<< Предыдущая

стр. 5
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ству


Головка первой или 25—35
Нижняя треть пред-
1. Кисть руки —
плечья второй метакарпаль-
ной кости
f


Головка первой или вто- 60—70
2. Кисть и предплечье Нижняя треть плеча
рой метакарпальной ко-
сти, или дистальные
эпифизы костей пред-
плечья




Как 11 (1) и (2) или
3. Кисть, предплечье, Верхняя половина пле- 70—90 •—-
ча
локтевой сустав и олекранон, или мы-
щелки плечевой кости
нижняя половина
плеча


45—50
Головка первой мета-
4. Стопа Нижняя треть голени
тарзальной ко ли или
пяточная кость




Нижняя трб!Ь бедра Головка первой мета- 90—100
5. Стопа и голень
тар зальной кости, пя-
точная кость или
лодыжки

1
1
[
Верхняя
6. Коленный сустав и [ Мыщелки 100—120
нижняя половина треть бедра ! бедра
бедра 1 !



* Дополнительно делают анестезию кожи по ходу кожного разреза


При оперативной интервенции на верхней половине бедра, ввиду невозможности
полной анестезии, приходится местно анестезировать кожу по ходу оперативного разреза
7. Через 3—7 минут после вливания последней порции новокаина наступает полное
отсутствие болевой чувствительности и можно приступать к операции. Через 15—20 ми-
нут исчезает тактильная чувствительность, а к 25-ой минуте — глубокая проприоцептив-
ная и двигательная функция мышц.
8. После окончания операции жгут Эсмарха снимают медленно в течение 10 минут.
В это же время проводят гемостаз и зашивают мягкие ткани.
Реанимация 31


Оперативная бригада

При ортоиедо-травматологических операциях оперативная бригада должна быть
довольно многочисленной. Большие машшуляционные требования, сложность вмешатель-
ств, необходимость, в большинстве случаев, в применении общего наркоза и частых пе-
реливаний крови требуют присутствия следующей минимальной оперативной бригады:
1. Непосредственно занятые интервенцией (стерильные) :
а) Оператор
б) Ассистентов — двое-трое
в) Сестра-инструментатор — одна
2. Обязательно занятые в связи с интервенцией;
а) Наркотизатор
б) Реаниматор (переливание крови, заботы об оперированном).
3. Обслуживающий персонал в операционной: минимум два человека к бригаде и
и один для гипса.

Подготовка больного к операции

Первой задачей здесь является психологическая павловская подготовка больного
к операции. Врач должен объяснить больному спокойно и понятным ему языком смысл
и эффект операции и ободрить его. Больной не должен оставаться долго в больнице перед
операцией, за исключением случаев, когда это необходимо в связи с подготовкой опери-
руемой области механотерапией. Кроме того, назначенную уже операцию не следует от-
кладывать, разве только в исключительных случаях.
Отсрочка операции и длительное беспричинное ожидание плохо влияют на психику
больного и подавляют его нервную систему, которая, должна быть в наиболее полном
равновесии, чтобы больной мог легче перенести оперативную травму, которая нередко
бывает значительной. Перед операцией больной должен хорошо выспаться. Ерли он стра-
дает бессонницей, ему следует регулярно давать небольшие дозы брома или какого-ни-
будь другого снотворного. Таковы именно требования павловского отношения к
больному.
Само собой разумеется, что перед операцией больной должен быть тщательно
осмотрен терапевтом.
При местном исследовании больного надо прежде всего иметь в виду состояние ко-
жи в том месте, где будет проведена операция. Если она отечна, с кровоизлияниями или
воспалена, операцию следует отложить на несколько дней. Больных, бывших длитель-
ное время в гипсе, следует освободить от него за несколько дней до операции. Больных
надо выкупать, причем кожу вымыть несколько раз мылом с водой. Если на ней имеются
струпики, их легко можно снять, если намазать на сутки подсолнечным маслом, которое
их размягчит. За день — два до операции надо сделать спиртовый компресс на область,
которую будут оперировать.
Когда суставы ригидны и требуется новая операция, при которой их вновь зафик-
сируют на продолжительный срок (чаще всего это бывает при ложных суставах), необ-
ходимо оставить данную область на 10—15 дней без гипсовой повязки, сделать серию
массажей и мобилизацию суставов и после этого оперировать.
Если кожа над ложным суставом (обычно голени) окажется рубцэвой, атрофи-
ческой ц сросшейся с костью, обязательно сначала пересаживают новую кожу, с доста-
точным количеством жировой клетчатки, и лишь после этого оперируют кость.


