<< Предыдущая

стр. 45
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

lis. Для этого их необходимо отыскать, обнажить и отвести. Их следует искать в fora-
men quadrilatemm, границами которого являются m. infraspinatus и т. teres minor —
сверху, т. teres major — снизу, caput longum m. tricipitis — изнутри и плечевая кость —
244 Остеосинтезы при переломах плечевой кости


снаружи. N. axillaris огибает хирургическую шейку кости и, если не быть вниматель-
ным, его можно очень легко повредить.
Если остеохондрома расположена более низко, можно рассечь продольно часть
caput radiale m. tricipitis и, отведя его, широко обнажить основание опухоли. После
этого рассекают надкостницу у основания опухоли и удаляют ее вместе с кусочком
здорового кортикального слоя.
Рекомендуется обнажать опухоль вместе с ее капсулой. Если это не удастся, после
иссечения необходимо внимательно удалить и капсулу.
Рану зашивают послойно.


Остеопластическое удаление единичных кист
в верхней части плечевой кости

П о к а з а-н и я. Большие единичные кисты плечевой кости без наличия пере-
ломов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с приведенной к телу
рукой, или она положена на столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а й и е. Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез проводят книзу по внутреннему краю m. deltoides,
а затем по наружному краю m. biceps brachii, насколько необходимо, в зависимости от
величины кисты. Рекомендуется сохранять v. cephalica, которая следует ходу разреза,
но если она мешает, ее можно рассечь между двумя лигатурами. Рассекают fascia bra-
chii по ходу разреза и проникают к кости через верхнюю часть раны между m. del-
toides и т. biceps brachii, а в нижней части — у наружного края m. biceps brachii.
Таким образом достигают до кости и ощупыванием и надавливанием на кортикалис
определяют границы кисты. При надавливании стенка поддается и хрустит. На передней
поверхности кортикального слоя делают продольный разрез, через который выгребают
ложечкой все содержимое полости. Затем у нижней границы кисты делают два про-
тивоположных поперечных разреза. От одной из большеберцовых костей берут два
костных трансплантата размерами, превышающими на 1 см ширину и на 3 см длину
размера кисты. Трансплантаты вводят в полость кисты через оба поперечных отвер-
стия таким образом, чтобы они прилегли к стенкам кисты с внутренней стороны, а изли-
шек их длины прилег к диафизу плечевой кости снаружи. У детей необходимо сле-
дить за тем, чтобы при введении обоих трансплантатов не проникнуть в эпифизарный
хрящ. В нижнем конце трансплантаты фиксируют к кости при помощи двух винтов.
Из места взятия трансплантатов соскабливают костные стружки и губчатое вещество и
ими заполняют полость кисты. Раны зашивают послойно.
Кроме этой техники, при единичных кистах плечевой кости излечения можно дос-
тигнуть и следующими способами.
Так, после вскрытия, выгребания и выскабливания полости кисты, ее можно
заполнить крепкими костно-надкостничными трансплантатами, взятыми из болыиебер-
цовой кости. Их необходимо вкладывать таким образом, чтобы они плотно упирались
обоими концами в полюсы кисты по оси кости. Обычно вставляют 2—3 крепких костных
трансплантата.
Кроме того, кость можно заполнить и костными стружками, взятыми или из кор-
тикального слоя болыпеберцовой кости, или, еще лучше, из crista ilica. Последние бо-
лее остеогенетичны, так как в их состав входит не только кортикальный слой, но и губ-
чатое костное вещество. Техника получения этих стружек описана в общей части книги.
Рекомендуется использовать больше губчатого вещества для заполнения костей.
Если существует опасность перелома, руку иммобилизуют гипсовой повязкой, ох-
ватывающей грудную клетку и руку, до наступления сращения.
Ампутаций плеча 245


АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА
Основным принципом при ампутации плеча является алшутироват е его как мож-
но ниже. Это необходимо для протеза. Как и при всех других амцутациях, так и здесь
не следует забывать, что нервы необходимо перерезать как можно выше, чтобы не
развились болезненные невромы. Для той же цели рекомендуют впрыскивать спирт
в нервы. Что же касается покрытия культи и раскраивания мягких тканей, следует пом-
нить, что кожа и, в особенности, ее внутренняя и передневнутренняя поверхности со-
кращаются значительно быстрее мышц; самое большое сокращение наблюдается в бице-
псе. Поверхностные волокна трехглавой мышцы сокращаются больше, чем глубокие.
П о к а з а н и я . Раздробленные тяжелыми травмами конечности, опухоли, тя-
желые фистулезные, туберкулезные и обыкновенные гнойные поражения руки и пред-
плечья, угрожающие амилоидозсм.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, причем руку его под-
держивает ассистент.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Здесь будут описаны две техники ампутации: быстрая и медленная. Первую из них
применяют как спасающее жизнь средство у находящихся в состоянии шока или при тя-
желом общем состоянии больных.

