<< Предыдущая

стр. 44
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ниже, обнажают место перелома и операцию продолжают, как описано выше. При
вбивании гвоздя достаточно, чтобы дистальный конец его вошел в нижний фрагмент
на 8—10 см.

Оперативная фиксация при переломе наружного мыщелка плечевой кости

Эти переломы требуют очень точного вправления, так как в противном случае
страдают движения в локтевом суставе. Если вправление не достаточно хорошее и
допущено наличие большего интервала между суставной поверхностью наружного мы-
Остеосинтезы при переломах плечевой кости 239

щелка плечевой кости и годонкой лучевой кости, может развиться cubitus valgus. Та-
кое же осложнение может наступить, если у детей во время операции повредить :ши-
физарный хрящ роста в этой области.
П о л о ж е н и е б о л г, н о г о. Больной лежит на спине с положенным па грудь
локтевым суставом или же на животе, причем плечо лежит на небольшом столике у
операционного стола, а предплечье сви-
сает с края столика так, что локте-
вой сустав согнут под прямым углом.
Обезболивание. Общее,
проводниковое или местное.
Техника. Делают кожный
разрез по наружной стороне сустава,
длиной 8 см. Подкапывают кожные
края и проникают до кости. Ее надо
освободить таким образом, чтобы су-
став был достаточно обнажен сзади и
спереди. Отыскивают фрагмент, кото-
рый обычно находится в суставной
полости и всегда соединен с lig. colla-
terale radiale. Отломок вни.мательно
вынимают из сустава, слегка осве-
жаю'т при помощи кюретки фрактур-
ные поверхности фрагмента и плече-
вой кости и, вставив его на место,
фиксируют толстыми нитками, винтом Фиг. 208. Остеосинтез металлическим винтом
(рис. 208) или гвоздем. Перед тем при переломе наружного мыщелка
плечевой кости
как закрыть рану, необходимо сделать
контрольные рентгенографии и, если
фрагмент окажется не на месте, немедленно приступают к коррекции. Руку иммобили-
зуют гипсовой лонгетой с согнутым под углом в 90° локтем. Через три недели начи-
нают упражнения.
Результаты этого вправления, как правило, хорошие, но следует помнить, что
чем больше откладывают операцию, тем она делается более трудной, так как мозоль
делает неясными поверхности обоих фрагментов, и их трудно можно восстановить та-
ким образом, чтобы они сопоставлялись абсолютно правильно в анатомическом отно-
шении.

Операишная фиксация перелома внутреннего мыщелка плечевой KOCTH

У детей эти переломы почти всегда требуют оперативного вправления, так как
манипулятивно нельзя задержать фрагмент на его месте из-за тяги сгибателей, кото-
рые прикреплены к нему. Кроме того, нехорошо вправленный фрагмент вызывает на-
рушения роста нижнего конца плечевой кости — наружный мыщелок опережает внут-
ренний, и получается cubitus varus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит или на спине с рукой на груди,
или на животе с абдуцированной и находящейся на столике у операционного стола
рукой, расположенной так, что задняя сторона плеча повернута кверху, а предплечье
свисает с края столика.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Разрез идет сбоку и снаружи. Начинают его немного ниже внут-
реннего мыщелка и продолжают на 7—8 см кверху. После рассечения кожи и подкож-
ной клетчатки, п. ulnaris изолируют в sulcus nervi ulnaris и осторожно отводят кза-
ди. Мягкие ткани рассекают до кости. Капсулу не следует рассекать, так как обычно
она разорвана. Находят отломок мыщелка, укладывают его на место и фиксируют при
помощи толстой нитки, гвоздя или винтом, который центрируют косо кверху и назад.
Если имеются свободные маленькие кусочки кости или хряща, их необходимо удалить.
Перед тем как зашивать рану, необходимо сделать контрольные рентгенографии, чтобы
проверить удачна ли репозиция и хорошо ли она фиксирована.
240 Остеосинтезы при переломах плечевой кости


Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой, при согнутом под углом в 90° локтевом
суставе. Через три недели внимательно начинают упражнения, но лонгету снимают
окончательно через 5«—6 недель.
Если наружный мыщелок отломан полностью и смещен в суставе, его необхо-
димо вынуть оттуда через тот же разрез и уложить на'место, фиксируя винтом. Если
перелом старый, фрагмент можно вообще удалить.
Послелечение такое же, но следует отметить, что результаты бывают очень хоро-
шие только, если операция произведена рано — сейчас же после повреждения.


