<< Предыдущая

стр. 46
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

отростком и fossa olecrani. Сустав посте-
пенно сгибают и открывают (рис .212,6).
Рану закрывают очень легко. За-
шивают надкостнично-сухожильно-мы- Фиг. 212. Злдний доступ к локтевому суставу по
шечные края раны, а затем подкож- Farabeuf'y
ную клетчатку и кожу. а — линия разреза кожи; б — проникание внутрь


Задний доступ Campbell я
При анкилозах в положении экстензии развивается контрактура m. triceps brachii.
Чтобы ее преодолеть, Campbell предлагает оформить после кожного разреза языко-




Рис. 213. Задний доступ к локтевому суставу с удлинением сухожилия
m. triceps brachii (вариант СатрЬеП'я)

видный лоскут из апоневроза m. triceps brachii, прикрепленный у олекранона, а сво-
бодный проксимально (рис. 213). После отведения этого лоскута книзу, мышечные во-
локна рассекают опять-таки продольно и дальше ведут операцию по описанной выше
250 Доступы к локтевому суставу


технике. При закрывании раны локтевой сустав сгибают под прямым углом и после
зашивания обоих надкостнично-мышечных краев раны апоневрический лоскут при-
шивают к мышце, насколько его хватает. Таким образом получают удлинение m. tri-
ceps brachii (рис. 213).

Задний трансолекраноновый доступ к локтевому суставу по Alglave

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди по
направлению к противоположному плечу.
Т е х н и к а . Делают подковообразный разрез с выпуклой частью в дистальном
направлении. Оба вертикальных плеча, длиной около 3—4 поперечных пальца проходят у
мыщелка, в частности, у эпитрохлеи. Поперечная часть разреза проходит на уровне осно-
вания олекранона. Не следует забы-
вать, что с внутренней стороны суще-
ствует опасность повреждения п. ulna-
ris, ввиду чего внутреннее вертикаль-
ное плечо разреза должно проходить
ближе к олекранону, а наружное пле-
чо приподнимают перед надмыщелком
(рис. 214,а).
Д о с т у п . Прежде всего необ-
ходимо отыскать п. ulnaris. Его ищут
за epitrochlea humeri в sulcusn. ulnaris.
При нажиме пальцем в этой области он
прощупывается, как проскакивающая
под ним веревка. Рассекают aponeurosis
epitrochleoolecranica и под защитой же-
лобоватого зонда разрез расширяют
кверху по ходу нерва. Обнаженный та-
ким образом нерв можно отвести
кнутри (медиально) или отодвинуть
кпереди.
С обеих сторон олекранона де-
лают по одному разрезу через мягкие
ткани и суставную капсулу. Обдумы-
вается, на каком уровне удобнее всего
Рис. 214. Задний трансолекраноновый доступ к локтевому перепилить олекранон, и после очи-
суставу по Alglave
щения его распатором, его перепили-
а — линия разреза кожи; б — проникание в сустав после отсече-
вают обыкновенной пилой, проволоч-
ния олекранона и поднятия лоскута кверху
ной пилой Gigli или острым остеото-
мом. Олекранон, вместе с прикрепленными к нему мышцами, приподнимают и при по-
мощи ножниц заканчивают вскрытие сустава с обеих сторон (рис. 214, б).
Закрытие. При закрытии перепиленный олекранон зашивают проволокой
или вставляют винт по одной из техник, описанных для лечения переломов олекра-
нона. Синовию зашивают тонким кетгутом. Накладывают несколько отдельных швов
на мышцы, а апоневроз крепко зашивают.
О ц е н к а р а з р е з а . Этот доступ быстрый и удобный. Единственным элемен-
том, которым, в сущности, жертвуют, является m. anconaeus, а единственной опасностью
при этом доступе — повреждение п. ulnaris.


Наружный доступ I

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой в положении
абдукции. Локтевой сустав находится в полной экстензии, и рука положена на столи-
ке у операционного стола. Хирург становится позади руки, а ассистент — между нею и
телом больного.
251
Наружный доступ


Т е х н и к а . Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноно-
вой части разреза отыскивают межмышечное пространство между m. triceps brachii —
сзади и т. extensor carpi radialis longus и т. brachioradialis — спереди. Отыскав это
пространство, проникают в него снизу кверху и таким образом обнажают наружный
край плечевой кости. Требуется очень большая осторожность, чтобы не повредить п.
radialis в проксимальной части разреза, где он проникает между m.! brachialis и т.
brachioradialis. Общее сухожилие экстензоров предплечья отделяют от наружного над-
мыщелка остеопластически или перерезая его на расстоянии около 1 см от места его




Рис. 215. Наружный доступ (I) к локтевому суставу
/ — m. brachialis; 2 — т. brachioradialis; 3 — т. extensor carpi ulnaris; 4 — т. triceps brachii;
5 — m. anconaeus; 6 — m. extensor carpi radialis
a — линия разреза кожи; б — проникание внутрь


