<< Предыдущая

стр. 52
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

лом — даже немного больше, и рассеченные продольно мышечные волокна зашивают
сверху вниз, насколько возможно, а после этого апоневротический лоскут пришивают
над дтышечными волокнами также до самого конца.
2. Некоторые авторы рекомендуют одеть интерпозицией из фасции только плече-
вую часть сустава.
3. Другие рекомендуют производить довольно широкую резекцию костей, не офор-
мляя специально их краев,
4. Гасс оформляет плечевую суставную поверхность клиновидно, рассчитывая на
то, что при функционировании она загладится.
5. А к р и л а т н о п р о т е з н ы е а р т р о п л а с т и к и л о к т е в о г о су-
с т а в а . В последнее время все более широкое распространение получает применение
внутренних пластмассовых протезов для артропластики локтевого сустава. В случае,
если повреждение ограничено, главным образом в трохлее плечевой кости, ее отсекают
и заменяют всю протезом, сделанным из ossacryl'a или другой подходящей пластмассы,
к которому прикреплен трехлопастный гвоздь или винт. Это даст возможность крепко
прикрепить протез к плечевой кости. Протез необходимо сделать по предварительно по-
лученным размерам, на основании рентгенографии здорового локтевого сустава. В слу-
чае, если повреждение охватывает головку лучевой кости, ее удаляют и заменяют под-
ходящим протезом, сделанным из пластмассы или виталлиума. То же самое можно сде-
лать и с олекраноном, если он тяжело поврежден и не годится для сочленения. В по-
следнее время изготовлен полный сустав, включающий и проксимальный и дистальный
участки. Он дает хорошие возможности для сгибания и разгибания, но не позволяет
достаточной супинации и пронации, так что в отношении этих движений его необходимо
поставить в наиболее благоприятное положение —- среднее между супинацией и прона-
цией или небольшой супинации для левой руки и небольшой пронации для правой.

Удаление локтевой надолекраноновой слизистой сумки
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с рукой, положенной на
грудь. Задняя поверхность локтевого сустава повернута кверху.
Т е х н и к а . Разрез производят по проксимальному краю опухоли. Форма его
дуговидная, с проксимально направленной выпуклостью и вогнутостью к слизистой сум-
ке. Ограниченный таким образом кожный лоскут обнажают и отводят дистально, рас-
крывая благодаря этому всю серозную сумку.
У д а л е н и е с л и з и с т о й с у м к и . Отслаивание начинают о т проксималь-
ного конца сумки по ее глубокой поверхности, следя за сухожилием m. triceps brachii,
пока не достигнут до олекранона. В этот момент советуют использовать резекционный
нож, чтобы отслоить сумку от локтевого отростка вместе с тонким слоем так, чтобы
сразу удалить все фиброзные утолщения или даже остеофиты, удаление которых очень
важно. Иногда бывает необходим удар долотом и молотком, чтобы удалить какой-
либо настоящий экзостоз локтевого отростка.
Рану закрывают, зашивая подкожную ткань, а затем и кожу.

Удаление передних локтевых остеом в области m. brachialis
Прежде всего необходимо напомнить, что остеому подвергают оперативному лече-
нию только после того, как она „созреет", что устанавливают рентгенографически. Соз-
ревшая остеома абсолютно непрозрачна для рентгеновских лучей, и границы ее ясно
Лечение переломов и вывихов 281

очерчены. Однако рентгенография не всегда дает точное представление о размере осси-
фикаций, которые могут иметь неправильную форму и самые замысловатые выступы.
О б е з б о л и в а н и е . Футлярное или общее.
Т е х н и к а . Делают передне-наружный разрез, как для обнажения m. radialis,
только что в этом случае разрез ведут более дистально, чтобы можно было достичь
места прикрепления m. brachialis к processus coronoides.
Д о с т у п . Обнажают лучевой нерв и отводят его кзади, a m. biceps отводят
кнутри вместе с a. brachialis. На дне обнаруживают m. brachialis вместе с остеомой. От-
деление остеомы начинают с ее проксимального полюса. Это необходимо производить
внимательно, чтобы не потерять много мышечных волокон и чтобы не допустить об-
разования гематомы, которая может дать начало образованию новой остеомы. Если ос-
теома плотно прикреплена к processus coronoides в его дистальном конце, ее отделяют
долотом и молотком. После тщательного гемостаза рану закрывают, не дренируя ее.


ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Cerclage локтевого отростка
П о к а з а н и я . Поперечные переломы локтевого отростка, когда раздробление
последнего незначительно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Разрез длиной 8 см проводят сзади по продольной оси, слегка изгибая его по на-
правлению к лучевой кости, причем большая часть разреза приходится на последнюю.




