<< Предыдущая

стр. 49
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

лее поздний срок. Делают тщательный гемостаз и зашивают только кожу, и то непло-
тно. Если необходимо, рану можно дренировать на 48 часов.


Неврэктоломия п. medianus

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Nervus medianus проходит в области локте-
вого сустава между m. biceps brachii и т. brachialis. Точно в локтевом сгибе из п.
medianus выходят четыре или пять ветвей, и все они направляются книзу и кнутри:
самая верхняя ветвь иннервирует caput humerale m. pronator teres, вторая — caput ul-
nare m. pronator teres, m. flexor carpi radialis и m. pulmaris longus, третья —m. flexor
carpi radialis и m. flexor digitorum superficialis, а четвертая и пятая (при наличии пяти
ветвей) иннервируют также m. flexor digitorum superficialis.
П о к а з а н и я . Флексорно-пронаторные спастические состояния руки более
легкого характера, и то если интеллект больного полностью сохранен.
Перед операцией в течение известного времени необходимо держать руку в гип-
совой повязке с кистью в положении дорзальной флексии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Согнутая рука лежит
па столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Может быть общим, однако лучше проводниковое или
местное, чтобы иметь возможность проверить, в случае необходимости, какая мышца
какой ветвью иннервируется.
Т с х п и к а. Кожный разрез ведут по внутреннему краю сухожилия m. biceps
brachii в направлении книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, а середина его сов-
падает с локтевым сгибом. Обнажив \ r . mediana basilica, ее или оттягивают кнутри, или
рассекают между двумя лигатурами. В верхней части разреза изолируют lacertus fib-
rosus, волокна которого проходят косо сверху-вниз и снаружи-кнутри. Под волокна
вводят внимательно желобоватый зонд. Пробивающий кончик зонда следует слегка
приподнять кверху, чтобы избежать поранения артерии или вен. Lacertus fibrosus рас-
секают ножом над зондом и оба края раны внимательно оттягивают — один — кну-
три, а второй — кнаружи. Таким образом обнажают a. brachialis и обе сопровождаю-
щие ее вены. Легче всего найти medianus в проксимальном конце раны кнутри от ар-
терии. Ход нерва прослеживают более дистально под пронатором. В более легких слу-
чаях резецируют первую и вторую ветвь, а при очень тяжелых случаях — верхние
четыре ветви. Рекомендуют сохранить иннервацию m. flexor carpi radialis, чтобы можно
было противопоставить эту мышцу более сильным ульнарным сгибателям, и хотя бы
частично компенсировать ульнарную девиацию, или использовать мышцу для транс-
плантации. Четвертую ветвь перерезают только в случае, если имеется и пятая, так
как, в противном случае, существует риск уничтожения всей иннервации поверхност-
ного сгибателя пальцев. Рану зашивают послойно.
Верхнюю конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впади-
ны до метакарпо-фалангеальных суставов при согнутом под углом в 90° локте и пред-
плечьи в положении супинации и кисти — в экстензии. Приблизительно на десятый
день гипсовую повязку заменяют специальной шиной и начинают упражнения под руко-
водством опытного физиотерапевта. Эту шину носят неопределенный срок времени, в
особенности ночью — пока не получится максимально возможный эффект.
266 Операции на фасциях, сосудах и нервах


Результаты этой операции не такие хорошие, как результаты дезиннервации мышц
нижней конечности, но в комбинации с другими вмешательствами она находит свое место.

