<< Предыдущая

стр. 48
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

tor teres, т. flexor carpi radialis, m. palmaris
и т. flexor carpi ulnaris. Волокна этих
мышц переплетаются, и поэтому пет надо-
бности их отпрепаровывать каждый отдель-
но, a „en masse", отделяя их от кости у са-
мой надкостницы (рис. 221, а). При этом
рекомендуется сперва отделить п. ulnaris,
который проходит непосредственно за над-
мыщелком, и отвести его медиально. По-
сле этого мышечный пучок освобождают
дистально на протяжении — 3—4 см. Локоть
Рис.221. Перемещение флексороз кисти выш;
сгибают и мышцы пришивают выше к пле-
на плечевую кость
чевой кости, на расстоянии приблизительно а — отпрегтровьшаппе флексоров у самого периоста;
5 см над надмыщелком у щели между т. (1 — пришивание флексором на 4—5 см выше
Операции на мышцах и сухожилиях
260

triceps brachii и m. brachialis, или их можно имплантировать в освеженный уча-
сток плечевой кости опять-таки в том же месте (рис. 221, б). Руку иммобили-
зуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до метакарпофалангеальных
суставов при сильно согнутом локте и среднем положении предплечья между прона-
цией и супинацией. Спустя две недели гипсовую повязку заменяют шиной, которую
носят еще 6 недель, но ее можно снимать во время упражнений и физиотерапевтичес-
ких процедур, которые следует начать в это время.
Результаты этой операции удовлетворительны, когда сгибатели локтя имеют хотя
бы слабую функцию, а сгибатели предплечья полностью сохранили способность действия.
Вариант. Предлагают дезинсерцию четырех мышц производить остеопласти-
чески — долотом.и молотком, беря их вместе с кусочком кости внутреннего надмыще-
лка, и производить реинсерцшо немного выше на освеженном участке плечевой кости,
Фиксацию можно обеспечить пиитом или крепкими нитками.


Капсулотомия и удлинение сгибателей локтевого сустава

П о к а з а н и я . Контрактуры сгибателей и капсулы после старых надмыщел-
ковых переломов, после плохо сросшихся переломов головки лучевой кости. Если сги-
бательная деформация стара, мягкие ткани, в частности, сосуды и нервы, трудно вы-
тянуть, и поэтому в таких случаях предпочитают производить артропластику с укороче-
нием костей или резекцию сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с вытянутой рукой на
столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Оперируют no;; пневматическим жгутом Эсмарха, а лучше всего, используя ман-
жетку аппарата для измерения кровяного давления.
Т е х н и к а . Кожный разрез проходит по наружному краю нижнего сухожилия
m. biceps brachii. Длина его 10 см, а середина его совпадает с локтевым сгибом. Рас-
секают фасцию и достигают до натянутого сухожилия m. biceps brachii, которое обна-
жают н рассекают в виде буквы Z. Непосредственно кнаружи от сухожилия изоли-
руют и оттягивают m. radialis. Таким образом обнажают широко распластавшиеся
волокна m. brachialis. Через них проникают ножом. Оба края раны отводит н дости-
гают до капсулы сустава, которую также рассекают продольно. Бес утолщенные кои-
трагированные участки суставной капсулы иссекают полностью и удаляют все сраще-
ния и остеофиты в переднем отделе сустава.
При зашивании руку выпрямляют в локтевом суставе и сухожилие двуглавой мы-
шцы зашивают растянутым. В рану вставляют тонкий дренаж, который вынимают
через 48—72 часа.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой в положении почти полной коррекции. В
течение первых нескольких дней необходимо следить за кровообращением, так как рас-
тяжение кровеносных сосудов может привести к ншемпи со всеми ее тяжелыми послед-
ствия лун.
Спустя Ю-—J4 дней гипсовую повязку снимают и начинают упражнения н физио-
терапевтические процедуры, причем в остальное вре.мя держат руку и шипе или лонгете.