Рис. 239. Перелом локтевого отрсстка
а — проксимальный отломок ушел вверх, вследствие сокращения m. triceps brachii
6 — cerclage локтевого отростка



Обнажают место перелома. Это проделать нетрудно, так как кость расположена не-
глубоко. После отделения плоскостей перелома в дистальном отломке кости пробивают
поперечный канал и через него продевают нержавеющую проволоку. Последнюю про-
водят в толстую, слегка изогнутую иглу, которую проводят под апоневрозом m. tri-
282 Лечение переломов и вывихов


ceps brachii до середины верхнего отломка. То же самое проделывают с другим кон-
цом проволоки, но с другой стороны, затем один из концов при помощи толстой иг-
лы проводят через проксимальный отломок или через верхушку локтевого отростка.
Соединяют оба отломка так, чтобы они были анатомически правильно репонированы,
после чего закрепляют проволоку скручиванием (рис. 239а, б и рис, 240 а, б). Если суще-
ствует склонность отломков к смещению, проволоку продевают не в виде кольца, а
восьмеркой.
Накладывают послойные швы. Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной
на руку с согнутым под прямым углом локтевым суставом. Активные движения и лечебную
гимнастику назначают через две недели, однако рекомендуется не снимать повязку и следу-
ющие две недели.
Результаты этой операции обычно очень хорошие, но полное восстановление функ-
ции наступает медленно, через шесть, а иногда и через 12 месяцев после операции.

Фиксация перелома локтевого отростка по методу Спижарного-Kuntscher'a
П о к а з а н и я . Поперечные переломы основания локтевого отростка.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез начинают сверху на 2 см выше верхушки локтевого от-
ростка и ведут вниз по crista ulnae. Длина разреза около 8 см. В продольном направ-




Рис. 241. Завинчивание сломан-
Рис. 240. Перелом локтевого отростка до и после
ного локтевого отростка
cerclage

лении рассекают апоневроз m. triceps brachii, обнажая место перелома. В верхушке
отростка проделывают узкий канал, достигающий до середины плоскости перелома,
через который вводят заранее подобранный гвоздь Kuntscher'a. После того как гвоздь
пройдет через плоскость перелома, очень точно сопоставляют отломки и затем вби-
вают гвоздь в костномозговой канал локтевой кости. То же самое можно проделать
и с помощью винта (рис. 241). Когда перелом отростка сочетается с диафизарным пере-
ломом локтевой кости, сначала ретроградно вводят гвоздь в проксимальный диафи-
зарный отломок, а затем вбивают его в дистальный.
Швы накладывают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой; локтевой сустав согнут под прямым
углом. Движения и лечебную гимнастику необходимо начинать внимательно, через три
недели после наложения повязки; срок иммобилизации — 4-5 недель.
Лечение переломов и вЫвихов 283

Удаление локтевого отростка

П о к а з а н и я . Раздробленные переломы, несращение переломов (ложный
сустав), если эти состояния вызывают жалобы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез длиной 16 см, продольный, слегка изогнутый по направле-
нию к локтевой кости, середина его приходится на локтевой отросток. Таким образом
рассекают кожу, подлежащую ткань и достигают апоневроза m. triceps brachii, рассе-
чение которого проводят в форме V-образного лоскута, закрепленного проксимально,
а дистально достигающего точки, расположенной на 2 см ниже линии перелома. Мы-
шцу освобождают от подлежащей ткани и вместе с проксимальным отломком локтевого
отростка приподнимают кверху. Острым ножом и ножницами внимательно отделяют и
вынимают отломок. Затем костными щипцами Люэра проводят скусывание дистального
отломка, открывают п. ulnaris в sulcus n. ulnaris, транспонируют его вперед, предохра-
няя таким образом от повреждений при экстирпации отломка. Швы накладывают по-
слойно, обращая внимание на апоневроз, который необходимо соединить с достаточно
большим натяжением.
Производят иммобилизацию руки при флексии под углом 70°. Осторожные движения
назначают через две недели.
Эта операция проходит успешно и дает хорошие результаты, когда processus coro-
noides не поврежден.
Иногда локтевой отросток можно удалить субпериостно, применяя продольный
разрез, причем продольно разрезанный апоневроз m. triceps brachii после удаления
отростка сшивают en redingote (как двубортный костюм).


Удаление сломанной головки лучевой кости

П о к а з а н и я . Операция показана при множественных переломах головки и
шейки лучевой кости, при переломах и смещениях более 1 j a внутрисуставной части гэ-
ловки, при переломах со свободными отломками в полости сустава.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Операция по принципу противопоказана детям. Опе-
рация не оправдывает себя при неоаздробленных переломах с незначительным смеще-
нием. Старые, запущенные, плохо сросшиеся переломы не дают удовлетворительных
результатов, а также случаи, когда операция запоздала.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на
груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое в plexus brachialis и местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают с задней стороны латерального мыще-
лка плечевой кости, продолжают в косом направлении вниз и — медиально до точки на
crista ulnae, расположенной приблизительно на три поперечных пальца ниже локте-
вого отростка. После кожи рассекают подкожный жировой слой и fascia antebrachii.
Таким образом достигают до мышечного слоя.. Находят интерстициальную ткань меж-
ду m. anconaeus et m. extensor carpi ulnaris. Это легче сделать в дистальном углу раз-
реза, так как волокна обеих мышц переплетаются в их проксимальном начале. Проникают
через интерстициальную ткань и отводят m. anconaeus к локтевой кости и кверху, а
m. extensor carpi ulnaris — к лучевой кости и книзу. В глубине разреза видна сустав-
ная сумка, которую разрезают и точно попадают в область головки лучевой кости.
Иногда приходится отвести книзу поперечно расположенные волокна супинатора. Уда-
ляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до
уровня резекции, которую проводят пилой Gigli или долотом и молотком. Конечно,
уровень резекции должен находиться выше инсерции m. biceps brachii на tuberositas ra-
dii. Иссекают остатки lig. anulare radii и очень внимательно удаляют все частицы над-
костницы для того, чтобы не существовало условий для образования остеофитов впос-
ледствии. Конечно, если налицо перелом одной только головки лучевой кости, резек-
цию можно проделать и выше lig. anulare radii. Накладывают швы на мягкие ткани
и кожу.
284 Лечение переломов и вывихов


