизительно пяти поперечных пальцев (боль-
ного) выше надмыщелка. После их разделения обе группы мышц экартируют, и кость
обнажается (рис. 202, б, в).

3. Внутренний доступ

Этим доступом пользуются редко.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине почти на краю стола с
отведенной в сторону рукой, помещенной на столике. Оператор становится между рукой
и телом, а ассистент — с наружной стороны руки.
Т е х н и к а . Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину с
серединой локтевого сгиба. Чтобы точно определить верхушку подмышечной впади-
ны, конечность приближают к телу. Врач вводит указательный палец одноименной ру-
ки в подмышечную впадину и определяет точно ее верхушку. Середина локтевого сги-
ба совпадает с серединой расстояния между верхушкой надмыщелка и внутренним мы-
щелком. Эта точка расположена на месте, где сухожилие двуглавой мышцы пересекает
локтевой сгиб. У худых лиц при согнутом локтевом суставе это сухожилие может служить
хорошим ориентиром. Разрез охватывает среднюю треть плечевой кости. После рассе-
чения кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia brachii и, таким образом, дости-
гают до двуглавой мышцы, которую отводят расширителем вперед и кнаружи. Этим
разрезом обычно избегают
поранения v. basilica.
Под внутренним краем
двуглавой мышцы проходит
весь сосудисто-нервный пу-
чок. Его также внимательно
отводят вперед и кнаружи.
Дорзально остается внутрен-
няя головка трехглавой мы-
шцы вместе с п. ulnaris. Их
экартируют кзади и таким
образом обнажают кость, ко-
торую, если хотят хорошо
обнажить, можно освободить
распатором от m. coracobra-
chialis, m. brachialis и caput
ulnare m. tricipis brachii.

4. Задний доступ

Рис. 203. Задний доступ к плечевой кости Это чрезмышечный до-
а — линия кожного разреза; б —> m. triceps обнажен; ч — проникание между
ступ, при котором проникают
двумя головками т. tricipitis; виден п. radialis с сопровождающими его сосудами
через волокна трехглавой
мышцы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.
Т е х н и к а . Разрез задне-срединный по линии, соединяющей задний угол акро-
миона с верхушкой олекранона. Начинают его от заднего края m. deltoides и доводят
приблизительно на три поперечных пальца над локтевым отростком (рис. 203, а).
231
Доступ к сосудисто-нервному пучку в середине плеча


Рассекают fascia brachii и в верхней части разреза обнажают задний край т. (Ы-
toides и конвергирующие книзу косые волокна наружной и длинной головок трехгла-
вой мышцы. Проникают в пространство между последними двумя мышцами. В глу-
бине обнаруживают лучевой нерв, который вместе с наружной головкой отводят кна-
ружи, а длинную головку отводят кнутри, и плечевая кость обнажается. Если необхо-
димо, разрез можно продолжить и книзу (рис. 203, б, в).
Единственная опасность этого доступа — возможность повреждения лучевого нерва.


5. Доступ к сосудисто-нервному пучку в середине плеча

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Выпрямленная рука
в положении абдукции лежит на столике у операционного стола.
Кожный разрез следует линии, которая соединяет верхушку подмышечной впа-
дины с серединой локтевого сгиба. Чтобы определить верхушку подмышечной впади-




Рис. 204. Доступ к сосудисто-нервному пучку в аксиллярной
области
/ — п. medianus; 2 — v. brachialis; 3 — a. brachialis;
а — линия кожного разреза; б— обнажение сосудисто-нервного пучка


ны, руку приближают к телу, и хирург, введя указательный палец в подмышечную ям-
ку, отыскивает самую глубокую ее точку. Середину локтевого сгиба определяют по
сухожилию m. biceps brachii. Посередине этой мысленной линии делают 6—8-санти-
метровый разрез кнутри от брюшка m. biceps brachii (рис. 204, а). После рассечения
кожи и подкожной клетчатки отводят v. basilica назад и рассекают fascia brachii. M.
biceps подкапывают и, при помощи расширителя, отводят кнаружи. Когда оттянут мы-
шцу, весь сосудисто-нервный пучок просвечивает через тонкий апоневроз. Его рассе-
Доступы к плечевой кости
232

кают продольно и обнажают пучок. Расположение элементов следующее: поверхност-
нее всего, со слегка косым ходом сверху и снаружи — книзу и кнутри, проходит т. те-
dianus. Непосредственно за ним находится a. brachialis. Нерв пересекает артерию спе-
реди. Артерия сопровождается двумя венами. Непосредственно под п. medianus нахо-
дится и п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 204, б].


6. Доступ к п. radialis на плече

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку с рукой на гру-
ди. Согнутое под прямым углом предплечье поддерживает ассистент, который во время
операции поворачивает конечность в соответствии с указаниями оператора. Он стано-
вится за спиной больного.
Т е х н и к а . Разрез зависит в значительной степени от участка нерва, кото-
рый хотят обнажить. Если хотят обнажить среднюю часть нерва, разрез начинают с
той точки, которая находится на месте, где мысленная линия, соединяющая акромион
с олекраноном, пересекает задний край дельтовидной мышцы и периферически достигает
до другой точки, находящейся приблизительно на четыре поперечных пальца выше наруж-
ного надмыщелка, на наружной стороне плеча. Если хотят обнажить еще более цен-
тральный участок нерва, разрез продолжают кверху по заднему краю m. deltoides, a
если хотят обнажить периферическую часть нерва, разрез продолжают книзу по sulcus
bicipitalis lateralis до локтевого сгиба (рис. 205).
Определяют край m. deltoides, проходящий наискось — сверху-вниз и сзади-впе-
ред, и оттуда проникают в пространство между наружной и длинной головкой m. tri-
ceps brachii. Волокна первой проходят косо кнаружи, а второй — косо книзу и кнутри.




