<< Предыдущая

стр. 50
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

малыши часть трансплантата торчала кверху и упиралась i; заднюю плоскость плече-
вой кости при экстензии в 90° (рис. 209).
3. Boyd берет костный трансплантат длиной 8 см и укладывает его на освеженную
заднюю поверхность плечевой кости таким образом, чтобы трансплантат останавливал




Рис. 228. Разные типы заднего артрориза локтевого сустава

движение олекрапона при экстензии более 90°. Трансплантат фиксируют к плечевой
кости одним или двумя винтами (рис. 228).


Артродезы локтевого сустава

Они бывают внесуставные, внутрисуставные и смешанные. Ниже будут приведе-
ны чаще всего применяемые артродезы.

Передний артродез локтевого сустава по методу Pasquali-Wittek

Этот артродез имеет ряд преимуществ перед всеми другими техниками и предпо-
читается в клинике. Прежде всего, при не.м нет необходимости вскрывать области, ко-
торые чаще всего охвачены туберкулезным процессом (olecranon, задняя часть сустава
и пр.). Кроме того, указанный артродез обеспечивает неподвижность не только гумероуль-
нарного сустава (флексия и экстензия), но и проксимального радиоульнарного сустава
(пронация и супинация). И наконец, сравнительная оценка биомеханических качеств
разных видов артродезов, проведенная одним из нас (Конфорти), доказывает несомнен-
ным образом, что эта техника является наиболее крепкой и устойчивой.
П о к а з а н и я . Туберкулезное заболевание сустава в стадии затихания.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают передний продольный разрез кожи слегка кнаружи от сред-
ней линии, охватывающей нижнюю треть плеча и верхнюю треть предплечья. Фасцию
рассекают и v. cephalica перерезают между двумя лигатурами. Под нею находится п.
musculocutaneus, который очень внимательно отводят кнутри. Находят наружный крап
m. biceps brachii. Его отделяют от соседних волокон m. brachioradialis и т. biceps и
вместе с m. brachialis отводят кнутри, a m. brachioradialis вместе с проходящим под ним
п. radialis отводят кнаружи. Таким образом достигают до передней поверхности пле-
чевой кости. Не обнажая суставной капсулы, переходят к лучевой кости. Находящиеся
здесь волокна m. brachioradialis вместе с п. radialis и супинатором также отводят кна-
ружи, a m. pronator teres оттягивают кнутри вместе с lacertus fibrosus. Таким образом
обнажают область над tuberositas radii. Берут костный трансплантат, длиной 9—10 см
и шириной в 1,0—1,5 см, от одной из болыпеберцовых костей, от ребра или — как это
делает сам Pasquali — от диафиза плечевой кости. Локоть сгибают под прямым углом
и руку кладут в среднее между пронацией и супинацией положение. Долотом высекают
в плечевой кости костную крышку, отверстием книзу, па уровне приблизительно 5—6
см выше сустава. Такую же крышку, только что отверстием кверху, открывают и в лу-
чевой кости непосредственно над tuberositas radii. Берут трансплантат и один конец его
Лртродс:]Ы локтслоп) сустииа 271

вводят иод крышку в плечевой кости так, чтобы он проник и костномозговой канал.
Предплечье сгибают, и при этом движении нижний, предварительно заостренный конец
трансплантата входит в костномозговой канал под крышкой лучевой кости. Прове-
ряют положение предплечья и руки и, если оно благоприятное, рану зашивают послой-
но (рис. 229 и 230).
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и
руку, при согнутом под прямым углом локте и в среднем между пронацией и супина-




Рис. 230. Рентгеногра-
Рис. 229. Передний экстраартикулярный
артродез локтевого сустава по Pasquali — фия, показывающая
передний экстраарти-
Wittek'y
кулярный артродез
локтевого сустава по
Pasquali — Wittek'y


цией положении. Гипсовую повязку снимают через три месяца, производят контроль-
ные рентгенографии и, если сращение еще не достаточно крепкое, накладывают новую
гипсовую повязку от подмышечной впадины до метакарпофалангеальных суставов еще
на два месяца.
Д р у г а я т е х н и к а . Трансплантат можно фиксировать между плечевой костью
и локтевой костью, если хотим сохранить пронаторные и супинаторные движения. Эта
техника подходяща при нетуберкулезных случаях.