прикрепления. Затем его отводят в дистальном направлении, и капсула, покрывающая
радиогумеральный сустав, обнажается. Инсерционные поверхности m. brachioradialis и
т. extensor carpi radialis поднимают поднадкостнично, и капсулу уже можно вскры-
вать (рис. 215, б).
З а к р ы т и е . Если разгибательные мышцы отделены, восстанавливают их це-
лость остеопластически — при помощи винта, а если они перерезаны — наложением
швов. Рану зашивают послойно.
Этот доступ особенно удобен при переломе наружного мыщелка плечевой кости.
О п а с н о с т и . При этом доступе может произойти следующее: а) повреждение
п. radialis в проксимальном конце раны, где он проникает между m. brachioradialis и
т. brachialis; б) повреждение глубокой ветви п. radialis в дистальном конце раны, где
она проникает в супинатор.

Наружный доступ II

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Плечо лежит на вну-
тренней своей стороне на столике. Предплечье находится в небольшой флексии, а ру-
ка расположена так, чтобы большой палец был направлен кверху.
Т е х н и к а . Разрез начинают приблизительно на 6 см проксимальнее вершины
надмыщелка, спускают по наружной поверхности плеча, проходят немного за верхушкой
надмыщелка и отсюда, книзу по наружной поверхности предплечья, продолжают его
еще на 6 см с направлением скорее кзади, чем кпереди.
Д о с т у п . Часть разреза на плече углубляют до кости в пространстве между
caput laterale m. tricipitis и m. brachioradialis. Проникать в предплечье немного труд-
нее. Необходимо отыскать пространство между общим разгибателем и радиальными мы-
шцами. Для этой цели руку кладут в положение дорзальной флексии, чтобы расслаби-
лись разгибатели, и ульнарной девиации, чтобы натянулись радиальные мышцы. Раз-
рез следует начать в дистальном углу раны над радиальными мышцами, немного не
доходя до толстого апоневроза разгибателей, волокна которого расположены в верти-
кальном направлении. Радиальные мышцы отводят кпереди и проникание продолжают
в этой плоскости до надмыщелка, где дезинсерируют лучевые мышцы и оттягивают их
252 Доступ к локтевому суставу


кпереди, a m. anconaeus и общий разгибатель, после их дезинсерции, отводят кзади.
Суставную капсулу рассекают или продольным разрезом, или У-видным разрезом, оба
разъединяющиеся плеча которого проходят с обеих сторон надмыщелков.
О ц е н к а д о с т у п а . Он очень удобен в следующих случаях:
а) При резекции дистального конца плечевой кости, когда хотят сохранить не-
тронутым олекранон и processus coronoides ulnae вместе с мышцами, прикрепленными к
этой части.
б) При старых травматических повреждениях мыщелковой и надмыщелковой
области.
в) Для удаления небольшого отломка мыщелка или головки лучевой кости.
Этот доступ всегда щадит п. radialis, так как при нем проходят за иннервируе-
мыми им мышцами.


Широкий радиальный доступ к локтевому суставу

П о к а з а н и я . Резекция, артропластика и артродез локтевого сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной
на столик у операционного стола или на грудь.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают на границе между средней и нижней
третью плеча, ведут его книзу по наружной поверхности, проводят его выше надмы-
щелка, и затем продолжают книзу и кзади, следуя по ходу границы между m. anconseus
и т. extensor carpi ulnaris, и заканчивают на crista ulnae, приблизительно на 3—4 по-
перечных пальца под олекраноном. Кожу подкапывают, чтобы ее можно было лучше
отвести. Фасцию рассекают по ходу кожного разреза. Затем в нижней части разреза
отделяют m. anconaeus от m. flexor carpi ulnaris и острым ножом продольно рассекают
надкостницу — наверху по задней границе m. brachioradialis по середине надмыщелка,
а внизу — по заднему краю супинатора. Нижнюю часть плечевой кости широко обна-
жают, отделяя поднадкостнично передние и задние мышцы, а капсулу оттягивают кпе-
реди вместе с lig. collaterale radiale. Этим обнажают и головку лучевой кости со всей
внутренней частью сустава. Если необходимо, сустав можно вывихнуть. Это делает до-
ступными все части сустава. Чтобы можно было широко работать в суставе, необхо-
димо заднюю поверхность олекранона очистить от сухожилия растягивающего m. tri-
cipitis brachii, a m. anconaeus поднимают поднадкостнично и отводят кзади вместе с
сухожилием трехглавой мышцы. Супинатор отводят книзу и кпереди. Чтобы шире об-
нажить головку радиуса, можно рассечь lig. annulare и область шейки обнажить под-
надкостнично.
При этом доступе не встречаются важные кровеносные сосуды и нервы.
Nervus radialis остается медиальнее m. brachioradialis, а его глубокая ветвь прони-
кает в супинатор, который ее и защищает. Nervus ulnaris проходит по внутренней по-
верхности и, если предстоит там работать, то лучше его отыскать и защитить. Нерв-
ные ветви, которые иннервируют m. anconaeus, также не повреждают, так как они
проникают в мышцу в ее верхней части.
Рану легко закрывают послойно.