Рис. 205. Доступ к п. radialis
а—нерв обнаруживается в верхней части разреза под краем дельтовидной мышцы
между длинной и наружной головкой m. tricipitis; 6 — наружная головка т. tri-
cipitis перерезана, и п. radialis обнажен по всему протяжению оперативной раны;
в углу показана линия разреза кожи


Длинную головку отводят кнутри, а наружную — кнаружи и в глубине находят п. ra-
dialis вместе с сопровождающими его коллатеральными радиальными сосудами, которые
можно легко повредить. После этого определяют границу между апоневротической ча-
стью и мясистой частью caput radiale m. tricipitis brachii. Немного проксимальнее этой
границы под мышцу по ходу кожного разреза вводят желобоватый зонд. Рассечение
мышцы должно происходить сначала очень внимательно, чтобы не повредить иннерви-
рующую наружную головку ветку нерва. После обнаружения этой ветки, ее отводят
кнутри и затем уже проникание можно проводить более смело. В результате нерв об-
Перевязка a. brachialis 233

нажается на значительном протяжении. При этой манипуляции рекомендуют вытянуть
предплечье, чтобы m. triceps расслабился.
Если необходимо проследить нерв более центрально, производят вышеописанную
проксимальную часть разреза. Отделяют край m. deltoides и оттягивают его кверху. Та-
ким образом можно проследить нерв до места, где он скрывается под сухожилием т.
latissimus dorsi. Чтобы расслабился нерв, ассистент
должен поддерживать руку в положении сильной на-
ружной ротации.
Если же необходимо обнажить более перифери-
ческую часть нерва, разрез расширяют книзу по ходу,
который описан выше. Прослеживают ход нерва, рас-
секая, если это окажется необходимым, волокна на-
ружной головки трехглавой мышцы по всей ее ши-
рине и проникают в щель между m. brachioradialis и
т. brachialis, волокна которых в начале переплетают-
ся. Их легче отделить друг от друга немного дисталь-
нее их начала.
Рассеченную наружную головку m. triceps заши-
вают не очень стянутыми и видными или Х-образ-
ными швами. Остальные слои зашивают без натяже-
ния и конечность иммобилизуют дней на десять с
выпрямленной в локтевом суставе рукой.


7. Доступ к лучевому нерву по методу Карагезова

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит
на спине с положенной на грудь рукой или на животе
с рукой, лежащей на столике у операционного стола.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от се-
редины заднего края m. deltoides и ведут вертикаль-
но, книзу по задней поверхности плеча. На два попе-
речных пальца над олекраноном разрез поворачивают
Рис. 206. Доступ Карагезова
дугообразно кнаружи и достигают, приблизительно, к п. radialis
на два поперечных пальца над epicondylus lateralis
humeri. После рассечения фасции в верхней части
разреза проникают к лучевому нерву между радиальной и длинной головкой трех-
главой мышцы. Межуточное пространство, разграничивающее длинную и радиаль-
ную головку трехглавой мышцы, продолжается дистально, причем в том же на-
правлении рассекают и сухожильную пластинку прикрепления трехглавой мыш-
цы. Этот разрез достигает приблизительно точки на 2 см над локтевым отростком,
после чего поворачивает в сторону и идет поперечно сухожильным волокнам. Таким об-
разом радиальную головку трехглавой мышцы, ограничивающую с радиальной и дор-
залькой стороны костно-мышечный канал плеча, отделяют от места ее прикрепления,
легко отпрепаровывают и отводят в сторону, а лучевой нерв обнажают по всему протя-
жению канала (рис. 206). В конце операции радиальную головку снова помещают на свое
место, а ее сухожильную пластинку зашивают несколькими отдельными швами.

ПЕРЕВЯЗКА A. BRACHIALIS
Оперативную линию разреза начинают со дна подмышечной впадины и ведут до
середины локтевого сгиба спереди. Чтсбы определить верхушку аксиллы, руку при-
ближают к телу и, вводя указательный палец в подмышечную впадину, определяют са-
мую глубокую ее точку. Отсюда начинается линия разреза. Артерию можно перевя-
зать в любом месте по всему протяжению оперативной линии. Чаще всего это проис-
ходит по середине плеча и в локтевой ямке. В локтевой складке a. brachialis называется
еще a. cubitalis.
234 Удлинение сухожилия m. bicipitis brachii


П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине с отведенной рукой,
положенной на отдельном столике.
Обезболивание. Местное.

Перевязка a. brachialis средней трети плеча

Р е п е р н ы е т о ч к и. Наружный край m. biceps и п. medianus, который ощу-
щается под пальцами как веревка.
Т е х н и к а. Делают 6—8 сантиметровый разрез по наружному краю m. biceps
(sulcus bicipitalis medialis). После рассечения кожи рассекают фасцию и обнажают т.
biceps, который отводят при помощи расширителя кнаружи. Здесь п. medianus лежит
непосредственно над артерией и пересекает ее. Проходит он спереди и сверху, кзади и
книзу. Ощупывают пульсации артерии и после отдифференцирования нервно-сосудис-
того пучка отделяют тупым способом артерию от обеих сопутствующих ее вен и нер-
вов и перевязывают артерию.
Перевязка артерии дает гангрену конечности только в 4°/ 0 случаев, потому что
после ее перевязки осуществляется хорошее коллатеральное кровообращение посредст-
вом a. recurrens radialis и a. ulnaris с глубокими артериями плеча. Существует воз-
можность только одной ошибки при перевязке этой артерии. Если не придерживаться близ-
ко к внутреннему краю m. biceps, можно ошибиться и оказаться сзади в ложе m. tri-

<< Предыдущая

стр. 42
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>