Задний артродез локтевого сустава (Steidlcr)

Т е х и и к а. Делают задне-срединный или задне-наружный разрез, который на-
чинают на 10 см проксимальное сустава и кончают на 3 см под локтевым отростком. Су-
хожилие m. triceps brachii отделяют от олекранона долотом и молотком. После этого
иссекают гипертрофированную синовию, если таковая налицо. Если нет противопоказа-
ний, капсулу сустава вскрывают, суставные поверхности локтевой кости и соответствую-
щих частей плечевой кости освежают и ол^кранон расщепляют в фронтальной плоскос-
ти приблизительно на а / 3 его длины. При этом предплечье находится во флексии под
углом в 90°.
От одной из большеберцовых костей берут костный трансплантат размерами 8 на
] см. Рекомендуют это производить второй оперативной бригаде или же сделать перед
вмешательством на области локтя, в особенности, если в ней имеется туберкулезная
инфекция. Освеженные костные поверхности плечевой кости и локтевой кости слегка
надсекают. Их промежутки заполняют костными стружками, взятыми из обнаженной
большеберцовой кости. Освежают заднюю поверхность плечевой кости на протяжении
6—8 см и трансплантат внедряют в щель олекранона. Сустав помещают под прямым уг-
лом и остальную часть трансплантата прикрепляют одним или двумя винтами к освежен-
ной части плечевой кости.
Операции на суставе и костях
272

Накладывают гипсовую повязку от плеча до пальцев при согнутом под прямым
углом локте и среднем положении между пронацией и супинацией. Советуют гипсовую
повязку сразу же рассечь, во избежание возможных осложнений вследствие появления
послеоперативного отека. На 14-ый день снимают швы и накладывают на 2 месяца плот-
но прилегающую гипсовую повязку, после чего конечность можно поместить в специаль-
ный ортопедический аппарат, пока не наступит окончательное сращение костей.
Вариант. Staples предлагает комбинировать эту технику с внутрисуставным артро-
дезом. Для этого он отсекает косо олекранон по направлению сверху-вниз и слегка сза-
ди-наперед и затем приподнимает его кверху вместе с прикрепленной к нему трехглавой
мышцей. Суставные поверхности очищают от хряща и освежают. Укладывают костный
трансплантат на освеженную заднюю поверхность плечевой кости и освеженную поверх-
ность локтевой кости, от которой отсечен локтевой отросток. Последний укладывают
над трансплантатом и фиксируют длинным винтом. Рану закрывают послойно. Лечение
затем такое же, как и при других техниках.


Скрещенный внутрикостный артродез локтевого сустава (Brittain)

