<< Предыдущая

стр. 43
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ceps и там начать искать артерию, где, конечно, ее нельзя отыскать

Перевязка a. brachialis в локтевом сгибе

Т е х н и к а . Проводят шестисантиметровый разрез на 3 см выше и на 3 см ни-
же линии локтевого сгиба перпендикулярно к нему, причем разрез должен быть слегка
наклоненный сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения кожи достигают до
подкожных вен, которые перевязывают, и обнажают lacertus fibrosus m. bicipitis, затем
мышцу подхватывают зондом и рассекают перпендикулярно ее волокнам (параллельно
кожному разрезу). Под ней находится артерия, сопровождаемая двумя венами. Арте-
рию изолируют и перевязывают.
Перевязка артерии в локтевой складке не дает никаких осложнений, так как здесь
осуществляется еще более хорошее коллатеральное кровообращение посредством аа.
collateralis radialis et ulnaris cranalialis et caudalis, aa. recurrens radialis et ulnaris и re-
currens interossea.

MYORRHAPHIA M. BICIPITIS BRACHII

IT о к а з а и и я. Разрыв мышечного тела собственно мышцы — m. biceps brachii.
П о л о ж е н и е б о л ь п о г о. Больной лежит па спине с отведенной в сторону
рукой.
О б е з б о л и в а н и с . Местное, общее или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . Кожный разрез, параллельный sulcus m. bicipitis externus, ведут
на расстоянии одного поперечного пальца кнутри от него. Рассекают и fascia brachii и
находят место разрыва. При свежих поражениях достаточно сблизить оба края разор-
ванной мышцы при помощи нескольких матрацных швов. Естественно, что при ста-
рых повреждениях края мышцы необходимо освежить, удаляя фиброзную ткань меж-
ду ними.
Рану зашивают послойно. Руку иммобилизуют в повязке Velpeau. Через три не-
дели начинают упражнения и физиотерапию.


УДЛИНЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ M. TRICEPS BRACHII

П о к а з а н и я . Контрактура m. triceps brachii с последующим внесуставным
семианкилозом в положении экстензии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной
на грудь.
Деротативные остеотомии плечевой кости 235


О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковая анестезия.
Т е х н и к а . При помощи заднего продольного срединного разреза, который
начинают на четыре поперечных пальца выше олекранона и заканчивают немного ниже
него, достигают до апоневроза m. triceps brachii. Разрез может быть слегка выпук-
лым кнутри, чтобы не пройти точно над олекраноном. Скальпелем оформляют языко-
образный лоскут из апоневроза, основание которого находится немного ниже локтевого
отростка, а верхушка — приблизительно на 8—10 см выше него. Этот лоскут отделяют
от подлежащих мышечных волокон и оттягивают книзу. После этого ножом рассекают
в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости вместе с надкостницей
и внимательно отслаивают от кости. Прикрепленные к олекранону и капсуле мышеч-
ные волокна рассекают поперек, что позволяет суставу согнуться. Сшивание происхо-
дит при согнутом под углом в 90—80° локтевом суставе, причем сперва зашивают про-
дольно расщепленные мышечные волокна насколько это возможно, а затем зашивают
апоневротический лоскут над мышечными волокнами, также насколько возможно. Ру-
ку иммобилизуют гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом локтем. Упражнения
и физиотерапевтические процедуры начинают через 10 дней.


ДЕРОТАТИВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
П о к а з а н и я . Паралич наружных ротаторов вследствие полиомиэлита. Аку-
шерский паралич. Церебральные параличи с перевесом внутренних ротаторов. При-
меняют две техники.
Техника низкой остеотомии
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с подушками под ло-
патками.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Последние два вида
обезболивания имеют преимущество, давая оператору возможность иммобилизовать ко-
нечность у бодрствующего больного.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от processus coracoides и ведут его по sul-
cus deltodeopectoralis на протяжении 5 см. После рассечения кожи и подкожной клет-
чатки, оттягивают v. cephalica кнутри, рассекают апоневроз по ходу кожного разреза
и проникают к кости у наружного края короткой головки m. biceps, который распо-
ложен наружнее всех трех прикрепляющихся к processus coracoides мышц.
Дойдя до кости, определяют место остеотомии. Оно должно находиться прибли-
зительно на 5 см под суставной поверхностью. Там кость слегка депериостируют. Руку
отводят, вводят между костью и надкостницей два расширителя Гасса и при помощи
долота и молотка производят остеотомию.
Чтобы обеспечить контакт между обоими фрагментами, периферический фрагмент,
перед тем как закрыть рану, поворачивают кнаружи приблизительно на 90°.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудь и руку, при
абдукции в 90° в плечевом суставе, 15° наружной ротации, флексии в локтевом су-
ставе под углом в 90° и супинации предплечья. Гипс снимают через два месяца.

Техника высокой остеотомии

Это оперативное вмешательство было предложено Putti как дополнение к деро-
тативной миотомии по методу Sever'a, которую прежде всего производят, чтобы придать
конечности положение абдукции и наружной ротации, восстановить нормальные со-
отношения между головкой плечевой кости и суставной впадиной и избежать реци-
дива и вывиха вследствие торзии головки. Scaglietti предложил производить дерота-
торную остеотомию через восемь недель после миотомии и капсулотомии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Проводниковая анестезия, местное или общее.
Т е х н и к а . Разрез охватывает дистальные 5—6 см рубца, оставшегося после
разреза первой операции — немного ниже места прикрепления m. pectoralis major, кве-
Остеосннтсзы при переломах плечевой кости
236

рху но sulcus deltoideopectoralis. Проникают через промежуток между m. pectoralis
major и т. deltoides и достигают до кости. В области хирургической шейки продоль-
но рассекают надкостницу на протяжении 2—3 см. При помощи распатора ее освобож-
дают вокруг от кости. Вводят два расширителя Гасса между надкостницей и костью и
долотом и молотком производят остеотомию. Придерживая центральный фрагмент ко-
сти плотно прижатым к впадине сустава, ротируют дистальную часть конечности внутрь.
Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и
руку, в положении абдукции и наружной ротации до тех пор, пока не зарастает место
остеотомии.

ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Для обеспечения обыкновенного остеосинтеза существуют разные техники. Трав-
матолог должен считаться с видом перелома и с его местонахождением. Имеет значение
также и возраст больного. Иногда оператору приходится изменить свой план во время
операции и вместо остеосинтеза, который он задумал, произвести другую операцию.
При этих операциях необходимы: плоскогубцы для закрутки проволоки, ножницы для
проволоки, костодержатели Lambotte'a или Lowman'a, пластинки, винты, сверла, от-
вертки и пр.
П о к а з а н и я . Все случаи, при которых не удается манипулятивное вправле-
ние перелома.
Остеосинтезы все чаще начинают применять в травматологии, так как благодаря
им удается избежать чрезвычайно неприятных ригидностей соседних суставов, а кроме
того значительно сокращается время лечения в больнице.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое. Местное обезболивание неу-
добно, так как при нем мускулатура не расслабляется и вправление происходит трудно.
Т е х н и к а . Делают восьмисантиметровый разрез кожи по наружному краю т.
biceps brachii, так чтобы середина разреза приходилась на месте перелома. Рассекают
спереди и fascia brachii. V. cephalica, которая следует ходу кожного разреза, отводят в
сторону или рассекают между двумя лигатурами. Проникают вглубь у наружного края
m. biceps и достигают до брюшка m. brachialis, которое рассекают по длине и достигают
до кости. Распатором отводят наружный край рассеченного m. brachialis вместе с над-
костницей кнаружи, а внутреннюю — кнутри. Кость обнажена. Определяют границы
обоих фрагментов и, посредством вытяжения конечности, ротации и элеваторами, дости-
гают анатомического вправления. Полученное положение фиксируют костодержателем
Lambotte'a. Если имеются свободные костные фрагменты, которые не держатся на над-
костнице, их удаляют. Далее следует произвести остеосинтез, чтобы задержать вправле-
ние. Для этой цели существуют следующие несколько возможностей:
/. Cercage или стягивание проволокой. Эта техника подходяща при косых пере-
ломах костей. Достигнув вправления, проводят две или три проволоки вокруг кости в
области косой фрактурной линии. Проволоку можно провести специальным инструментом
или при помощи иглы Dechamps'a. Проволоку затягивают вокруг кости и сба ее конца
закручивают до тех пор, пока они не стянут хорошо кость. Таким же способом посту-
пают и со второй и третьей проволокой (если их три).
2. Cerclage лентой по методу Putti — Parhama. Эта техника требует специального
инструментария: продевателя ленты, щипцов для затягивания и щипцов для рассечения
ленты, лент и пр. При этом способе вместо проволоки вокруг кости проводят одну или
две специальные металлические ленты, которые имеют на одном конце скобку для фик-
сации ленты. После продевания ленты свободный конец продевают через скобку, стя-
гивают ее плотно щипцами для затягивания, отгибают кзади и фиксируют, прижимая
под обоими проволочными „крылышками" (смотрите общую часть — рис. 71).
3. Фиксация костных фрактур двумя винтами. После вправления перелома и фик-
сирования его костодержателем Lambotte'a пробивают сверлом два отверстия в кости
через оба кортикалиса, так чтобы одно отверстие было более проксимально,, другое —
более дистально. В эти отверстия ввинчивают два винта.
237
Остеосинтезы при переломах плечевой кости