Использование активных движений в локтевом суставе для приведения
в движение парализованных пальцев руки

II о к а з а н и е. Тяжелые и самые тяжелые спастические церебральные парали-
чи. Тяжелые н самые тяжелые формы параличей после полномиэлпта. Тяжелые па-
раличи после невозвратимых поражений нервных сплетений н нервных стволов, т.е.
те случаи, при которых отсутствуют полностью или почти полностью активные движения
кисти н пальцев, в то время как активные движения локтевого сустава удовлетвори-
тельны в отношении силы и объема. Цель состоит именно в том, чтобы перебросить
активные движения локтевого сустава па парализованные пальцы.
Использование активных движений в локтевом суставе. . . 261

Пересадка двуглавой мышцы па длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель
пальцев по методу Чаклина

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на
столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в иных случаях можно и про-
яодниконое или местное по Вишневскому.
Т с х н и к а. На передней поверхности локтевого сустава делают дуговидный
разрез, открытый кнаружи. Перерезают и перевязывают несколько поверхностных
иен. Кожный лоскут оттягивают в сторону. Рассекают фасцию и lig. laciniatum. Обна-
жают сухожилие двуглавой мышцы и дезинсерируют его от лучевой
кости. После этого делают второй дуговидный разрез на передней по-
верхности предплечья в его нижней трети, также открытый кнару-
жи. Кожу вместе с фасцией отводят радиально. Очень внимательно
обнажают сухожилия глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длин-
ного сгибателя большого пальца. Рассекают их проксимально на гра-
нице с мясистой частью соответствующей мышцы, а концы их за-
хватывают специальными нетравмирующими инструментами или вре-
менными лигатурами. Если мышечная гипертония еще сильна или
же налицо стойкая контрактура, можно также рассечь сухожилия по-
верхностного сгибателя пальцев, оставляя их концы свободно ретра-
гироваться. И наоборот, если спазм очень слабый, то их вообще можно
не перерезать. Измеряют расстояние между сухожилием двуглавой
мышцы и сухожилиями сгибателей пальцев, используя для этого
толстую шелковую нитку. Из передне-боковой поверхности противо-
положного больной руке бедра, которое еще до начала операции было
вымыто и покрыто стерильной простыней, берут ленту-трансплантат
из фасции вместе с эпифасцийной рыхлой клетчаткой и небольшим ко-
личеством жировой ткани, длиной в среднем 25 см и шириной
около 2,5 см. Оба его конца расширяют веерообразно, чтобы они
могли лучше охватить сухожилия. После этого при помощи достаточно
длинной и крепкой нейлоновой нитки (если таковой нет, можно и шел-
ковой) пришивают по технике ВипеП'я дезинсерированное сухожилие Рис. 222. Пересад-
двуглавой мышцы. К нему фиксируют отдельными швами один конец ка двуглавой мыш-
фасцийного трансплантата, оставляя эпифасцийную ткань снаружи. цы на длинный
Весь трансплантат перегибают по длине пополам, так что посередине флексорн большого
пальца глубокий
остается нейлоновая нитка, а свободные края зашивают непрерывным флексор пальцев
швом из кетгута. Созданное таким образом удлиненное сухожилие по Ча клипу
двуглавой мышцы проводят корнцангом под фасцией предплечья и
вытягивают через дистальную оперативную рану. Нейлоновыми нитками пришивают
трансплантат под натяжением, опять же по технике ВипеИ'я к сухожилиям глубоких
сгибателей пальцев и длинному сгибателю .большого пальца, причем пальцы должны
быть сжаты в кулак. После этого к сухожилию фиксируют другой конец фасцийного
трансплантата (рис. 222). После тщательного гемостаза оперативные раны зашивают по-
слойно и накладывают асептическую повязку. Конечность кладут в гипсовую шину,
оставляя пальцы в функциональном положении, а локтевой сустав — в экстензии под
углом в 130°.
С пятого дня начинают легкие пассивные движения пальцев и локтевого сустава.
Больного заставляют производить активные контракции двуглавой мышцей. Шину сни-
мают на пятнадцатый день. Начинают активные движения, ванны, массажи и лечеб-
ную физкультуру.
Обычно, спустя один месяц, достигают удовлетворительной активной флексии
пальцев, и можно приступить к следующей оперативной интервенции, если это необ-
ходимо.
262 Операции на мышцах п сухожилиях