Перемещение локтевого нерва (transpositio nervi ulnaris)

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Локтевой нерв отправляется о т septum inter-
musculare brachii ulnare в дорзальном направлении по волярной стороне локтевой го-
ловки трехглавой мышцы плеча к sulcus n. ulnaris epicondyli ulnaris humeri. Здесь нерв




Рис. 226. Перемещение локтевого нерва вперед
а — линия разреза кошм; б — обнажение перца; « — перемещение нерпа «перед


идет непосредственно по кости под фасцией, после чего переходит в область предплечья
между обеими головками m. flexor carpi ulnaris — caput humerale и caput ulnare. В
области предплечья нерв проходит по радиальной стороне m. flexor carpi ulnaris и
покрыт m. flexor digitorum superficialis.
N. ulnaris не дает ветвей для плеча. В предплечье он дает rami articularis, rami
muscularis и ramus palmaris. Rami articularis отделяются от нерва при прохождении его
через sulcus n. ulnaris и отправляются к капсуле сустава.
При внутрисуставных переломах в локте часто развивается непосредственный тра-
вматический неврит или поздний — спустя 4—5 недель. При первом может быть нали-
цо непосредственное повреждение вследствие травмы, а при втором — прижатие вос-
палительным эксудатом или охват рубцовой тканью или каллусом. Это наблюдается
чаще при переломах condylus ulnaris, в то время как при переломах condylus radiali
эти явления наступают в результате растяжения, вследствие появляющегося cubitus
valgus. При невритах необходим покой, а при тяжелых растяжениях — перемещение
нерва волярно в области предплечья.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . Верхнюю конечность сгибают в локтевом суставе приблизительно
до 80°. В этом положении кладут руку на боковой столик при абдукции и сильной на-
ружной ротации. Кожный разрез делают длиной около 10 см с центром на epicondy-
lus ulnaris humeri. Разрез проходит дорзально от мыщелка, между ним и локтевым
отростком, т.е. по ходу нерва. После отделения кожного лоскута обнажают общую
фасцию сгибателей предплечья. Следует второй глубокий разрез, по ходу нерва, на
фасции, причем нерв обнаруживают в глубине у epicondylus ulnaris — над и под ним
Операции на фасциях, сосудах и нервах 267


между обеими головками m. flexor carpi ulnaris. Обнажают нерв, сохраняя m. articu-
lares. Вынимают его из sulcus посредством специального крючочка и перемещают в во-
лярный угол кожного лоскута, где ему обеспечивают, при помощи 2—3 швов кетгу-
том, полярное положение (рис. 226). Швы на фасцию накладывают кетгутом, на кожу —
нитками.
Локтевому суставу обеспечивают покой в положении флексии под углом в 90°
сроком на две недели, после чего следует физио-, механо- и бальнеолечение во из-
бежание неприятных последствий длительной иммобилизации локтя — ригидности,
атрофии .мускулатуры и пр.

Полная дезиннервация локтевого сустава
(Техника Bateman'a)

Лучшие результаты дезиннервации суставов получаются в локтевом суставе.
Нервы здесь легко найти, так как они расположены поверхностно. Обстоятельство, что
локтевой сустав не обременяется, имеет также значение.
П о к а з а н и я . Болезненные состояния локтевого сустава вследствие деформи-
рующего артроза, деформации после плохо леченных травм и пр.
II с л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, находящейся
в положении абдукции и лежащей на столике у операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Сперва делают передний продольный разрез, который проходит по
внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, между самим сухожилием, с одной
стороны, и внутренним надмыщелком, с другой. Этим разрезом можно обнажить и оба
передних нерва — п. medianus и п. ulnaris. Эти два нерва отпрепаровывают сверху
вниз, начиная приблизительно на 3—4 см выше уровня сустава. Если их проследить
по направлению книзу, можно найти несколько веточек, которые направляются к сус-
таву. Их резецируют. Необходимо проследить оба нерва на достаточном протяжении
над и под суставом и не оставить ветвей, которые направляются к капсуле.
Затем приступают к отысканию веточек, которые отделяются от лучевого нерва.
Этого достигают другим разрезом, который проводят по наружной поверхности суста-
ва, между наружным краем сухожилия двуглавой мышцы и наружным надмыщелком
плечевой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, проникают в
пространство между двуглавой мышцей и m. brachioradialis. Здесь находят п. musculo-
cutaneus, идут по его ходу и, если он имеет разветвления, которые направляются к
суставу, их резецируют или вырывают. Прежде чем резецировать или вырывать вет-
ви, необходимо всегда проверить, не являются ли они разветвлениями двигательных
нервов. Это делают или специальным электрическим раздражителем, или легким ущи-
пыванием пинцетом. Если это вызовет двигательный эффект, ветви нельзя резециро-
вать. В глубине того же пространства находится и п. radialis. Его прослеживают'до
того местд, где он разделяется на глубокую и поверхностную ветви. Если находят вет-
ви, которые направляются к капсуле, сопровождаемые кровеносными сосудами, их ре-
зецируют.
Наконец при помощи разреза на задней поверхности сустава, точно над т. ап-
conaeus за наружным надмыщелком плечевой кости, обнаруживают поверхностную ветвь
лучевого нерва. Отыскивают веточку нерва, отходящую от него и направляющуюся
к m. anconaeus под прямым углом в отношении волокон этой мышцы. Этот небольшой
нерв сопровождается небольшими кровеносными сосудами. Все это сплетение — нерв'
вместе с небольшими кровеносными сосудами — перерезают и резецируют. Глубокую
переднюю поверхность m. anconaeus счищают, вводя с одной стороны до другой от-
крытые ножницы, которые после их введения, зшрывают п;ред мышцей. Это нару-
шает целость и небольших веточек, которые иннервируют сустав. Раны закрывают
послойно и руку кладут под прямым углом в локтевом суставе в гипсовую лонгету па
две недели.
Операции на суставе и костях
268