4. Фиксация металлической пластинкой и винтами. Существуют самые разнообраз-
ные модели пластинок. Пока самыми лучшими являются пластинки с продолговатыми
отверстиями, так как они не допускают образования свободного пространства между
обоими фрагментами, если наступит остеолиз их концов. Пластинку необходимо фик-
сировать, по крайней мере, двумя винтами над и двумя винтами под фрактурной ли-
нией. После вправления, пластинку кладут сбоку кости и положение временно фикси-
руют специальным костодержателем Lambotte'a. Через отверстия пластинки просверли-
вают сверлом отверстия в кости таким образом, чтобы они соответствовали тем перфо-
рациям на пластинке, которые находятся дальше от линии перелома. После этого завин-
чивают винты непременно через оба кортикалиса, и лишь тогда снимают костодер-
жатель.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, при согнутом под прямым углом
локтевом суставе. Каждые 3—4 недели делают периодические рентгенографии, чтобы
контролировать положение фрагментов. Спустя 2—3 месяца снимают лонгету и начинают
внимательно двигать конечность и применять физиотерапевтические процедуры.
При этих остеосинтезах можно допустить следующие ошибки:
1. Слишком рассчитывать на остеосинтез и оставить конечность без иммобилиза-
ции или же сразу разрешить движения. Это приводит почти всегда к смещениям и даже
к перегибу пластинок.
2. Употребить слишком короткие пластинки.
3. Ввести винты только через один кортикалис кости, а не через оба.
4. Просверленные отверстия для винтов могут оказаться очень широкими, и вин-
ты свободно двигаются в них.
5. Фиксировать фрагменты, не обеспечив плотного прилегания их друг к другу.
6. Оперировать грубо, травмирующе. Это часто вызывает инфекции с остеомиэ-
литами.
7. При использовании пластинок с эллиптическими отверстиями вставить винты
слишком близко к линии перелома.
При наличии плохо сросшегося перелома, сперва отделяют фрагменты один от дру-
гого долотом и молотком и после этого приступают к остеосинтезу.
Под конец можно попробовать внутрикостную фиксацию плечевой кости метал-
лическим штифтом по методу Спижарного — Kuntscher'a.