Пересадка трехглавой мышцы плеча на длинный разгибатель большого пальца и общий
разгибатель пальцев по методу Икономова

II о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе. Рука, выпрямленная
в локтевом суставе, лежит на столике у операционного стола. Больной может лежать
и па спине с рукой положенной на грудь.
О б е з б о л и в а н и е . У спастиков — общее, а в других случаях .может быть
проводниковым или местным по Вишневскому.
Т е х н и к-а. Делают открытый кнаружи дуговидный разрез на задней поверх-
ности локтевого сустава. Отделяют кожу и подкожную клетчатку и отгибают их в сто-




Рис. 223. Пересадка трехглавой мышцы плечевой об-
ласти на длинный экстензор большого пальца и общий
экстензор'пальцев по Икономову

рону. Покрытую рыхлой перифасцийной тканью и небольшим количеством подкожной
жировой клетчатки фасцию рассекают также дуговидным разрезом и отслаивают от
подлежащей мускулатуры. Сухожилие трехглавой мышцы отделяют вместе с надкост-
ницей от места его прикрепления к олекранону, следя чтобы не поранить локтевой нерв.
Затем освобождают со всех сторон саму трехглавую мышцу в ее дисталыюй трети, не
вскрывая локтевого сустава. Сухожилие этой мышцы удлиняют свободным фасций-
иым трансплантатом и нейлоновыми нитками таким же образом, как и при пересадке
двуглавой мышцы (рис. 223). Обнаженный олекранон и заднюю поверхность капсулы
сустава покрывают предварительно отслоенной фасцией. Теперь делают другой дуго-
видный разрез, открытый кнутри на задней стороне нижней трети предплечья. Внима-
тельно освобождают сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибате-
ля указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца. К ним пришивают
под натяжением созданное удлиненное сухожилие трехглавой мышцы, после того как
его проведут подкожно, а по возможности и под фасцией, причем пальцы держат пол-
ностью выпрямленными. После тщательного гемостаза зашивают оперативные раны
и накладывают асептическую повязку. Конечность иммобилизуют в гипсовой шипе при
экстензии в локтевом суставе в 130°.
В течение послеоперативного периода делают активные движения, ванны, мас-
сажи, электризацию и другие физиотерапевтические процедуры.
Использование активных движении в локтевом суставе 263

Пересадка двуглавой мышцы плеча на длинный разгибатель большого пальца и общий
разгибатель пальцев по методу Икономова
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей па
столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е. У спастиков — общее, а в иных случаях можно и про-
водниковое или местное по Вишневскому.
Т е х н и к а . Делают S-образный кожный разрез на передней поверхности лок-
тевого сустава и верхней трети предплечья. Рассекают фасцию и Hg. laciniatum. Обна-
жают сухожилие двуглавой мышцы и дезинсерируют его от лучевой кости. На тыль-




Рис. 224. Пересадка двуглавой мышцы плечевой об-
ласти на длинный экстензор большого пальца и об-
щий экстензор пальцев по Икопомову

ной стороне предплечья, в его нижней трети, делают второй разрез дуговидной формы,
открытый ульнарно. Внимательно освобождают сухожилия общего разгибателя паль-
цев, собственного разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого
пальца. Сухожилие двуглавой мышцы удлиняют свободным фасцийным трансплантатом
и нейлоновыми нитками. Проводят сухожилие корнцангом между мышцами предпле-
чья и через membrana imerossea, вытягивают его через дистальную оперативную рану н
пришивают под напряжением к сухожилиям разгибателей, держа пальцы совершенно
выпрямленными (рис. 224). Во избежание случайных сращений, часть межкостной мем-
браны удаляют, предварительно прошив и перевязав с обеих сторон аа. interosseae. Опе-
ративные раны зашивают послойно и накладывают асептическую повязку. Конечность
иммобилизуют в гипсовой шине при экстензии в локтевом суставе под углом в 130".