Оперативный остеосинтез надмыщелковых переломов плечевой кости

Если хорошо знать технику бескровной репозиции этих переломов, редко
приходилось бы применять операции. Все же приблизительно в 10°/0 случаев бескров-
ное лечение оказывается безрезультатным, и тогда приходится прибегать к операции.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди, или
на животе, с рукой,абдуцированной и положенной на столик у операционного стола.
Задняя поверхность плеча повернута кверху, а предплечье свисает
с края столика.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Доступ к месту перелома должен быть с двух сторон: сна-
ружи и изнутри. Поэтому делают два разреза.
Т е х н и к а . Сначала делают наружный разрез. Начинают
его немного ниже сустава и продолжают приблизительно на 5—6 см
кверху. Мягкие ткани рассекают до кости и освобождают кость под-
надкостнично под и над линией пере лома. После этого делают вну-
тренний разрез на том же уровне, как и наружный. Освобождают
п. ulnaris в sulcus n. ulnaris и отводят его назад. Мягкие ткани
рассекают до кости и отводят их поднадкостнично, чтобы место
перелома обнажить хорошо и изнутри. Вправляют хорошо перелом
под контролем глаза. Через внутренний мыщелок ввинчивают
один винт или вбивают слегка наклоненный кзади нержавеющий
Фиг. 209. Остеосин- гвоздь, который заключает с продольной осью угол приблизитель-
но в 45°. То же самое проделывают и с другой стороны. Оба
тез надмыщелкового
винта должны войти в противоположный кортикальный слой
перелома двумя
винтами (рис. 209). Делают контрольные рентгенографии, чтобы прове-
рить репозицию и положение винтов или гвоздей и, если все
благополучно, раны зашивают послойно. ••
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при 90" флексии в локтевом суставе.
Через две недели начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические проце-
дуры, но иммобилизацию сохраняют еще в течение трех недель. Результаты этой
операции обычно хорошие.

Оперативное вправление Т-образных переломов нижнего конца плечевой кости
Эти переломы являются результатом применения большой силы в области лок-
тевого сустава. У взрослых они часто заканчиваются значительным ограничением дви-
жений, так как манипулятивно редко можно обеспечить анатомическое вправление фраг-
ментов, а это абсолютно необходимо для правильной функции сустава. Вот почему ран-
нее оперативное вмешательство при этих переломах вполне оправдано.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а. Кожный срединный разрез проводят сзади, слегка выпукло-изо-
гнутый в радиальном направлении. Длина его 8 см, причем середина находится немного
выше олекранона. После рассечения кожи, надкожной клетчатки и fascia brachii, до-
стигают до сухожилия m. triceps. Из него вырезают треугольный лоскут с основанием
у локтевого отростка и этот лоскут отводят книзу. Мышечные волокна рассекают про-
дольно, а в нижнем конце — и поперечно, с обеих сторон до кости и ее освобож-
241
Остеосинтезы при переломах плечевой кости


дают распатором таким образом, чтобы обнажить метафиз и оба мыщелка. Это освобож-
дение должно происходить очень внимательно, терпеливо и методически, чтобы не по-
вредить п. ulnaris и хорошо обнажить кость. При этом вскрытии обнаруживают обы-
чно три костных фрагмента. Если их больше и имеются небольшие кусочки, отломанные
и свободно лежащие, их удаляют, хотя это и помешает идеальной анатомической репо-
зиции. Если их оставить, они могут некротизировать и стать причиной в дальнейшем
травматического артрита. Сначала вправляют нижние, суставные фрагменты. Фикси-
руют их длинным винтом. Таким образом, перелом превращается в надмыщелковый.




Фиг. 210. а. Рентгеногра-
Фиг. 210. Остеосинтез пластин-
фия остеосинтеза при Т-
кой Т-образного перелома ниж-
него конца плечевой кости. образном переломе ниж-
Лента из марли поддерживает него конца плечевой ко-
п. ulnaris сти с хорошим в функ-
циональном отношении
результатом

Обеспечивают идеальное вправление и созданное положение удерживают при помощи
двух винтов, скрещенных с двух сторон или одной пластинкой с 3—4 винтами. Фик-
сацию можно в основном обеспечить У-видной пластинкой (рис. 210). В таком случае
поступают следующим образом: сначала одно плечо пластинки фиксируют винтом к
одному мыщелку, после этого и другой мыщелок вправляют в отношении первого, и
к нему фиксируют одним винтом второе плечо пластинки. Под конец обеспечивают
вправление в отношении проксимального фрагмента и третье плечо пластинки фикси-
руют к нему. Ввинчивают остальные винты и рану закрывают послойно (рис. 210, а).
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и
руку, в положении абдукции в локтевом суставе, согнутом под углом в 90°. Внутрису-
ставной характер перелома не позволяет начать движения раньше 25—35 дней. Эти
переломы часто заканчиваются значительным ограничением движений' флексия —
до 80°, экстензия — до 150° при почти нормальной пронации и супинации считаются
отличным результатом.