П о к а з а н и я . Последствия полиомиэлита и периферических параличей, при
которых верхняя конечность становится вялой.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, лежащей на
столике у операционного стола, а локтевой сустав согнут под прямым углом. Удобнее
положить больного на живот, а плечо отвести на небольшой столик у операционного
стола так, чтобы предплечье свисало вниз с края столика.
Т е х н и к а . Сперва следует взять необходимый костный трансплантат с перед-
не-внутренней поверхности большеберцовой кости. Вынимают костный трансплантат раз-
мерами 10x1,5—1,6 см. Его расщепляют продольный! разрезом пополам, так чтобы
получилось два куска кости размерами 10x0,8 см. После этого приступают к опера-
ции на самой области локтя. Делают кожный разрез, который начинают от олекранона
и ведут проксимально по середине задней поверхности плеча на протяжении 12 см.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки про-
никают между волокнами трехглавой мышцы, пока не
достигнут до кости, которую обнажают распатором. Свер-
лом, диаметром 3 мм, просверливают два отверстия в
локтевой кости на 0,5—0,7 см ниже верхушки олекра-
нона. Такие же два отверстия просверливают и в плече-
вой кости непосредственно над fossa olecrani. Нижние
два отверстия соединяют остеотомом, который вводят
внутрь легкими ударами по направлению диафиза пле-
чевой кости. Просверленные отверстия не позволяют ко-
сти лопнуть. После введения остеотом оставляют на ме-
сте и вторым остеотомом проникают между обеими от-
верстиями, которые просверлены над fossa olecrani, в
направлении сверху-вниз и сзади-наперед, так чтобы он
не пересекся с другим, а направился к точке, находя-
Рис. 23]. Скрещенный внутри- щейся приблизительно на 2 см дистальнее места, куда
костный артродез локтевого
введен первый остеотом. При этом положении уже не
сустава по Brittain'y
возможны никакие движения в локтевом суставе — он
блокирован полностью. Первый остеотом вынимают и сде-
ланную им щель расширяют толстым долотом. В оформленный таким образом туннель
вводят один из трансплантатов. Второй трансплантат вводят таким же способом (рис.231).
При наличии опыта, операцию можно произвести и через очень маленький разрез, если
ввести оба трансплантата через олекранон или через плечевую кость. Однако это
опасно, так как может произойти расщепление кости. Поэтому рекомендуют использо-
вать более широкий доступ.
Резекция локтеного сустава 273

Задний угловой артродез локтевого сустава по методу СотЬеН'я

П о к а з а н и я . Туберкулезное заболевание сустава в стадии затихания.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди или
на животе с рукой, лежащей на столике, причем предплечье свисает вниз и находится
под прямым углом к плечу.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают задний разрез кожи, начиная на границе между средней и
нижней третью плеча, проводят его снаружи от олекранона и спускают книзу по задне-
му краю локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости.
После рассечения кожи рассекают фасцию и
проникают через волокна и сухожилие трехглавой
мышцы к плечевой кости, заднюю поверхность кото-
рой освежают желобовидно. Обнажают локтевой отро-
сток и поверхность локтевой кости освежают также
желобовидно, образуя пазы. Затем берут транспланта-
ционный материал от ala ossis ilei. Для этой цели де-
лают кожный разрез длиной 12 см от spina ilica ven-
tralis кзади и проникают между инсерциями m. sa-
rtorius и т. tensor fasciae latae к spina, a ala ossis ilei
очищают от внутренних и наружных мышц. Долотом
отсекают от ala ossis ilei прямоугольный треугольник с
катетами; длина каждого из них приблизительно 8 см.
Вынув костную пластинку, рану зашивают. Затем
берут трансплантат и электрическим циркуляром или
пилой вырезают внутренний прямоугольный треуголь-
ник с параллельными большому треугольнику катета-
ми. Таким образом получается костный прямой угол
(„винкель"). Вырезанный кусок разрезают на малень-
Рис. 232. Задний угловой артродсз
кие кусочки, которые сохраняют. Угол оформляют локтевого сустава
так, чтобы он мог войти плотно в приготовленные
пазы в плечевой кости, олекраноне и локтевой кости
(рис. 232). Костные кусочки втыкают между трансплантатом и костями. Обычно транс-
плантат ложится плотно и хорошо фиксируется, но его можно фиксировать и двумя
винтами — одним к локтевой кости, а другим к плечевой кости. Рану зашивают по-
слойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей грудную клетку и
руку, причем локоть кладут под прямым углом, а предплечье — в нейтральном между
супинацией и пронацией положении.
Спустя три месяца снимают гипс и, если трансплантат хорошо сросся, позволяют
больному пользоваться рукой, однако он должен носить легкий ортопедический аппарат,
фиксирующий локоть в том положении, в котором он артродезирован. Через шесть ме-
сяцев снимают и аппарат.
Putti берет трансплантат вместо от ala ossis ilei от внутренне-верхнего края лопатки.