Пересадка внутренней половины m. triceps brachii на сухожилие т. biceps у места
его прикрепления
II о к а з а н и я. Паралич m. biceps и невозможность флексии локтевого сустава.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или проводниковое.
Т е х н и к а . Операцию делают при помощи двух параллельных конечности раз-
резов: заднего и переднего. Начинают с заднего разреза, которым обнажают m. triceps
264 Операции на фасциях, сосудах и нервах


от верхушки олекракона до середины плеча. Наружную его часть дезинсерируют от
олекранона и отслаивают на протяжении 15 см вверх (рис. 225, а). После этого де-
лают второй разрез по передне-наружной поверхности локтевого сустава и обнажают
место прикрепления m. biceps brachii. Оба разреза соединяют подкожным туннелем,
проходящим над наружной поверхностью сустава. Через туннель проводят сухожилие




Рис. 225. Пересадка наружной половины m. triceps brachii на сухожилие т.
biceps у места его прикрепления
а •— отпрепаропывание мышечной ленты от m. triceps brachii; в — пришивание конца мышечной
ленты' к сухожилию двуглавой мышцы и периосту лучевой кости


m. triceps brachii и конец его зашивают к сухожилию m. biceps близко к месту его
прикрепления, фиксируя несколькими швами к надкостнице (рис. 225, v). При этом
рука должна быть в состоянии флексии в 90° в локтевом суставе.
Накладывают швы на кожные раны.
Гипсовую повязку накладывают на 20 дней.

ОПЕРАЦИИ НА ФАСЦИЯХ, СОСУДАХ И ННРВАХ

Фаскциэт.томпя при контрактуре Фопькмана

П о к а з а н и я . При большом отеке предплечья и ладони, в особенности после
надмыщелковых переломов и при прижатии гипсовыми повязками. Сперва следует
разрезать гипсовую повязку и инфильтрировать ganglion stellatum 20 мл 1% раствора
новокаина. Если это не поможет, немедленно приступить к оперативному вмешатель-
ству. Следует иметь в виду, что лечение должно быть быстрым и энергичным — пять-
шесть часов после того, как консервативные меры не дали эффекта. Запоздалое лече-
ние не дает результатов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, вытянутой в
положении супинации и лежащей на столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . По ходу внутреннего края сухожилия m. biceps brachii делают раз-
рез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, а середина его
соответствует локтевому сгибу. Обнажив v. mediana basilica, ее оттягивают кнутри или
рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кож-
ного разреза и прощупывают пульс a. radialis. Если он достаточно полный и вообще оро-
шение пальцев улучшилось, операцию кончают на этом этапе. Если же нет такого эф-
фекта, артерию необходимо открыть. Для этой цели в верхней части разреза изоли-
руют lacertus fibrosus, волокна которого проходят косо сверху — вниз и снаружи —
Операции на фасциях, сосудах и нервах 265


кнутри. Под волокна вводят внимательно желобоватый зонд, пробивающий кончик
которого во избежание повреждения артерии или вен следует слегка приподнимать
кверху. Lacertus fihrosus рассекают ножом над зондом и оба края раны внимательно от-
тягивают — один — кнутри, а другой — кнаружи. Таким образом a. brachialis обна-
жается вместе с двумя сопровождающими ее венами. Если артерия разорвана, ее необ-
ходимо перевязать двухполюсно, далеко над и под местом повреждения, причем по-
врежденный участок удаляют. То же самое делают и при тромбозе артерии. Если же
она прижата костным фрагментом или чем-либо другим, следует освободить прижатие и
проверить, будет ли восстановлено кровообращение. Если артерия спастически сокра-
щена, показана се симпатэктомия.
Если п. medianus прерван, его можно зашить только, если состояние больного
позволяет продолжать операцию. В противном случае шов нерва откладывают на бо-

<< Предыдущая

стр. 48
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>