РЕАНИМАЦИЯ

Реанимация охватывает целый ряд мероприятий, целью которых является предот-
вращение наступления шока во время тяжелых хирургических вмешательств. Если шок
наступил, задача реанимации вывести больного как можно скорее из этого опасного сос-
тояния. Надо помнить, что предотвращение шока всегда легче и успешнее, чем лечение
уже наступившего.
32 Реанимация

В последнее время реанимация придает такую уверенность хирургу, что благодаря
ей уже регулярно делают с минимальной оперативной смертностью такие вмешательства,
при которых в прошлом риск не оправдывал операции.
Реанимацией занимается специально определенный для этой цели врач или, еще луч-
ше, обученный анестезиолог, к которому в качестве технического помощника придан врач
или подготовленная медицинская сестра.
Работа реаниматора не начинается с началом операции и не кончается с ее оконча-
нием. Психическая подготовка, а также создание уверенности у больного начинаются за
1—2 дня до операции и исполняются лечащим врачом и реаниматором. У очень исто-
щенных больных, которые будут подвергнуты оперативной интервенции, за несколько
дней до этого начинают подготовку переливаниями крови (200 — 400 мл каждый день
или через день), внутривенным или подкожным вливанием физиологического раствора
или смеси из физиологического раствора и глюкозы (только внутривенно), люми-
нала и др.
Реаниматор не должен допускать на операционный стол больных с гемоглобином
ниже 80 по Sahli и систолическим кровяным давлением ниже 100 мм ртутного столба,
за исключением угрожающих жизни человека состояний.
Обыкновенными опасностями, с которыми приходится справляться реаниматору,
являются следующие:
1. Резкое падение кровяного давления до 60 мм ртутного столба или ниже.
2- Тахикардия со слабо наполненным нитевидным или даже неощупываемым
пульсом.
3. Тяжелая и острая кровопотеря во время операции.
4. Тяжелые нарушения в дыхании
5. Послеоперативная уремия в результате рефлекторного исключения из действия
корковых нефронов, вследствие шокирующих моментов во время операции (напр, силь-
ное раздражение п. ischiadicus).
Мы остановимся на некоторых более важных мероприятиях, которые должен про-
водить реаниматор, чтобы избежать или преодолеть каждое из указанных осложнений.
1. Против резкого падения кровяного давления во время операции лучше всего
действует вливание жидкостей, лучше всего крови, затем плазмы, а если их нет под
рукой — физиологического раствора с глюкозой. Вливание крови или жидкостей будет
полезно независимо от причины падения кровяного давления. Причины могут быть в
сердце, или в периферических сосудах, или в тяжелой кровопотере. Во всех трех случаях
переливание крови или кровозамещающих жидкостей является наилучшим средством
улучшения состояния больного. При тяжелых оперативных вмешательствах у боль-
ных вливание жидкостей и реанимационные мероприятия начинаются до наркоза. После
начала вливания ту же систему используют для усыпления больного внутривенными
средствами (эвипан, пентотал и др.) и, когда больной уснет, приступают к интубации и
наркозу при помощи аппарата. При наличии показаний к вливаемой жидкости можно
прибавить и адреналин или, еще лучше, норадреналин (когда есть признаки наступив-
шей или наступающей периферической сосудистой слабости). Вся система для капель-
ного вливания должна быть готова и простерилизована еще до начала операции, так,
чтобы в случае необходимости, одновременно с введением и закреплением иглы в вене
больного можно было начать вливание жидкости.
Скорость вливания движется обычно между 60 и 120 каплями в минуту. Реаниматор
должен зорко следить за ходом и развитием операции и непосредственно перед моментами,
вызывающими шок у оперированного (остеотомии, выскабливание костей, вскрытие
суставов, вбивание гвоздей и др.), усилить вливание и вообще реанимационные ме-
роприятия. Кровяное давление и пульс надо также контролировать каждые 5—10 мин.,
так, чтобы реаниматор мог следить в динамике за их развитием. При установлении нали-
чия обеспокаивающих симптомов (падение систолического кровяного давления ниже 100
мм ртутного столба и тахикардия выше 110—120) реанимационные мероприятия надо
усилить. В таких случаях прежде всего необходимо умеренно усилить скорость вливания
жидкости. В случае, если реаниматор сочтет, что состояние больного очень опасно, он
имеет право временно прекратить работу оператора для проведения интенсивных реани-
мационных мер, показанных для данного случая, и то, до тех пор, пока состояние боль-
ного не улучшится. При тяжелых случаях вливание жидкостей продолжают и после
Реанимация 33