Резекция локтевого сустара

II о к а з а н и я. Тяжелые раздробленные травматические повреждения сустава,
анкилоз с сохранившейся мышечной силой сгибателей и разгибателей сустава. Туберку-
лезный остеоартрит сустава. В указанных случаях резекция является хорошим лечеб-
ным разрешением, но она должна быть произведена при соблюдении известных правил,
так как иначе результат может быть обратным. Оператор не должен ни в коем случае
слишком экономить резецируемые части. Резекция должна быть или широкой и типич-
ной, или ее вовсе не следует предпринимать. Конечно, она не должна быть безгранично
широкой, так как, в таком случае, получится разболтанный сустав. Резекционными плос-
костями для плечевой кости являются супраэпитрохлеарная плоскость, а для локтевой
кости — субкороноидная, для радиуса — ннтрацервикальная. Таким образом длина ре-
274 Операции на суставах и костях


зецированного участка равна 4—6 см, в зависимости от общих размеров костей. Сле-
дует быть внимательным, чтобы не задеть участков, к которым прикреплены находя-
щиеся там мышцы: tuberositas radii и основание processus coronoides ulnae. Чтобы сох-
ранить инсерции всех мышц к плечевой кости, участок, подлежащий резекции, сле-
дует освобождать поднадкостнично. Апоневротический переход сухожилия m. triceps
brachii в fascia antebrachii необходимо также сохранить, чтобы обеспечить экстензию
плеча.
В редких случаях можно сделать гемирезекцию (однополюсную резекцию) сустава,
4
удалив только нижний участок плечевой кости.
Только у детей резекция сустава должна быть экономной, но у них резекция имеет
характер дренажа.
При туберкулезных остеоартритах лучше всего производить резекцию сустава вне-
капсульно по описанной одним из авторов технике.

Резекция локтевого сустава при анкилозе
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, и рука его на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Делают задний разрез кожи по средней линии, длиной приблизи-
тельно 12 см. Середина его приходится на уровне линии сустава. Рассекают кожу, под-
кожную клетчатку, фасцию и мышцу до кссги. После этого начинают поднадкостнич-
ное отделение обеих краев раны от подлежащих костей. Сначала
отделяют наружный край разрезанного апоневроза трехглавой
мышцы от олекранона, а ниже очищают crista ulnae. Отделив
достаточно широко край, оператор левой рукой захватывает его
компрессом и оттягивает в сторону, чем облегчается дальнейшее
отделение, которое производят то распатором, то резекционным
ножом. Это отделение трудно, даже мучительно, но его необхо-
димо сделать очень внимательно и терпеливо, чтобы сохранить
как можно лучше двигательный аппарат сустава. Таким образом
отделяют весь наружный край раны. Затем поступают таким об-
разом и с внутренним краем раны. Особенно важно в данном слу-
чае ра'ботать строго поднадкостнично, с одной стороны, чтобы сох-
ранить мышечные инсерции, а также, чтобы не поранить п. ulna-
ris. При этом способе работы нерв даже не обнажают. Однако,
Рис. 233. Схема ти- если налицо большие деформации и топография анатомических эле-
пичной резекции лок- ментов изменена, разумно сначала отыскать нерв в желобе между
тевого сустава. Чер- олекраноном и эпитрохлеей, обнажить его и временно отвести в
ным цветом обозначе-
РЫ части костей,, ко- сторону, пока ведется работа. Его не следует дергать твердым ин-
струментом, а отвести мягкой резиновой лентой. Таким образом
торые удаляют
обнажают надмыщелок, эпитрохлею, локтевую кость и головку лу-
чевой кости. Мягкие части оттягивают двумя расширителями, а анкилоз рассекают до-
лотом и молотком непосредственно над верхушкой олекранона. Когда долото войдет в
переднюю часть сустава, работу им прекращают, чтобы не повредить сосудов и нервов,

<< Предыдущая

стр. 50
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>