<< Предыдущая

стр. 47
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу

П о к а з а н и е . Удаление свободно лежащих тел из медиальной половины сус-
тава, кровавое вправление некоторых переломов медиального мыщелка плечевой кос-
ти и processus coronoides ulnae.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, помещенной
на столике у операционного стола, в положении наружной ротации и абдукции в пле-
чевом суставе, сгибе под прямым углом в локтевом суставе и пронации кисти.
Т е х н и к а . Делают дуговидный разрез кожи, выпуклый кзади, длиной около
10 см и центрированный над внутренним надмыщелком плечевой кости. Рассекают
фасцию и затем освобождают п. ulnaris в борозде за наружным мыщелком. Нерв под-
хватывают резиновой лентой, чтобы его Отвести и защитить. После этого передний ко-
жный край разреза отводят сильно вперед, чтобы обнажить проксимальные части флек-
сорных мышц, прикрепленные к внутреннему надмыщелку и проникают книзу, кпе-
реди и кнаружи. Теперь определяют следующие границы m. pronator teres: спереди и
внутри — п. medianus, сзади — п. ulnaris, а сверху — внутренний надмыщелок. Слег-
ка подкапывают передний край мышцы, следя за тем, чтобы не повредить a. brachi-
alis и сопровождающие ее вены, а также и п. medianus с ответвляющимися от него вет-
вями для иннервации m. pronator teres. Следует отсечение долотом внутреннего над-
мыщелка, так чтобы его можно было отвести кпереди и книзу вместе с прикреплен-
ными к нему мышцами. Этот маневр дает возможность хорошо обнажить ветви п. me-
dianus, проникающие в m. pronator teres, которые необходимо сохранить. При этом об-
нажают капсулу, через которую прощупывают мыщелок и лсктевую кссть. Капсулу
рассекают продольным разрезом, который обеспечивает не особенно большое раскры-
тие сустава, но достаточное для удаления инородного тела. Если необходимо шире рас-
крыть сустав, необходимо отделить поднадкостнично m. brachialis и капсулу от ниж-
не-передней части плечевсй кости и одновременно насильственно перевести предплечье
в абдукцию.
При этом доступе хирург должен постоянно помнить, что работает близко от кро-
веносных сосудов и нервов, которые мсжно легко повредить.
При закрытии надмыщелок прикрепляют винтом.


Передне-наружный доступ к локтевому суставу

П о к а з а н и я . Этот доступ удобен для удаления свободно лежащих тел из сус-
тава и для вправления переломов наружного мыщелка и capitulum humeri.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, помещенной
на столике у операционного стола, в положении супинации.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над
наружным надмыщелком, ведут по переднему краю m. brachioradialis и затем книзу
на протяжении около 10 см, обходя слегка снаружи локтевой сгиб (рис. 217, а). Рас-
секают и подкожную клетчатку, а подкожные вены или рассекают между лигатурами,
или мобилизуют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край т.
brachioradialis, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, кото-
рый остается внутри. Именно между этими сбеими мышцами проникают тупым способом
вглубь, причем m. brachioradialis отводят кнаружи, a m. biceps brachii — кнутри, по-
ка не достигнут до плечевой кости. На дне раны находят лучевой нерв (рис. 217, б, в).
Чтобы не повредить нерва, его следует обнажить и слегка отвести на резиновой
Внутренний доступ к плечевому суставу 255

ленте, следя за ним непрерывно. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу,
под нею открывается наружная часть m. brachialis. Между этими обеими мышцами
проходит п. musculocutaneus, а ниже он выходит латеральнее сухожилия двуглавой
мышцы. Этот нерв необходимо щадить. Рассекают надкостницу по ходу наружного края




Рис. 217. Передне-наружный доступ к локтевому суставу
а — линия раареза кожи; б — проникание вглубь между m. brachioradialis (внизу)
и т. brachialis (наверху}; е — отпрепаровывание п. radialis и его разветвлений
под m. brachioradialis


т. brachialis, который поднимают вместе с надкостницей кверху и кнутри. Этим обна-
жается и передне-наружная часть капсулы. Разрезав ее, достигают до наружного мы-
щелка с capitulum humeri и до головки лучевой кости. Чтобы получить более хороший
доступ в сустав, можно вставить расширитель, которым поднимают и оттягивают пе-
реднюю часть капсулы.

Внутренний доступ к локтевому суставу

Т е х н и к а . Делают разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном
направлении от вершины внутреннего надмыщелка.
Д о с т у п . Чтобы избежать случайных опасностей, п. ulnaris необходимо сразу
отыскать в sulcus nerv ulnaris за мыщелком и отвести его кзади. Надмыщелок, вместе
с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей, отсекают остеотомом и отводят кни-
зу (рис. 218, а). Продолжают проникать тупым способом, так, чтобы можно было вы-
256 Доступы к локтевому суставу


тянуть мышцы, которые прикрепляются к наружному мыщелку. Здесь необходимо
следить, чтобы не повредить ветви п. medianus, которые иннервируют эти мышцы.
Освобождают медиальную поверхность processus coronoideus. Вскрывают капсулу и,




Рис. 218. Внутренний доступ к локтево-
му суставу
а — иссечение внутреннего мыщелка плечевой
кости; 6 — вскрытие сустава


при помощи распатора, отслаивают ее спереди и сзади от плечевой кости вместе с над-
костницей. Здесь необходимо следить за п. medianus,который спускается по передней
поверхности суставной капсулы. Производят насильственную аддукцию сустава, и он
широко раскрывается (рис. 218, б˜).
При закрытии надмыщелок укрепляют
винтом.