Быстрый способ ампутации плеча

Т е х н и к а . Временный гемостаз здесь обеспечивают путем дигитальной компрес-
сии arteria subclavia над первым ребром, точно над ключицей.
Кожный разрез делают эллипсовиднсй формы с самой высокой точкой кверху и
кнаружи, а самой низкой — книзу и кнутри, ка 4—6 см ниже верхне-наружного конца.
Чем ниже производится ампутация, тем более кссым должен быть эллипс. Обычно эл-
липтический разрез бывает достаточен, но если он окажется недостаточным, хирург мо-
жет воспользоваться и дополнительным продольным наружным или внутренним разре-
зом. Первый облегчит работу на кости, а второй — на сосудисто-нервном пучке. Раз-
рез делают смело и одним замахом достигают до кости. Мягкие ткани оттягивают квер-
ху. Достигнув до кости, перерезают ее пилой, и таким образом отрезают конечность.
Захватывают четыре нерва — п. ladialis, n. ulnaris, n. medianus и п. cutaneus antebrachii
ulnaris — и перерезают их на несколько сантиметров выше уровня раны. Захватывают
a. brachialis и перевязывают ее двумя лигатурами. Производят дополнительный гемо-
стаз и начинают закрытие раны. Мышцы шьют в два яруса. Рану всегда дренируют,
причем дренаж следует вставлять в наружный угол.

Медленный способ ампутации плеча

При этой ампутации используют два лоскута — передний и задний.
Т е х н и к а . Сначала делают подковообразный разрез спереди, основанием квер-
ху. Рассекают и fascia brachii по ходу разреаа. Отделяют внутренний и наружный край
двуглавой мышцы, которую рассекают поперек, на 2—3 см выше кожного разреза. По-
сле этого отыскивают три передних нерва — n. cutaneus antebrachii ulnairis, n. medianus
и n. ulnaris, и их перерезают как можно выше. В их проксимальные концы следует впры-
скивать Sol. Novocaini 3% во избежание болезненных невром впоследствии. Находят
a. brachialis и рассекают ее между двумя проксимальными и одной дистальной лигату-
рами. М. brachialis, который покрывает кость спереди, рассекают поперек на уровне
отведенного m. biceps и всю переднюю мышечную массу отводят кверху. Обнажают
кость и перепиливают ее пилой Gigli сзади-наперед или обыкновенной пилой, следя
за целостью n. radialis. Этот нерв отыскивают и перерезают таким же способом, как
и передние нервы. Ножом, повернутым книзу и назад, оформляет задний лоскут при-
близительно такой же формы, как и передний, перерезая трехглавую мышцу и кожу.
Производят тщательный гемостаз, и мышцы зашивают в два яруса. Зашивают кожу
и, если необходимо ее дренировать, что обычно рекомендуется, — дренаж вставляют в
наружный угол.
Ампутация плеча
246

