<< Предыдущая

стр. 53
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

тый кнаружи или штыкообразный. Последний начинают на 6—7 см выше локтевого отро-
стка, ведут вниз до отростка, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять




Рис. 243. Запущенный вывих локтевого сустава до и после оперативного вправления

поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Рассекают
кожу и подкожную клетчатку, отделяют и рассекают fascia brachii et fascia antebrachii,
обнажая таким образом апоневрозы m. triceps brachii.
Проникание через эту мышцу необходимо, имея в виду ее удлинение, во избежа-
ние контрактуры. Для этого от апоневроза отпрепаровывают треугольный лоскут, ос-
нование которого обращено к локтевому отростку, а конец — кверху. Треугольник
должен быть достаточно высоким. После отделения его отгибают вниз. Продольным
разрезом проникают через мышечные волокна к кости, начиная от верхней
286 Лечение переломом и нъпшхон


части разреза и кончая локтевым отростком, после чего с обеих сторон отростка поперек
разрезают волокна. Таким образом образуются два мышечных лоскута, потом отделяют
надкостницу, работая то ножом, то распатором. Когда операцию проводят в области ме-
диального мыщелка, необходимо беречь п. ulnaris. Если работа протекает строго под-
надкостнично, опасности для нерва не существует, но так как вывих может изменить
его ход, рекомендуют найти нерв в su-
Icus nervi ulnaris, отпрепарировать его
и отодвинуть медиально. С задней пс-
верхнссти плечевой кости около от-
рсстка очищают мозолистые образова-
ния и фиброзные спайки, стараясь как
можно меньше травмировать эти учас-
тки, чтобы снизить опасность новых
наслоений. Суставную сумку поперечно
рассекают около обоих мыщелков и
после удаления всех фиброзных спаек
внутри и около сустава, приступают к
вправлению, что, в сущности, нетрудно
проделать. Вправление необходимо про-
вести легко, без усилий. Если тре-
буется, можно очистить от спаек более
широкую область, так как вправление
обязательно нужно провести без усил-
ий, ибо они травмируют поверхности
Рис. 244. Запущенный ЕЫВИХ локтевого сустава (слу-
сустава. Если не удается вправить обе
чаи, рентгенограммы которых приведены на рис. 243)
кости одновременно, сначала вправляют
наверху — движения до операции; внизу — движения после
операции
лучевую кость, а затем локтевую. Прс-
веряют движения сустава, и, если они
полностью возможны, накладывают швы. Сустав сгибают на 90°—80° и оба мышечно
надкостных лоскута сшивают продольным швом, насколько возможно. Затем лоскут
апоневроза сшивают поверх мышечных волокон, также насколько это возможно. Нак-
ладывают швы на подкожную ткань и кожу (рис. 243 и 244).
Борьба с кровотечением должна быть очень тщательной. Если существует минималь-
ное сомнение в образовании послеоперационной гематомы, необходимо поставить тонкий
резиновый дренаж, который можно удалить через 48—72 часа.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую накладывают, начиная от подмы-
шечной впадины и доводят до пястнофаланговых суставов. Через 8—10 дней снимают
гипсовую повязку, заменяют ее шиПой или лонгетой и назначают осторожную гимнастику
и физиотерапевтические процедуры. Шину или лонгету необходимо носить ночью в те-
чение не менее 2—3 месяцев даже после такого восстановления движения, при котором
употребление этих пособий днем не необходимо.
Результаты операции зависят от возраста больного и давности вывиха. У детей
и при свежих вывихах результаты, конечно, намного лучше. Взрослым и при старых,
запущенных случаях часто приходится проводить артропластику сустава с резекцией костей.


ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ MONTEGGIA

Лечение свежих переломов

П о к а з а н и я . Операцию проводят в случаях, если закрытый способ лечения
не дал результата.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине, рука находится
на груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез начинают на два поперечных пальца выше локтевого отростка,
по латеральной стороне m. triceps brachii и ведут по crista ulnae до середины этой кости.
После разреза кожи и подкожной ткани рассекают глубокую фасцию над локтевой
Лечение переломов и иыиихок 287


костью, обнажая таким образом место диафизарного перелома. Через проксимальную
часть разреза проникают субпериостально под мышцы, прикрепленные к локтевой
кости m. anconaeus et m. extensor carpi ulnaris и разводят их в стороны. Под этими
мышцами обнажаются волокна супинатора, которые тоже отделяют от локтевой кости
субпериостно и отводят наружу вместе с первыми двумя мышцами. При этой мани-
пуляции иногда приходится лигировать a. recurrens interossea. Глубокая ветвь п. га-