Пластическое восставовление внутренней боковой связки локтевого сустава
(Техника Конфорти-Паневой)

П о к а з а н и я . Очень разболтанный локтевой сустав, в особенности после его
широкой резекции и после артропластики.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на
груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают продольный ульнарный, слегка дуговидный, дорзалыю вог-
нутый разрез. Разрез начинают от ульнарного мыщелка и заканчивают на 3—4 см дисталь-
нее суставного промежутка, по ходу локтевой кости.
Проникают через мягкие ткани и мышцы, пока не
достигнут до боковой поверхности плечевой и локте-
вой костей. Не вскрывая сустава, на внутренней по-
верхности плечевой кости проводят поперечный тун-
нель в передне-заднем направлении, непосредственно
над местом прикрепления суставной капсулы. Затем
делают другие два слегка косо направленных туннеля
в локтевой кости — один на ее передне-внутренней
поверхности, а второй — на задне-внутренней поверх-
ности. Вырезают из широкой фасции одного из бедер
ленту размерами 18 х 2 см, которую скручивают жгу-
том и проводят через поперечный туннель плечевой
Рис. 227. Пластическое восстановле- кости. Один конец ленты проводят через передний, а
ние ульнарной коллатеральной связки второй — через задний туннель локтевой кости. Су-
локтевого сустава по Конфорти —
став вправляют и ленту затягивают до тех пор, пока
Паневой
кости не задержатся в желаемом для оператора поло-
жении. Оба конца фасции пришивают к тем частям
ленты, которые входят в туннели локтевой кости (рис. 227). Проверяют, в достаточной
ли степени стянут сустав, и обе раны зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на две недели, после чего начинают ак-
тивные движения и физиотерапевтические процедуры.



ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВЕ И КОСТЯХ


Дренирование локтевого сустава

Дренирование локтевого сустава можно обеспечить сзади, изнутри, снаружи и спе-
реди. Однако удобнее всего дренировать локтевой сустав сзади.