Доступ к головке лучевой кости
Т е х н и к а . Кожный разрез начи-
нают с задней стороны наружного мыщелка
плечевой кости и ведут его косо книзу и
кнутри до точки на crista ulnae, которая на-
ходится приблизительно на три поперечных
пальца ниже олекранона. После рассечения
кожи, рассекают подкожную клетчатку и
fascia antebrachii. В нижней части раны на-
ходят щель между m. anconaeus и т. exten-
sor carpi ulnaris. Проникают в нее (снизу
вверх, так как кверху волокна этих двух
мышц переплетаются). M. anconaeus оттяги-
вают кверху и ульнарно, a m. extensor ulna-
Рис. 219. Доступ к головке лучевой кссти
ris — книзу и радиально. На дне раны вид-
а — линия разреза кожи; б — проникание внутрь
Рис, 220. Доступ к n mcdianus
а •— линия разреза кожи; 6 — разссечение фасции поедплечья; в — обнажение п. medianus
Доступ к п. ulnaris 257


ны поперечно расположенные волокна супинатора. Их оттягивают книзу. 'Таким об-
разом достигают до суставной капсулы, которую рассекают и попадают на головку лу-
чевой кости (рис. 219, а, б).
Глубокая ветвь п. radialis остается защищенной волокнами супинатора.
Вариант. Проникнуть можно и более радиально. Вместо того, чтобы проникать
через щель между m. anconaeus и т. extensor carpi ulnaris, можно проникнуть между
последней мышцей и m. extensor digitorum communis.

Доступ к п. medianus и a. brachialis
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону
рукой, вытянутым предплечьем, лежащим на столике, и рукой в положении супина-
ции. Хирург становится между рукой и телом больного.
Т е х н и к а. Разрез ведут по наружному краю сухожилия m. biceps brachii в
направлении книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, причем середина его находит-
ся на локтевом сгибе. Рассекают только кожу. Как только обнажат v. mediana basilika,
ее отводят кнутри или рассекают между двумя лигатурами.
Д о с т у п . В верхней части разреза изолируют lacertus fibrosus, волокна которого
идут наискось сверху-вниз и снаружи-кнутри. Под волокна вводят внимательно же-
лобоватый зонд. Пробивающий кончик зонда необходимо слегка приподнимать кверху,
во избежание повреждения артерий или вен. Lacertus fibrosus рассекают ножом над зондом
и оба края разреза внимательно оттягивают — один кнутри, а второй кнаружи. Таким
образом обнажают a. brachialis с обеими сопровождающими ее венами. Nervus media-
nus легче всего найти в проксимальном конце раны кнутри от артерии. Дистальнее он
скрывается между обеими головками m. pronator teres. Между сосудами и капсулой
сустава проходит m. brachialis (рис. 220, а, б, в).
Этот доступ дает ограниченное раскрытие, удобное преимущественно для лигатур
a. brachialis в этом месте. Если хотят получить широкое раскрытие, разрез продолжа-
ют книзу до sulcus antebrachii radialis. Тогда можно обнажить сосуды со всеми ана-
стомозами, а также обнажить весь ход п. medianus даже и по ту сторону m. pronator
teres по задней поверхности m. flexor digitorum superficial is.

Доступ к п. radialis
П о л о ж е п и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с отведенной в сторону
верхней конечностью. Предплечье вытянуто, а рука в положении супинации лежит на
столике. Хирург становится за рукой.
Т е х н и к а . Разрез ведут по наружному краю сухожилия m. biceps brachii в
направлении книзу и кнутри. Длина разреза 8—10 см, причем середина его совпадает
с локтевым сгибом. Рассекают кожу. Непосредственно под нею обнажается v. mediana
и v. cephalica, которые или оттягивают, или рассекают между двумя лигатурами.
Д о с т у п . При проникании необходимо сначала найти п. musculacutaneus, кото-
рый выходит из глубины у наружного края сухожилия m. biceps brachii и имеет поч-
ти вертикальный ход, пересекая очень косо разрез. Нерв отпрепаровывают и оттяги-
вают кнутри. На уровне локтевого сгиба, приблизительно на 1 см кнаружи, находят
щель между m. brachioradialis и т. brachialis, на дне которой отыскивают п. radialis.
Этот нерв разветвляется немного выше локтевого сгиба, причем его передняя (поверх-
постная) ветвь следует ходу m. brachioradialis, а задняя (глубокая) проникает между
обеими головками m. supinator brevis, приблизительно на 1 см проксимальнее локте-
вого сгиба. Кнаружи от нерва отходят двигательные ветви, а сам он сопровождается
a. recurrens radialis (рис. 220, /).