операции один или несколько дней, в зависимости от надобности. В этих случаях удобнее
сделать венесекцию, так как в противном случае игла очень часто закупоривается.
2. При осложнениях со стороны сердца, в основном, вливание жидкостей являет-
ся лучшим мероприятием. Сердечная деятельность может прекратиться во время опе-
рации, В таком случае требуется быстрое введение г / 8 — 1 / 4 мг строфантина, который
вливают шприцем в резиновую трубку инфузионной системы непосредственно над
иглой. В очень тяжелых случаях можно ввести адреналин и в мышцу сердца. В тер-
минальных случаях показано интраартериальное переливание крови ритмическими тол-
чками. Если все указанные мероприятия не дадут эффекта, реаниматор имеет право
приказать оператору сделать верхнюю лапаратомию и начать непосредственный массаж
сердца через диафрагму. В то же время больной должен получать и кислород, по воз-
можности, посредством интубации — ритмическими толчками.
3. Лучшим средством против острой кровопотери все же является переливание
полноценной крови. Для того, чтобы реаниматор мог правильно направлять свои дей-
ствия, чрезвычайно важно знать, какое количество крови потерял больной. Это узнают
двумя способами: или путем использования аспираторного насоса, в котором скаплива-
ется кровь, и в любой момент можно увидеть, какое количество крови потеряно, или же
кровь впитывают губками или компрессами, и после этого их взвешивают. Так как в
таких случаях окислительная поверхность крови резко уменьшена вследствие потери
большого количества эритроцитов, уместно давать таким больным кислород и обклады-
вать их после операции грелками.
4. При тяжелых нарушениях со стороны дыхания показано давать кислород и угле-
кислоту (последнюю дают, чтобы раздражать дыхательный центр, если это необходимо).
Если дыхание остановится, надо немедленно приступить к искусственному дыханию.
Это всего лучше достигают особым аппаратом — ресуситатором, которым можно регу-
лировать как ритм, так и объем дыхательных движений. Ресуситатор можно применять
с плотно прилегающей к лицу маской или с интратрахеальной трубкой. Во время наркоза
кислород подают через аппарат для наркоза, где его смешивают в большей или меньшей
пропорции с эфиром, углекислотой, закисью азота или подают в чистом виде. После
переноса больного на койку, если имеются показания для кислородотерапии, ее поме-
щают в кислородную палатку, температуру, влажность воздуха и количество кислорода
которой можно регулировать и дозировать при помощи специальных механизмов. Если
нет таких сооружений, применяют обыкновенное искусственное дыхание, которое может
длиться часами.
5. Вопрос о послеоперативных уремиях и ануриях немного более особенный. Этио-
патогенез этих состояний был отчасти выяснен лишь в последние 10—15 лет. Рефлектор-
ный характер их был бесспорно установлен рядом опытов на животных и наблюдениями
над людьми. Например, было установлено, что при раздражении центрального окончания
перерезанного седалищного нерва или plexus solaris'a по пути коры головного мозга
получается особое отражение на почках. Нефроны кортикального слоя почек исключают-
ся из действия, а они составляют приблизительно 85% всех нефронов. Действуют только
кжстамедуллярные нефроны — остальные 15% — в которых переход артериол в вени-
олы происходит более непосредственно, в результате чего кровь протекает через крове-
носную сеть этих клубочков гораздо быстрее. Вот почему кровь не может очиститься от
всех токсических веществ, которые должны быть выделены через почки. В то же вре-
мя наблюдается сильный спазм "почечной артерии. У контрольных животных, паранеф-
ритические пространства которых были инфильтрированы новокаином, такая тяжелая
картина не наблюдается. Это навело одного из авторов (Б. К.) на мысль, что при тяжело
шокирующих операциях оправдано инфильтрирование паранефритических пространств
новокаином.
Лечение послеоперативных уремии и анурии довольно сложно и должно быть инди-
видуализировано. В арсенал средств, которые имеются в распоряжении врача, входят
вливание жидкостей, переливание эритроцитной массы, дача кислорода, а в тяжелых
случаях можно прибегнуть и к перитонеальному диализу или к применению искусствен-
ной почки Кольфа.
В течение первых часов после операции могут возникнуть следующие три ослож-
нения, требующие проведения особых мероприятий: .
1. Эмболия, чаще всего, легких. С ней следует немедленно начать борьбу, на-
правленную против следующих явлений:
5 Оперативная ортопедия и травматология
34 Переливание крови


а) Против спазма сосудов, обычно сопровождающего эмболию и часто являющегося
причиной закупорки сравнительно более крупного сосуда маленьким эмболом, надо не-
медленно влить внутривенно Papaverin или Eupapaverin в дозе до 0,06.
б) Против нарушений со стороны дыхания и связанной с ними гипоксемией надо
положить больного в кислородную палатку или дать ему кислород при помощи маски.
Если больного мучает тяжелый, болезненный кашель, дают успокаивающие рефлекс каш-
ля средства — Codein и др.
в) Эмболия часто сопровождается шоковыми явлениями. Они являются не столько
результатом того обстоятельства, что один участок легких исключен из функции,
сколько результатом рефлекторно наступивших нарушений, вследствие самой закупорки
сосуда. Для борьбы с шоковыми явлениями при эмболии хорошо вводить 20 мл 0,5%-го
раствора новокаина внутривенно и сделать вагосимпатическую блокаду по Вишнев-
скому в область шеи с той же стороны, где и эмболия.
2. Послеоперативный ацидоз. Наблюдается чаще всего у детей и является резуль-
татом гипохлоремии и голода. У больных бывает непрерывная рвота, вследствие чего они
теряют много жидкости. Это состояние лечат ректальным или внутривенным введением
жидкостей, главным образом физиологического раствора с глюкозой.
3. Послеоперативная гипертремия. И это осложнение наблюдают чаще всего у де-

<< Предыдущая

стр. 5
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>