<< Предыдущая

стр. 51
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

находящихся на передней поверхности сустава. Насильственно переводят сустав в поло-
жение флексии и перелом кости заканчивают. После этого распатором освобождают
кости спереди от мягких тканей .до того места, где предстоит их резецировать. Пилой или
долотом и молотком удаляют сначала части плечевой кости в плоскости, проходящей не-
посредственно над эпитрохлеей, а после этого локтевую и лучевую кости в плоскости,
которая проходит непосредственно под processus coronoides. Эта плоскость проходит и
через шейку лучевой кости (рис. 233). Обе резекционные плоскости оформляют кост-
ными щипцами Люэра или пилой таким образом, чтобы верхняя стала выпуклой кни-
зу, а нижняя выдолбленной кверху. Проверяют, свободны ли пронация и супинация,
и, если эти движения затруднены, перерезают лучевую кость немного ниже, но ни в
коем случае не следует спускаться ниже tuberositas radii. Область очищают от кост-
ных стружек, попавших сюда при перерезании костей, и, если есть кусочки костей в мас-
се сгибателей, их внимательно удаляют. Мышцу и апоневроз зашивают кетгутом. На-
кладывают швы на кожу .Рану можно дренировать на 48 ч.
Резекции доктспого сустаиа 275


Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при острой флексии в локтевом суставе
под углом 45".
Варианты. А. Если анкилоз в положении экстензии, то m. triceps brachii контра-
гирован и в дальнейшем противопоставится свободной флексии сустава. В таком слу-
чае удлиняют трехглавую мышцу Z-образно.
Б. При резекции локтевого сустава у детей необходимо считаться с тремя очень
важными обстоятельствами:
1. Не следует поражать эпифизарных ростковых хрящей, чтобы не нарушить рос-
та костей. Это заставляет делать у них резекцию значительно более экономно.
2. У детей поднадкостничная техника является сильно раздражающей, и позже
образуются большие костные разрастания, которые ограничат значительно движения.
Поэтому рекомендуют у детей работать без распатора — только ножом, причем в момент
резекции вынимают из конца резецированной кости кольцо из надкостницы шири-
ной приблизительно один сантиметр.
3. Ввиду большой активности надкостницы у детей, можно интерпонировать аио-
невротический лоскут между резецированными плоскостями. Вообще у детей, во всех
случаях, когда это возможно, следует предпочитать артропластику перед резекцией.
Уход после операции имеет огромное значение для конечного исхода и требует
настойчивости со стороны хирурга и терпения и постоянства со стороны больного.
В первые же дни после операции наступает атрофия мышц, что очень осложняет
положение. Движения, как правило, следует начинать рано. Гипс снимают на девя-
тый или десятый день, вынимают швы, если рана хорошо заросла, пробуют произвес-
ти несколько пассивных движений с очень небольшой амплитудой. После этого снова
накладывают шину. Если на другой день при осмотре нет отека и покраснения обла-
сти, упражнения повторяют и постепенно расширяют. Однако, если появится отек и
покраснение, назначают абсолютный покой конечности на 48 часов, и после этого начи-
нают сначала. Упражнения должны быть непродолжительными, неболгзненными, но
частыми. Неплохо обучить "больного делать упражнения самому, используя здоровую
руку, но лучше, если хирург будет присутствовать при этих упражнениях. Позднее начи-
нают активные движения. Ни в коем случае не следует делать массажей в области сус-
тава. Гипсовую лонгету удаляют, и с течением времени рука выпрямляется под дей-
ствием собственной тяжести.
Если во время приведения в движение появится воспалительная реакция около
резецированного сустава, а это наблюдается довольно часто у детей в течение второго
месяца после операции, руку следует оставить в полном покое на 7—8 дней.


ВНЕКАПСУЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА


Техника Конфорти

Идею внекапсульной резекции предложил прежде всего Волкович в 1896 году
Техника, предложенная Bardenheuer, оказалась неудачной из-за ее экономности. Пред-
ложенная же Конфорти техника более легко осуществима.
П о к а з а н и я . Внекапсульная резекция имеет особенно большое значение при
туберкулезных артритах, так как благодаря ей можно избежать контакта заболевших
участков со здоровыми тканями. Показания те же, как и при типичных резекциях.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают задний срединный разрез, который может быть слегка кон-
вексным по направлению к лучевой кости, чтобы кожный рубец не пришелся непо-
средственно над локтевым отростком. Длина разреза — приблизительно четыре попереч-
ных пальца над и под олекраноном, следуя книзу по ходу crista ulnae. Рассекают fascia
brachii и проникают через волокна m. triceps brachii до кости, рассекая при этом и
надкостницу. После этого острым распатором отделяют от кости оба края раны вместе
с надкостницей, следя при этом, чтобы не поранить п. ulnaris. Эта часть операции труд-
ная и утомительная, отнимает много времени, но очень важная. Не вскрывая и не вы-
вихивая сустава, перерезают плечевую кость в супраэпитрохлеарной плоскости (на гра-
276 Операции на суставах и костях


нице между средней и верхней третями fossa olecrani). Остеотомию можно сделать или
долотом под защитой двух расширителей Hass'a, или пилой Gigli, или электрическим
циркуляром (рис. 234, а). После этого оттягивают дистальный фрагмент кзади, благодаря




Рис. 234. Внекансульная резекция локтевого сустава по Коцфорти
i: — резекция плечевой кости над капсулой; б •— резекция л у ч е в о й косгп и локтевой кости вне
капсулы


чему волярная капсула натягивается и отслаивается от подлежащего m. brachialis. Там,
где это необходимо, капсулу освобождают ножом или ножницами. Достигнув до шейки
лучевой кости и до субкороноидной области, производят в этом месте остеотомию этих
двух костей (рис. 234, б). Весь сустав вынимают, закрытым в капсулу (рис. 235). Про-




1'ис. 235. Препарат из внекапсульно резецированного локтевого сустава. Весь пре-
парат охвачен капсулой

буют нронаторные и супинаторные движения и, если они не свободны, лучевую кость
подрезают немного ниже костными щипцами Люэра, но ни в коем случае не следует
спускаться ниже tuberositas radii, чтобы не повредить инсерцшо m. biceps brachii. Края
резецированных костей заглаживают, при наличии заболевших участков в мягких тка-
нях — их удаляют.
Рану зашивают послойно и руку иммобилизуют гипсовой повязкой при согнутом
под прямым углом локте. Спустя один месяц начинают внимательно пассивные и ак-
тивные движения, но больной продолжает носить во время промежутков заднюю
лонгету.
277
Резекция локтевого сустава

Однополюсная резекция локтевого сустава

При этой операции резецируют только периферическую часть плечевой кости
Благодаря этому после операции разболтанность сустава незначительна. Однополюсная
резекция локтевого сустава применяется реже.
П о к а з а н и я . Раздробленные переломы, охватывающие только нижнюю часть
плечевой кости, медленно развивающиеся опухоли в и около трохлеи, остеомиэлиты в
этой области и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука вытянута на сто-
лике у операционного стола, причем большой палец направлен кверху. Руку можно
положить и на грудь больного.
Об е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Кожный наружный разрез, длиной около 12 см, с серединой непо-
средственно за надмыщелком. Нижняя часть разреза идет немного кзади. Рассекают
fascia brachii в верхней части разреза и проникают к плечевой кости между наружной




Рис. 236. Туберкулезный локтевой сустав перед и после пнс- Рис. 237. Однополюс-
капсульной резекции ная резекция локте-
вого сустава