Ампутация плеча в области хирургической шейки

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с высокой подушкой
под плечами.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают от processus coracoides, спускают его по
переднему краю m. deltoides, после чего его поднимают по заднему краю той же мышцы
до подмышечной впадины, и оттуда через ямку соединяют с началом processus coracoi-
des. Таким образом оформляют наружный лоскут. Musculus pectoralis major рассекают
в месте прикрепления его к плечевой кости и отводят медиально. Затем проникают в про-
странство между m. pectoralis minor и т. coracobrachialis, где обнажается весь сосудис-
то-нервный пучок. Сосуды рассекают между лигатурами, а все четыре нерва — п. ul-
naris, n. medianus, n. radialis и п. musculocutaneus -—вытягивают книзу и перерезают,
как можно выше. Переходят на наружную сторону конечности и m. deltoides отслаи-
вают от кости по направлению кверху. Сзади m. teres major и т. latissimus dorsi перере-
зают до кости, а остальные мышцы — m. coracobrachialis спереди и т. triceps сзади—
рассекают поперечным разрезом ка 2 см ниже того места, где будет перепилена кость.
Все мягкие т^кани отслаивают от кости вплоть до хирургической шейки и там перепили-
вают кость пилой. При зашивании m. pectoralis major покрывает культю кости снизу,
а затем кожным лоскутом, вместе с массой m. deltoides, покрывают ее сверху и рану за-
крывают, зашивая сперва мышцы, а затем и кожу. Оперативную рану дренируют на
48 часов.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Локтевая область ограничивается двумя поперечными линиями, которые прохо-
дят на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей оба мыщелка. Ко-
жа, покрывающая область, тонка и подвижна. Подкожная жировая клетчатка спереди
выражена сильнее, чем сзади. В подкожной жировой клетчатке передней локтевой об-
ласти расположены поверхностные нервы и сосуды: снаружи—v. cephalica и п. cuta-
neus antebrachii radialis (продолжение n. musculocutaneus), а медиально—v. basilica и
п. cutaneus antebrachii ulnaris. Между обеими венами существуют анастомозы разного
вида в отношении числа и направления. V. mediana cubiti— главная из них.
На 1—2 поперечных пальца проксимальнее epicondylus ulnaris в подкожной жи-
ровой клетчатке находятся 1—2- лимфатических узла (lymphonodi cubitales).
Сзади в подкожной жировой клетчатке, дорзальнее олекранона лежит слизистая
сумка — bursa mucosa olecrani, которая не сообщается с полостью сустава.
Под подкожной жировой клетчаткой находится поверхностная фасция — а под
нею — глубокая фасция, которая, в сущности, является продолжением fascia brachii. В
задней локтевой области глубокая фасция спаяна с надкостницей, а волярно и дисталь-
но она укреплена косо спускающимися в медиальном направлении волокнами lacer-
tus fibrosus, идущими от сухожилия m. biceps brachii и направляющимися к ульнарной
стороне предплечья. Под фасцией находятся мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Во-
лярно мышцы образуют три группы: средняя состоит из мышц плеча — m. biceps bra-
chii, который прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, который прикрепляет-
ся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (лате-
ральная) группа охватывает m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus et brevis
и проходящий наискось под ним т. supinator. В этом месте срослись в общую мышеч-
ную массу, начиная от epicondylus radialis и m. extensor digitorum communis, m. exten-
sor carpi ulnaris и m. extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа со
своей стороны охватывает преимущественно сгибатели кисти и пальцев. В области epi-
condylus ulnaris humeri они также срослись между собой, но немного дистальнее разгра-
ничиваются. С ульнарной к радиальной стороне они расположены следующим образом:
m. flexor carpi ulnaris, т. palmar is longus, m. flexorradialis, m. pronator teres, а под ни-
ми m. flexor digitorum superficialis и глубже всех — m. flexor digitorum profundus. Меж-
ду средней и обеими боковыми мышечными группами образуются две борозды — сна-
ружи sulcus cubitalis anterior lateralis, а с внутренней стороны — sulcus cubitalis ante-
rior medialis.
Под laceratus fibrosus ульнарнее сухожилия m. biceps brachii расположена a. bra-
chialis, сопровождаемая двумя венами и п. medianus, который проходит на расстоянии
приблизительно 0,5—1 см ульнарнее артерии. A. brachialis делится на a. radialis и а.
ulnaris приблизительно на два поперечных пальца ниже уровня надмыщелков.
В самом начале этих 'двух артерий от них ответвляются: от первой — a. recu-
rrens radialis, а от второй — a. recurrens ulnaris, которые участвуют в образовании rete
articulare cubiti. Это богатая артериальная сеть, расположенная дорзально в области
локтя. Ее петли расположены как над конечным сухожилием m. triceps brachii, так
и между ним и суставной капсулой вместе с дистальным концом плечевой кости (по-
верхностный и глубокий слой). Локтевая суставная сеть образуется из следующих ар-
Доступ к локтевому суставу
248