Рис. 245. Перелом Monteggia до и после операции


dialis хорошо защищена волокнами супинатора. Осматривают головку лучевой кости и
в особенности связку lig. anulare radii, которая всегда бывает разорвана. Следовательно,
эту связку необходимо восстановить. Из глубокой фасции вырезают полоску так, чтобы
она была прикреплена своим проксимальным концом к локтевому отростку, т.е. в том
месте, где она сливается с ни.м. Полоска должна быть шириной 1 см и длиной 12—13
см. Системой рычагов вправляют головки лучевой кости, полоску проводят впереди
между локтевой костью и шейкой лучевой кости, охватывая ею шейку, и возвращают
к локтевой кости. После вправления вывихнутой головки лучевой кости производят
репозицию отломков локтевой кости. Фиксацию осуществляют при помощи флексии
локтевого сустава до 100°. Если этого недостаточно, наиболее удобным является закреп-
ление костным трансплантатом и четырьмя винтами. Можно также использовать метал-
лическую пластинку с винтами или гвозди Kimtscher'a. В конце операции полоску из
Лечение переломов и вывихов
288

фасции закрепляют, пришивая ее к самой фасции. Таким способом создают крепкую
связку lig. anulare. Рану зашивают послойно (рис. 245). Гипсовой повязкой произво-
дят иммобилизацию руки, накладывая ее от подмышечной впадины до пальцев, при-
чем локтевой сустав при этом согнут на 100°, а предплечье находится в нейтральном
положении между супинацией и пронацией. Через четыре недели назначают осторожные
гимнастические упражнения, но рука продолжает быть в гипсовой лонгете или в аппа-
рате, пока не наступит полное сращение перелома.


Лечение неправильно сросшихся переломов Monteggia

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на спине. Рука находится на
груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Сначала делают разрез, чтобы достичь головки лучевой кости. Раз-
рез начинают с задней стороны латерального мыщелка и кончают на crista ulnae в точ-
ке, расположенной на три пальца ниже верхушки локтевого отростка. Фасцию рассекают
по ходу кожного разреза и доходят до мышечных пучков m. extensor carpi ulnaris сна-
ружи и т. anconaeus внутри. В верхней части разреза волокна обеих мышц переплета-
ются, поэтому доступ в мышцы необходимо начинать снизу и вести кверху; мышцы от-
деляют друг от друга и расширителем отводят m. anconaeus кнутри, a m. extensor carpi
ulnaris — кнаружи. На дне оперативной раны находится суставная капсула. Вокруг нее
расположены поперечные волокна супинатора, которые также отводят книзу. Рассекают
капсулу и обнажают головку лучевой кости, которую резецируют точно на уровне
tuberositas radii, не повреждая таким образом место начала m. biceps brachii. Го-
ловку удаляют.
По crista ulnae проводят второй разрез длиной около 7—8 см, в центре которого
должно находиться место перелома. Кость освобождают от надкостницы и, если она
неправильно срослась, заново ломают. Оба отломка сопоставляют по прямой линии и фик-
сируют друг с другом костным трансплантатом, взятым из любой болыпеберцовой кости,
•Металлической пластинкой или гвоздем Kuntscher'a.
Обе раны закрывают послойно. Гипсовой повязкой иммобилизуют руку при сог-
нутом под прямым углом локтевом суставе. Через шесть недель назначают лечебную
гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
Вариант. Операцию можно провести, употребляя вместо двух разрезов один
общий разрез, описанный в предыдущей главе.



ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ MONTEGGIA ДИАФИЗАРНЫМ
УКОРОЧЕНИЕМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ


Метод Б оич е в а

При неправильно сросшихся повреждениях Monteggia с вывихом головки впе-
ред Бойчев отводит головку лучевой кости книзу, давая возможность совершать флек-
сию локтевого сустава. Этого он достигает путем резекции диафиза лучевой кости на
несколько сантиметров, укорачивая кость и делая ее таким образом равной по длине
укороченной локтевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике, рядом с операционным столом.
Обезболивание. Общее.
Т е х н и к а . Рассечением передне-латеральной стороны верхней трети предпле-
чья (классический доступ к верхней трети лучевой кости) доходят до кости, которую
обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от случая. Затем резко сгибают лок-
тевой сустав и вправляют головку. При этом оба отломка автоматически приближаются
друг к другу (рис. 246). Зате.м можно провести остеосинтез проволокой или же сохра-
нить это положение отломков, соблюдая максимальную флексию локтевого сустава.
Вычленение локтевого сустава 289

Если закрытым способам невозможно репонировать головку, проводят неболь-
шое дополнительное рассечение, освобождают ее от спаек . и затем без усилий
вправляют.
Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. На шесть недель иммобилизуют ко-
нечность гипсовой повязкой, оставляя локтевой сустав в положении максимальной
флексии.