Дренаж локтевого сустава сзади

Это производят посредством одного или двух разрезов:
а. З а д н е - н а р у ж н ы й р а з р е з . Разрез длиной 5—6 см проходит прибли-
зительно на 1 см кнаружи от олекранона. Рассекают несколько волокон m. triceps bra-
chii и m.anconaeus и под ними рассекают суставную капсулу продольно по ходу кожного
разреза.
Этот дренаж бывает часто недостаточным, и приходится делать контринцизию с
внутренней стороны сустава.
б. З а д н е - в н у т р е н н и й р а з р е з . Сперва вводят пинцет через наруж-
ный разрез перед сухожилием m. triceps brachii так, чтобы конец его выступил между
эпитрохлеей и наружным краем олекранона. На этом уровне делают внутренний раз-
рез длиной 5—6 см, являющийся параолекраноновым. Рассекать следует слой за слоем,
чтобы не повредить случайно п. ulnaris.
Задний артрориз локтевого сустава 269

Дренаж локтевого сустава изнутри

Разрез проходит точно над внутренним надмыщелком на протяжении приблизи-
тельно 5 см выше и 3 см ниже его. Таким образом избегают опасности повреждения
п. ulnaris, который проходит за мыщелком. Рассекают поверхностную и глубокую фас-
цию и проникают внутрь между m. triceps brachii сзади и т. brachialis спереди до тех
пор, пока не достигнут до капсулы. Ее рассекают продольным разрезом.

Дренаж локтевого сустава снаружи

Разрез проходит у наружного надмыщелка, па протяжении приблизительно 5 см
проксимальнее и 3 см дистальнее его. M. triceps brachii и m. extensor carpi radial is от-
деляют поднадкостпичпо п поднимают. Таким образом обнажают капсулу сустава и рас-
секают ее продольным разрезом. Если не вести работу плотно у кости, можно повре-
дить п. radialis.

Дренаж локтевого сустава спереди

Его используют редко. Сустава достигают спереди посредством продольного раз-
реза, проникая через сухожильные части m. biceps brachii и т. brachialis и через кро-
веносные сосуды, которые < т.шдят в сторону.


Задний артрорнз локтевого сустава

Техника Putti — Scaglietti

II о к а з а н п я. Слабые сгибатели локтевого сустава, сила которых недостаточна,
чтобы согнуть полностью выпрямленный локоть, и, хотя они в состоянии согнуть его
более чем па 90° флексии, они недостаточны для дополнительней работы с нагрузкой.
Сгибатели подвергнуты опасности утратить полностью свою функцию вследствие пере-
растяжения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, с отведенным и поло-
женным плечом на столик сбо'^у так, чтобы предплечье свободно свисало за край столика.
Обезболивание. Общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Доступ к суставу — задний. Кожный разрез начинают на 8 см над
локтевым отростком, ведут книзу, слегка выгибая его кнаружи, и заканчивают на 6
см ниже верхушки олекранона над crista ulnae. После рассечения кожи, подкожной
клетчатки и fascia brachii, проникают через волокна m. triceps brachii к кости. От-
слаивают от кости оба края мышечной раны и вскрывают капсулу поперечным разре-
зом в области fossa olecrani. Локоть сильно сгибают и при помощи долота и молотка
от задней суставной поверхности плечевой кости приподнимают кзади костный ломоть.
Этот ломоть приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя
до 90° (рис. 209) упирался в него. Чтобы удержать положение костного ломтя, берут не-
сколько костных стружек из задней поверхности плечевой кости и заполняют ими от-
верстие. Рану зашивают послойно и, пока рука лежит на столике, делают гипсовую
лонгету от плеча до метакарпофалангеальных суставов. Когда гипс затвердеет, повязку
можно закрыть круговым ходом бинтов. Гипсовую повязку снимают через два месяца и
начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Варианты: I. Оригинальная техника Putti, предложенная в 1926 году, состоит
в введении костного трансплантата размерами 1,5 на 2,5 см в задний участок трохлеи.
Материал можно взять или от болыпеберцовой кости, или от crista ilica и после того,
как будет сделано подходящее ложе, ввести его таким образом, чтобы одна часть его
выступала назад и останавливала движение локтевого отростка при экстензии больше
чем 90° (рис. 209).
2. Берут костный трансплантат размерами 1,5 на 2,5 см и вводят его в расщеп-
ленный в фронтальной плоскости локтевой отросток таким образом, чтобы прокси-
Операции IM c',c nine и костях
27»)

<< Предыдущая

стр. 49
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>