терий: аа. collateralis media, collateralis radialis, collateralis ulnaris proximalis, collate-
ralis ulnaris distalis, recurrens radialis, recurrens ulnaris и recurrens interossea dorsalis. Пер-
вые две артерии выходят из a. profunda brachii, которая начинается от проксималь-
ного участка a. brachialis. При высокой лигатуре a. brachialis устанавливается колла-
теральный кровеносный путь по этим артериям, которые через rete cubiti соединяются
с аа. recurrentes. По ним кровь может достичь дистальных участков конечностей.
Nefvus radialis проникает в верхнюю часть локтевой области между m. brachi-
alis и т. brachioradialis и проходит косо сверху — книзу, сзади — кпереди и снару-
жи — кнутри. Приблизительно на уровне сустава, близко к верхнему краю m. supina-
tor он разделяется на две ветви: ramus superficialis n. radialis, который проникает в
sulcus radialis предплечья, и ramus profundus n. radialis, который прободает m. supi-
nator, чтобы направиться к задней поверхности предплечья.
Апоневротическое сухожилие m. triceps brachii прикрепляется сзади к олекранону,
от которого в дррзальном направлении лежит bursa olecrani subcutanea, а волярнее су-
хожилия расположена слизистая сумка — bursa subtendinea olecrani. Медиально, меж-
ду ульнарным надмыщелком и олекраноном, проходит n. ulnaris, который ниже вхо-
дит в sulcus ulnaris между обеими головками m. flexor carpi ulnaris.
Под всеми этими частями находится собственно локтевой сустав — articulus (ar-
ticulatio) cubiti. Сустав этот сложен и состоит из трех частей: pars humeroulnaris, pars
humeroradialis и pars radioulnaris proximalis. Все три части имеют общую суставную по-
лость и покрыты общей капсулой. Дистальный конец плечевой кости имеет две сус-
тавные плоскости: ульнарно находится trochlea humeri, которая сочленяется с incisurae
semiulnaris ulnae, а радиально — capitulum humeri, соответствующий fovea capituli ra-
dii. Проксимальная часть ульны вытянута назад в локтевой отросток — olecranon, —
а спереди находится другой большой отросток — processus coronoides. Немного ниже
находится tuberositas ulnae, к которому прикрепляется сухожилие m. brachialis. В ра-
диальном направлении от tuberositas ulnae находится углубление — incisura radialis, —
в которую плотно входит circumferentia articularis головки лучевой кости.
Дистальнее capitulum radii находится шейка, а немного ниже и кнутри — tuber-
culum radii, к которому прикрепляется сухожилие m. biceps brachii. Капсула сустава
спереди прикрепляется проксимальнее fossa coronoidea,a сзади — приблизительно в сере-
дине fossa olecrani.
Суставная капсула прикрепляется проксимально к плечевой кости так, что fos-
sa coronoidea всецело охвачена ею, а оба надмыщелка, наоборот, не охвачены, в то
время как дорзально в суставную полость включается только дистальная половина fos-
sa olecrani. Суставная капсула прикрепляется к краям суставного хряща локтевой и лу-
чевой костей. В области capitulum radii синовиальный слой капсулы сустава образует
вытянутый слепой мешок — recessus sacciformis, — выступающий из под lig. anulare ra-
dii у collum radii. Строение капсулы такое, что задняя ее часть тонкая, нежная и сос-
тоит из одного единственного, и то неполного, слоя вертикальных волокон, в то вре-
мя как передняя часть состоит из трех слоев: самый глубокий из них — тонкий и не-
сплошной, расположен поперек, средний слой — сплошной, толстый, плотный и рас-
положен продольно, а третий слой — поверхностный, состоящий из одной или двух
лент косо расположенных волокон, направленных книзу и кнаружи, причем волокна
эти постепенно сливаются и теряются перед lig. anulare radii.
Укрепляют суставную капсулу три связки: lig. collaterale ulnare, lig. collaterale
radiale и lig. anulare radii.
Иннервация сустава осуществляется ветвями п. medianus и n. ulnaris. Кровоснаб-
жение обеспечивается из rete articulare cubiti.


ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ

Задний поднадкостничиый доступ Farateuf'a
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с рукой на груди.
Т е х н и к а . Разрез длиной около 12 см, середина которого находится над вер-
хушкой олекранона, ведут по crista ulnae книзу и яо задней срединной линии плечз.
Задний доступ СатрЬеП'я 149

Разрез может быть и слегка выпуклым в радиальном направлении, чтобы избежать об-
разования кожного рубца непосредственно над олекрансном (рис. 212, а).
Д о с т у п . Одним разрезом ножа проникают через волокна m. triceps до
надкостницы. Разрезают продольно мышцу вместе с надкостницей. Затем разрез про-
должают над олекраноном и по надко-
стнице crista ulnae. Оба края раны от-
деляют тщательно вместе с надкостни-
цей. Здесь необходимо работать очень
внимательно и щадяще, чтобы не по-
вредить п. ulnaris и не депериостиро-
вать слишком широко дистальный ко-
нец плечевой кости, что может при-
вести позже к асептическому некрозу
этого участка, вследствие нарушения
его кровоснабжения. Расширив в до-
статочной мере оба края раны, про-
никают через жировую клетчатку, за-
полняющую fossa olecrani, и рассекают
заднюю часть капсулы между локтевым

<< Предыдущая

стр. 45
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>