Передний доступ к локтевому суставу и верхней трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Этот доступ подходит для вправления переломов лучевой ко-
сти, для оперативного лечения псевдартрозов в этой области и для удаления опухолей.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, отведенной на
маленький столик у операционного стола в положении супинации.
Т е х н и к а . Кожный разрез проводят по переднему краю m. brachiqradialis,
начиная приблизительно на 5 см выше локтевого сгиба, спускают книзу, обходя с на-
ружной стороны локтевой сгиб, а затем продолжают вести вниз по переднему краю
m. brachioradialis еще на протяжении 8—10 см. Обход локтевого сгиба необходим, что-
бы избежать образования келоида в дальнейшем. Рассекают глубокую фасцию и этим
обнажают m. brachioradialis, m. brachialis, m. biceps вместе с lacertus fibrosus и m.
Наружный штйкообразный доступ Oilier 253

pronator teres. Теперь следует отыскать лучевой нерв. Для этого внимательно прони-
кают тупым способом в пространство между m. brachioradialis, который отводят кнару-
жи, и m. m. brachialis и biceps, которые отводят кнутри. В пространстве между эти-
ми мышцами обнаруживают лучевой нерв. Его необходимо проследить до места, где
он разделяется на две ветви: одну поверхностную (чувствительную) и одну глубокую
(двигательную). Чувствительная ветвь продолжает свой ход книзу, защищенная глу-
бокой поверхностью m. brachioradialis, и следует быть внимательным, чтобы ее не при-
жать инструментами. Глубокая ветвь проникает в супинатор, а затем спускается по дор-
зальной части предплечья. Вблизи уровня tuberositas radii,необходимо отыскать артери-
альную веточку — a. recurrens radii, — которая пересекает разрез изнутри кнаружи, и,
чтобы можно было дальше работать свободно, ее следует рассечь между двумя лига-
турами. Лучевая артерия здесь проходит по передней поверхности m. pronator teres, и
ее следует щадить. Другой нерв, за которым здесь следует следить, это п. cutaneus
antebrachii lateralis. Он проходит между сухожилием двуглавой мышцы и m. brachia-
lis и затем спускается книзу по латеральной поверхности сухожилия двуглавой мыш-
цы, и проникает в подкожную клетчатку в передне-наружной части предплечья. Нерв
следует щадить. Его отводят кнутри вместе с остальными тканями.
Дальше продолжают проникать в нижнюю часть раны, где под m. brachioradia-
lis находится m. supinator, который покрывает лучевую кость. Непосредственно под
супинатором к лучевой кости прикрепляется m. pronator teres и часть m. flexor digi-
torum sublimis. Руку переводят в положение супинации и рассекают продольно над-
костницу лучевой кости, точно между местами прикрепления супинатора — латерально,
и m. pronator teres—медиально. Лучевую кость вскрывают поднадкостнично. Разрез
можно расширить книзу или кверху в суставе.


Наружный штыкообразный доступ Oilier

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с плечом в положении
абдукции, локтевым суставом в полной экстензии, а предплечье помещено на столике.
Хирург стоит с наружной стороны, а ассистент — между рукой и телом больного.
Т е х н и к а . Разрез состоит
из трех частей с двумя надлома-
ми. Проксимальная часть начи-
нается от точки, находящейся на
6 см проксимальнее epicondylus
radialis. Отсюда разрез повора-
чивают книзу, назад и кнутри и
достигают до основания олекра-
нона. Здесь разрез снова резко
поворачивают и ведут его по хо-
ду crista ulnae на протяжении око-
ло 5 см (рис. 216, а).
Первые две части разреза
фактически идут по наружному
краю m. triceps и его сухожилию,
так что при этом доступе целость
мышцы не нарушается, что при
некоторых обстоятельствах может
иметь значение.
Рис. 216. Наружный штыковидный доступ к локтевому
Доступ. Рассекают п о суставу
ходу первой части разреза fa- а — линия резреза кожи; б — проникание, отпрепаровывание
scia brachii, а по ходу второй — m. anconaeus'a
переход между fascia brachii и
fascia antebrachii и обнажают п. anconaeus. Отделяют его от надмыщелка при помощи
распатора и вскрывают суставную капсулу вместе с lig. anulare radii (рис. 216, б).
Этот доступ удобен для вмешательства в области головки лучевой кости.
254 Доступы к локтевому суставу


Недостатки доступа следующие:
а) Нарушается связь между m. triceps brachii и fascia antebrachii. Верно, что фас-
ция хорошо зашивается, но не следует забывать, что эта часть m. triceps наиболее мощ-
ная. Доступ, следовательно, является неподходящим в случаях гнойных артритов или
при военновременных ранениях, при которых рана останется незашитой.
б) Всегда перерезают нерв, который иннервирует m. anconaeus.
в) Нельзя проникнуть к ульнарному участку сустава.


<< Предыдущая

стр. 46
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>