головкой трехглавой мышцы, которую отводят кзади, и m. brachioradialis, который от-
водят кпереди. Проникание в нижней части разреза более трудное. Здесь необходи-
мо найти пространство между m. extensor digitorum communis и радиальными мыш-
цами. Для этого кисть руки переводят в положение дорзальной флексии, чтобы рассла-
бились разгибатели, и отводят в ульнарном направлении для натяжения радиальные
мышцы. Проникать следует в нижнем конце раны над радиальными мышцами, не-
много перед их брюшком и апоневрозом с его вертикально идущими волокнами — с од-
ной стороны, и разгибателями — с другой. Радиальные мышцы отводят кпереди и про-
должают проникать в этой плоскости к надмыщелку. В этом месте радиальные мышцы
дезинсерируют и оттягивают кпереди, a m. anconaeus и т. extensor digitorum commu-
nis, после их дезинсерции, оттягивают кзади. Суставная капсула достигнута. Ее можно
вскрыть продольным или U-образным разрезом, оба плеча которого обходят надмы-
щелок плечевой кости. Если сустав не анкилозирован, локоть слегка сгибают, предпле-
чье насильственно переводят в варусное положение, и нижняя часть плечевой кости вы-
вихивается из раны. Проводят пилу Gigli вокруг кости и перепиливают ее немного
над верхней границей fossa olecrani (рис. 237). Остеотомию можно произвести долотом в
той же плоскости, под защитой двух расширителей Гасса. Плоскость сечения должна
быть слегка наклонена книзу и кпереди. Если сустав анкилозирован, то после остео-
Операции на сустапах и костях
278

толши нижний фрагмент вывихивают из раны и дистальную часть плечевой кости отде-
ляют от локтевого отростка и от головки лучевой кости и удаляют. Если работать
плотно у кости с внутренней стороны сустава, опасности для локтевого сустава не су-
ществует. Отделять можно ножом или долотом и костными щипцами Лгоэра, в зависи-
мости от того, каков анкилоз — фиброзный или костный.
Рану зашивают послойно. Если ее необходимо дренировать, делают контринци-
зию с внутренней стороны, обходя при этсм п. ulnaris.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 90° локтевом
суставе и нейтральном положении кисти. Через 15 дней начинают внимательно упраж-
нения для приведения руки в движение.
О п а с н о с т ь . При работе в верхнем участке раны необходимо следить, чтобы
не повредить п. radialis, который именно в этом месте поворачивает кпереди.
Результаты этого вида операций удовлетворительны.

Первичная резекция локтевого сустава при огнестрельных ранениях

Т е х н и к а . В общих чертах операция не отличается от классической резекции,
но несколько пунктов ее следует подчеркнуть:
1. Оператор должен по возможности придерживаться техники типичной резек-
ции и не руководствоваться ранами входного и выходного канала.
2. Следует щадить ткани. Костные отломки не следует дергать и вырывать из
мышц, а внимательно депериостировать и отделять. После удаления всех свободных
костных кусочков продолжают депериостирование костных концов.
3. Раневой канал следует обработать по всем правилам и требованиям хирургии
и под конец дренировать.
4. В зависимости от того, предпринята ли резекция рано (до шести часов после
ранения) или поздно, рану можно зашить и оставить только дренажную трубку, или
оставить почти открытой, наложив только один или два ситуационных шва. В военно-
полевой обстановке обработанную рану никогда не зашивают.
5. Если у больного не очень повысится температура и он не жалуется на боли,
перевязки не следует делать часто. Вообще необходимо обеспечить полный покой опе-
рированной области, чтобы дать возможность организму бороться с инфекцией.
6. Лечение антибиотиками и сульфамидами абсолютно показано.
7. Приведение в движение происходит по тому же плану, как при типичных ре-
зекциях.

Резекция локтевого сустава по поводу туберкулеза у детей
Резекция у детей, в противоположность взрослым, ни в коем случае не должна
быть широкой. Она должна быть очень экономной, особенно в отношении плечевой кос-
ти. Резекция у детей принимает больше характер дренажа. Причины этого следующие:
1. Несмотря на то, что рост оперированных костей происходит в основном не за
счет прилегающих к локтю эпифизов, все же следует с ними считаться и не наносить
им повреждений.
2. Широкая резекция локтевого сустава создает у детей очень разболтанный сус-
тав, который нельзя будет полностью использовать в функциональном отношении.
3. Так как первичный костный очаг находится чаще всего в локтевом отростке,
оператор может позволить в этой части и в лучевой кости большую свободу при резек-
ции. Однако в плечевой кости резекция должна затронуть только область под fossa ole-
crani, сохраняя внутренний мыщелок и надмыщелок плечевой кости вместе со всеми
тканями, которые прикрепляются к ним.