Гипсовой повязкой производят иммобилизацию локтевого сустава, согнутого под
прямым углом. На десятый день снимают швы и назначают активную и пассивную ле-
чебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение. Массаж противопоказан.
В отношении результатов необходимо сказать, что, когда операция проделана свое-
временно, в большом проценте случаев получается хорошее функциональное восстанов-
ление. Однако, существуют случаи, когда, несмотря на то, что операция была проведена
технически правильно, пронация и супинация остаются ограниченными, вследствие об-
разования остеофитов или фиброзных спаек. Поздно проведенные операции, как и эко-
номные резекции, могут иметь следствием большие ограничения движения, а иногда
даже радио-ульнарный синостоз (лучевой и локтевой костей).
Вариант. Если существует проксимальный синостоз лучевой и локтевой костей,
образовавшийся после резекции головки, полоскообразным лоскутом из fascia lata лю-
бого бедра отделяют резецированную лучевую кость от локтевой. Результат в этих слу-
чаях считается отличным, если удается восстановить 50°/0 нормального объема супинации
и пронации.
Синостоз нередко рецидивирует.


Вправление вывихнутой головки лучевой кости

П о к а з а н и я . Так как этот вывих очень часто сопровождается разрывом lig.
anulare radii, закрытое вправление сустава непрочно, и вывихи повторяются из-за кон-
трактуры двуглавой мышцы. Оперативное вмешательство необходимо не столько для
вправления головки, сколько для сохранения ее в этом положении, чего можно до-
биться только путем восстановления lig. anulare radii.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на
груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Оперативный доступ — задний; разрез начинают с задней стороны
латерального мыщелка плечевой кости и заканчивают на crista ulnae приблизительно
на три поперечных пальца ниже локтевого отростка. Рассекают fascia antebrachii и в ни-
жней части разреза находят интерстициальную ткань между m. anconaeus et m. exten-
sor carpi ulnaris. Проникают через эту ткань и первую мышцу
отводят кверху и к локтевой кости, а вторую — книзу
и к лучевой кости. На дне оперативного разреза нахо-
дят поперечно расположенные волокна супинатора, кото-
рые отводят вниз. Таким образом достигают до сустава.
Вывихнутая головка смещена вперед и волярно. Сгибают
руку, чтобы освободить двуглавую мышцу. Руку повора-
чивают в положение супинации и прямым давлением на
головку совершают репозицию. Если вывих совсем све-
жий и можно найти концы разорванного lig. anulare radii,
тогда их соединяют тонким кетгутом. Если это невозможно,
необходимо создать новую связку. Для этой цели из fascia
lata вырезают полоску размерами 1 X 12 см. После этого
делают разрез длиной 5 см и обнажают верхне-заднюю
поверхность локтевой кости и на расстоянии 2,5 см ниже
головки лучевой кости пробивают поперечный канал. Вы-
резанную из фасции полоску проводят через этот канал,
затем около шейки лучевой кости стягивают и сшивают
Рис. 242. Восстановление оба ее конца (рис. 242). Таким образом создается новый
lig. anulare radii
lig. anulare radii. Оперативные раны закрывают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, наложенной на со-
гнутый под прямым углом локтевой сустав и на предплечье, находящееся в сред-
нем положении между пронацией и супинацией. Через три недели назначают осторожные
активные и легкие пассивные движения и физиотерапевтические процедуры.
Часто позднее наступает легкая сублюксация, но она не очень мешает нормаль-
ной функции сустава.
Лечение переломов и вывихов 285


Вправление запущенных вывихов локтевого сустава

П о к а з а н и я . Вывихи локтевого сустава более трехнедельной давности. В этих
случаях сустав находится в положении почти полного вытяжения, а со временем нас-
тупает контрактура m. triceps brachii, которую необходимо учитывать при проведении
операции. В противном случае, несмотря на то, что вправление проведено хорошо, ре-
зультат может быть неудовлетворительным. При старых вывихах костные ямки запол-
няются фиброзной тканью, даже может наступить анкилоз суставов от костных мозолей,
соединяющих отломки.
Положение больного. Больной лежит на спине, рука находится
на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Задний оперативный разрез кожи прямой, слегка дугообразно изогну-

<< Предыдущая

стр. 52
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>