Внутрнкостномозговая остеопластика в верхней трети плечевой костя
П о к а з а н и я . Патологический плохо сросшийся перелом,кости после кисты.
П о л о ж е н и е б о л ь н ' о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине
с подушкой под лопатками.
242 Остеосинтез при переломах плечевой кости


О б е з б о л и в а н и е . Проводниковое,местное или общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинается от границы между наружной и средней
третями ключицы и спускается на протяжении 10 см вниз по sulcus deltoideopectoralis.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают fascia brachii по ходу кож-
ного разреза и проникают к кости через междумышечное пространство между m. del-
toides и т. pectoralis major. Фрагменты освежают долотом и молотком и правильно со-
поставляют. После этого просверливают сверлом отверстие диаметром в 1 см. Вход
отверстия находится у tuberculum majus, а направление, его косое — книзу к костно-
мозговому каналу дистального фрагмента. От большеберцовой кости берут костный
трансплантат, который должен быть длиной 8 см и немного толще сделанного отвер-
стия, и вбивают его через отверстие в костномозговой канал дистального фрагмента.
Кость старательно сопоставляют и рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и
руку, на 4—6 недель, после чего внимательно начинают физиотерапевтические и физ-
культурные процедуры.


Надкостнично-внутрикостная остеопластика в верхней трети плечевой кости

П о к а з а н и я . Ложный сустав под хирургической шейкой плечевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине,
с подушкой под лопатками.
О б е з б о л и в а н и е . Проводниковое, местное или общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от границы между наружной и средней
третями ключицы и спуска'ют насколько необходимо вниз по sulcus deltoideopectoralis,
а если нужно, его можно продолжить и книзу по наружному краю m. biceps brachii.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают и fascia brachii по ходу кож-
ного разреза и проникают к кости через междумышечное пространство между m. del-
toides и т. pectoralis major. Костные фрагменты освежают и моделируют таким обра-
зом, чтобы их можно было плотно сопоставить друг с другом. С наружной стороны
обоих фрагментов (в большей степени от нижнего, чем от верхнего) отделяют долотом
и молотком тангенциальный ломтик, чтобы освежить костную поверхность. В про-
ксимальном конце этой освеженной поверхности в головке кости просверливают свер-
лом отверстие глубиной в 4—5 см, имеющее направление оси кости. От одной из боль-
шеберцовых костей берут массивный трансплантат соответствующих размеров. Один
из его концов стачивают и вводят в приготовленное отверстие, а остальную часть ук-
ладывают плотно и фиксируют на освеженной поверхности кости при помощи кетгута
или несколькими винтами. Свободные пространства около перелома заполняют стру-
жками из губчатого вещества большеберцовой кости. Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на грудную клетку и руку на 4—6
недельный срок, после чего начинают внимательно физиотерапевтические и физкуль-
турные процедуры.


Остеосинтез при ложном суставе в области диафиза плечевой кости

Техника Чакляна

Показания. Псевдартроз.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Передне-наружным разрезом между сгибателями и разгибателями
(классический доступ к кости) достигают до ложного сустава, который вскрывают.
Внимательно иссекают сращения и освежают края кости. При помощи сверла вскры-
вают и костномозговой канал, если он закрыт.
После этого берут из большеберцовой кости толстый и достаточно длинный кост-
ный трансплантат. Из него приготовляют два штифта. Один из них вводят в кост-
номозговой канал, а второй — соединяют со слегка освеженной кортикальной поверх-
Удаление остеохондромы с верхней части плечевой кости 243

ностью плечевой кости, располагая его сбоку над ложным суставом так, чтобы полу-
чилась внутрикостная и наружная фиксация. Наружный трансплантат прикрепляют
несколькими швами из кетгута. Техника Чаклина описана подробно в общей части книги.




Рис. 211. Остеопластический остеосинтез по поводу псевдартроза пле-
чевой кости. Фиксация достигнута одним металлическим гвоздем Kiin-
scher'a и двумя проволоками


Варианты. Остеосинтез можно обеспечить гвоздем Кюнчера, подкрепленным транс-
плантатом, или только наружными трансплантатами (рис. 211), или лестничным
освежением костных концов и остеосинтезом проволокой.
Иногда самые лучшие результаты дает лестничное освежение фрагментов и сшива-
ние их проволокой.

Удаление остеохондромы с верхней части плечевой кости

Если опухоль расположена внутри, спереди или сбоку, то ее легко удалить одним
из известных нам доступов. Однако, если она расположена сзади, задача становится
гораздо более тяжелой. Здесь будет описана именно техника удаления опухолей, распо-
ложенных на задней поверхности плечевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с аддуцированной ру-
кой, или на животе с отведенной рукой, лежащей на столике у операционного стола.
Обезболивание. Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Продольный задний кожный разрез длиной 6—8 см начинают от
акромиона и ведут книзу над опухолью. После рассечения кожи, подкожной клетчат-
ки и фасции обнажают m. deltoides. Проникают через его волокна тупым способом,
очень внимательно следя, чтобы не поранить a. axillaris и a. circumflexa humeri dorsa-

<< Предыдущая

стр. 44
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>