Доступ к п. ulnaris

П о л о ж е п и е б о л ь и о г о. Положение зависит от цели операции. Если хо-
тят получить антепозицию нерва, плечо отводят в сторону при сильной наружной ро-
тации, предплечье сгибают в локтевом суставе и кладут на столик, причем его под-
258 Операции на мыпщих и сухожн.ших


держш'.ает в атом положении ассистент, который становится с наружной стороны руки.
Хирург стоит между рукой и телом больного. Если целью является резекция или ар-
тропластика локтевого сустава, то конечность кладут на грудь оперируемого, так что-
бы рука касалась плечевого сустава на противоположной стороне.
Т е х н и к а . Разрез делают между epicondylus ulnaris и олекраноном, немного
кнаружи от середины между этими двумя костными выпуклостями.
Д о с т у п. Рассекают fascia antebrachii по ходу разреза. Это можно сделать пря-
мо ножом. Однако, если существует сомнение, что нерв может быть охвачен рубцом,
то лучше сделать небольшой разрез в проксимальном конце первого разреза и в него




Рис. 220 I. Передне-наружный доступ к. п. radialis в области локтя
/ — m. biceps brachii; 2 — т. brachialis; 3 — т. brachioradialis; 4 — a. radialis; 5 — линия разреза для проникания
в н у т р ь ; Ь — т. pronator tercs; 7 — п. ( r a d i a l i s ; 8 — т. supinator; 9 — a. rccurrens r a d i a l i s ; 10 — мышечная ветвь а.
radialis; / Y — сснзорная ветвь п. radialis
а — л и н и я разреза кожи; 6 — проникание н междумышечнын план .между rn. brachialis и m. brachioradialis; к—обна-
жение лучевого нерва


внимательно ввести желобоватый зонд в дистальном направлении. Разрез в таком слу-
чае делают скальпелем над зондом. Нерв обнаруживают легко — он расположен бли-
же к падмыщелку, чем к локтевому отростку, и проходит между caput ulnare m. tri-
cipitis brachii и flexor carpi ulnaris, между обеими головками которого он скрывается
в направлении книзу. Нерв легко проследить как в дистальном, так и в проксималь-
ном направлении.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

ЛНЧЕНИЕ ВЫРВАННОГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОНЦА СУХОЖИЛИЯ M. BICEPS BRACHII

II о л о ж е и не б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с вытянутой рукой в
положении супинации.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х п и к а. Делают десятисантиметровый продольный срединный разрез на
передней поверхности локтевого сгиба и предплечья. После рассечения кожи, подкож-
ной клетчатки и fascia brachii, находят вырванное сухожилие. Так как mberositas ra-
dii расположен внутри, технически неудобно реимплантировать сухожилие опять в том
же месте, несмотря на то, что вследствие этого потеряется супинаторный эффект дву-
лавой мышцы.
Операции па мышцах и сухожилиях 259

Хирург имеет дне возможности для восстановлении сгибателыюй функции m. bi-
ceps brachii:
1. Пришить вырванное сухожилие к сухожилию m. brachialis, которое проходит
немного кнутри от m. biceps и прикрепляется к локтевой кости.
2. Всадить вырванное сухожилие в переднюю сторону лучевой кости, образо-
вав долотом и молотком непосредственно под шейкой лучевой кости приподнятый кост-
ный навес и просверлив в углу его два отверстия, соединяющие переднюю стенку луче-
вой кости с костномозговым каналом.
Проводят нитку через дистальную часть сухожилия. Один конец нитки прово-
дят через одно из отверстий в кости изнутри кнаружи, а второй — через вторую. Узел
затягивают и костный навес прижимают книзу.
Рану зашивают послойно.
Опасности доступа: следует быть внимательным, чтобы не повредить п. radialis,
п. medianus и a. brachialis, которые проходят в этой области.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при флексии в локтевом суставе на
шесть недель, после чего начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические
процедуры.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ КВЕРХУ НА ПЛЕЧЕВУЮ КОСТЬ


Операция по методу Steindler'a

II о к а з а н и я. Все состояния, при которых возможны пассивные движения в
локтевом суставе, а сгибатели сустава парализованы, в то время как функция m. pal-
maris longus и т. flexor carpi ulnaris, при-
крепленных к внутреннему надмыщелку,
сохранена.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на спине с отведенной кнаружи
рукой, согнутой в локтевом суставе и роти-
рованной наружу.
Обезболивание. Общее, про-
водниковое или местное.
Техника. Кожный разрез начи-
нают на 7 см над внутренним надмыщел-
ком, обходят его и продолжают на протя-
жении 5—6 см книзу по внутренне-воляр-
ной поверхности предплечья, следуя при-
близительно по ходу m. pronator teres, не-
много наискось к лучевой кости. После рас-
сечения кожи и подкожной клетчатки рас-
секают fascia brachii и fascia antebrachii и
отделяют четыре мышцы, которые прикреп-
лены к внутреннему надмыщелку: m. prona-

<< Предыдущая

стр. 47
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>