Ввутрикоствая фиксация плечевое кости по методу Спижарного — Kimtclier'a


П о к а з а н и я. Раздробленные переломы плечевой кости, а также и попереч-
ные переломы, при которых манипулятивная репозиция оказалась неудачной.
Лечение открытых переломов, если оно начато до 6-го часа, должно состоять в
обработке и первичном зашивании ран. Через 6—7 дней, если область перелома спокой-
на, можно произвести остеосинтез.
Для этого остеосинтеза необходим следующий инструментарий: гвоздь Kuntscher'a
длиной 20—28 см и диаметрами в 5,6 и 7 мм, водитель, вбиватель, экстрактор и секач.
Введение гвоздя можно произвести или сверху, или снизу. Введение сверху име-
ет следующие преимущества: длина гвоздя может быть приблизительной, так как, ес-
ли он пройдет за место перелома сантиметров на десять, фрагменты хорошо фиксиро-
ваны. Другим преимуществом является обстоятельство, что в проксимальной части пле-
чевой кости гвоздь находится в губчатой части головки. Если гвоздь вводят в дисталь-
ную часть кости, длина его должна быхь предварительно старательно определена, что-
бы кончик гвоздя мог войти в губчатую часть головки, так как в противном случае ши-
рокий костномозговой канал в верхней части кости не допустит полной и хорошей фик-
сации обоих отломков. Кроме того, головку гвоздя следует забить почти до самой кости,
чтобы не раздражать сухожилие m. triceps brachii.
238 .Остеосиптезы при переломах плечевой кости

Техника введения гвоздя снизу вверх

II о л о ж е н и е б о л ь и о г о. Больной лежит па спине,
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез, длиной около 5 см, начинают на 4—5 см над локте-
вым отростком и ведут его по средней линии задней поверхности плеча кверху. После
рассечения кожи и подкожной клетчатки, рассекают и fascia brachii
и проникают ножом через сухожилие и волокна m. triceps brachii
до кости. В задней поверхности кости косо пробивают в направ-
лении к костномозговому каналу отверстие. Это можно сделать
сверлом или желобоватым долотом. Сделав отверстие, вводят во-
дитель в костномозговой канал. Если это происходит легко, води-
тель вынимают и поворачивают руку, чтобы обнажить переднюю
ее поверхность. Нижнюю рану покрывают компрессом. Рассекают
кожу у наружного края m. biceps brachii. Рассекают спереди fascia
brachii, a v. cephalica, следующую по ходу кожного разреза, от-
водят или рассекают между двумя лигатурами. Проникают в глу-
бину у наружного края m. biceps и достигают до брюшка rn. bra-
chialis, которое рассекают по длине и достигают до кости. Наруж-
ный край рассеченного m. brachialis вместе с надкостницей отво-
дят распатором кнаружи, а внутренний — кнутри. Кость обнажена.
Вправляют перелом и вводят водитель снизу таким образом, чтобы
он прошел и в проксимальный фрагмент сломанной кости. По во-
дителю вбивают и гвоздь. После введения его почти до конца,
необходимо сделать контрольную рентгенографию, чтобы опреде-
лить, продолжать ли вводить его внутрь и насколько, чтобы он
плотно вошел в губчатое вещество головки. Кончик гвоздя дол-
жен находиться приблизительно на 1 см от суставной поверхно-
сти плечевой кости,а шляпка гвоздя не должна выступать боль-
ше чем на 0,5—1 см из кости (рис. 207).
Рану зашивают послойно.
Если гвоздь плотно прилегает к стенкам костномозгового ка-
Фи. 207. Остеосин-
нала, нет нужды в специальной и строгой иммобилизации. В иных
тез плечевой кости
случаях приходится к ней прибегать. После снятия швов внима-
по Спижарному —
тельно начинают упражнения.
Kuntscher'v


Техника введения гвоздя сверху вниз

II о л о ж е н н с б о л ь н о г о. Больной лежит на животе с подушкой под пле-
чевым поясом. Рука аддуцирована и повернута кнутри.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковое.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от акромиона и спускают вниз по т.
deltoides на протяжении приблизительно 5 см. Рассекают фасцию и проникают через
волокна m. deltoides до тех пор, пока не достигнут tuberculum majus. Если это необ-
ходимо, то часть волокон мышцы можно рассечь и отделить от акромиона. Оперативное
поле не следует расширять слишком вниз, так как можно поранить п. axillaris. Сверлом
или желобоватым долотом пробивают отверстие в кости непосредственно за tubercu-
lum majus и вводят водитель или прямо сам гвоздь. После этого разрезом, сделанным

<< Предыдущая

стр. 43
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>