Артропластика локтевого сустава
П о к а з а н и я . Фиброзный и костный анкилоз сустава нетуберкулезного про-
исхождения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой на груди.
Артропластика локтевого сустава 279

О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Делают кожный разрез на задней поверхности сустава, нормаль-
ный или слегка выгнутый в медиальном направлении, чтобы кожный рубец не прихо-
дился точно над локтевым отростком. Разрез идет приблизительно на четыре попереч-
ных пальца над и под олекраноном, следуя книзу по ходу crista ulnae. Рассекают fascia
brachii и перерезают в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости,
рассекая при этом и надкостницу. После этого распатором отслаивают от кости вместе с
надкостницей оба края раны, следя за тем, чтобы не повредить п. ulnaris. Это под-
надкостничное отслаивание продолжают и книзу по crista ulnae. Затем, если сустав




Рис. 238. Артропластика локтевого сустава


анкилозирован, плечевую кость отделяют от локтевого отростка и головки лучевой
кости при помощи долота и молотка, а если он не анкилозирован, то капсулу вскры-
вают точно над локтевым отростком. Предплечье переводят в положение максималь-
ной флексии и сустав вывихивают из раны. Артропластическим долотом из нижней части
плечевой кости оформляют мыщелок, выступающий кпереди. Иссекают также эконо-
мно и локтевой отросток и оформляют в нем углубление, направленное к плечевой кс-
сти. Головку лучевой кости иссекают плоско. После этого просверливают тонким свер-
лом два туннеля в нижнем конце плечевой кости приблизительно на 2—3 попереч-
ных пальца над ее нижним концом таким образом, чтобы один из туннелей начинался
сзади, недалеко от внутреннего края, и выходил на внутренней стороне кости, а второй
начинался опять-таки сзади, но у наружного края, и выходил на наружной стороне
кости. Все костные поверхности сглаживают пилой.
Берут достаточно большой кусок из fascia lata одного из бедер. Фасцию перегибают
пополам шершавой стороной наружу. Край таким образом перегнутой фасции приши-
вают тремя швами из кетгута к волярной стороне суставной капсулы посередине но-
вого сустава. После этого более глубокий слой перегнутой фасции перебрасывают че-
рез оформленный нижний конец плечевой кости и фиксируют двумя нитками, прове-
денными через оба туннеля. Поверхностшдй слой перебрасывают над локтевым отрост-
ком и головкой лучевой кости и фиксируют к ни» отдельными швами. Если существо-
вал синостоз между локтевой и лучевой костью, головку последней резецируют ниже и
между обеими костями проводят ленту из фасции или головку одевают отдельным
куском фасции, который удерживают на месте кисетным швом. Сустав вправляют и
рану зашивают послойно снизу вверх, держа локоть согнутым под углом в 90°
(рис. 238).
Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой при согнутом под прямым углом локте-
вом суставе. Спустя 10—14 дней через каждые два часа снимают лонгету для про-
ведения активных и пассивных упражнений.
280 Операции на суставах и костях


Варианты. 1. При анкилозе локтевого сустава в положении экстензии приходит-
ся удлинить трехглавую мышцу. Это делают следующим способом: достигнув до апо-
невроза m. triceps brachii, оформляют из него ножом языкообразный лоскут, основа-
ние которого немного выше олекранона и конец —на 8—10 см над ним. Этот лоскут
отделяют от подлежащих мышечных волокон и отворачивают книзу. После этого пере-
резают ножом в продольном направлении волокна m. triceps brachii до кости вместе с
надкостницей и отслаивают их внимательно от кости. Прикрепления мышечных воло-
кон к локтевому отростку и капсуле рассекают поперечно, после чего продолжают опе-
рацию по типичному способу. При закрытии локоть держат согнутым под прямым уг-

<< Предыдущая

стр. 51
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>