Рис.^ 246. Разные способы лечения перелома Monteggia
Справа схема оперативного лечения по Бойчеву
а — нормальные соотношения; б — соотношения костей при переломе
Monteggia; б — схема, показывающая разные оперативные методы:
1 — остеотомия; 2 — резекция головки; 3 — резекция диафиза луче-
вой кости по Бончеву; г —• коррекция, получаемая после операции
Бойчева



ВЫЧЛЕНЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания к этой операции редки, так как лоскут, который необходимо пригото-
вить для работы на нижней части плечевой кости, должен быть очень большим, что
трудно осуществить. Однако эта операция очень удобна для дальнейшего протезирова-
ния, благодаря выступающим с двух сторон надмыщелку и мыщелту.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Ассистент поддержи-
вает руку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное — футлярное по мето-
ду Вишневского.
Т е х н и к а . Разрез кожи имеет эллиптическую форму, верхняя точка которого
расположена наверху и медиально, а самая нижняя — внизу и латерально. Верхняя то-
чка находится на crista ulnae на два поперечных пальца ниже оси сустава, нижняя точ-
ка — на четыре поперечных пальца ниже ее. Для того чтобы сделать разрез, сначала
сгибают руку в локтевом суставе в положении максимальной флексии, затем начинают
разрез сзади, ведут по медиальной стороне предплечья, почти параллельно складке сустава,
находящегося в этом положении. Как только линия разреза переходит на переднюю по-
верхность предплечья, .выпрямляют руку и продолжают по эллиптической линии, за-
канчивая его с латеральной стороны предплечья приблизительно на четыре попереч-
ных пальца ниже линии сустава. Снова сгибают руку и ведут нож к началу разреза (рис.
247). Кожу и fascia antebrachii отделяют и отводят кверху. Острие ножа, поставленнсго
на уровне отведенной кожи, повернуто косо в направлении костей и немного квер-
ху. Несколькими дуговидными движениями достигают костей с трех сторон: спе-
реди, снутри и с н а р у ж 1 . Затем также ножом эти три стороны просто очищают от
мягких тканей и достигают trochlea humeri. Ассистент берет весь лоскут и резким
движением отдергивает его кверху; оператор одной рукой берет предплечье и пово-
рачивает его то в пронацию, то в супинацию, обнажая сначала плечелучевой сустав,
а затем двумя разрезами около processus coronoides плечелоктевой сустав. Рассекают
37 Оперативная ортопедия п травматология
Вычленение локтевого сустава
290

и боковые связки, причем для рассечения медиальной связки локоть насильственно
приводят в вальгус, а при рассечении латеральной связки — в варус.




Рис. 247. Разрез кожи при вычленении локтевого сустава


Рука свисает вниз, локтевой отросток выходит вперед. Рассекают сзади сухожи-
лие m. triceps brachii, после чего конечность отделена. Нервы отсекают как можно
выше, кровеносные сосуды перевязывают.
Мышцы и кожу сшивают так, чтобы получился поперечный шов. На 24—48 часов
в оперативную рану вставляют дренаж.
ПРЕДПЛЕЧЬЕ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Предплечье ограничено сверху поперечной линией, проходящей на два попереч-
ных пальца ниже уровня надмыщелков, а снизу такой же линией, проходящей на 1 см
выше processus stiloides radii et ulnae.
Кожа передней стороны предплечья тоньше задней.
В подкожной клетчатке спереди расположены v. cephalica и п. cutaneus antebra-
chii radialis, латерально — v. basilica и медиально — n. cutaneus antebrachii ulnaris. Меж-
ду ними посередине проходит v. mediana antebrachii, которая имеет много анастомозов
с описанными выше двумя венами. Сзади в подкожном слое расположены поверхност-
ные сосуды и п. cutaneus antebrachii dorsalis.
Поверхностная фасция тонкая, а глубокая (fascia antebrachii) более плотная. С
радиальной стороны она более отчетливо выражена, чем с ульнарной. Отростки фасции
образуют ложе мышц и сосудисто-нервного ствола.
Мышцы предплечья делят на три группы: переднюю (велярную), радиальную и
заднюю (дорзальную).
1. Передняя группа состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мышцы
этой группы, за исключением mm.pronator quadratus и flexor pollicis longus, начинаются
от epicondylus ulnaris humeri. Поверхностный слой содержит m. flexor carpi ulnaris,
который дистально оканчивается на os pisoforme и составляет ульнарный край предпле-
чья. Очень важно знать расположение и топографию этой мышцы, так как ряд доступов
к локтевой кости, локтевому нерву, локтевой артерии и пр. необходимо проводить по
переднерадиальной границе этой мышцы. M. flexor digitorum superficialis (sublimis)
своими двумя головками (caput humerale и caput radiale) занимает такое широкое прос-
транство, что, покрывая почти целиком глубокий слой, служит границей между ним и
поверхностным. Четыре ее сухожилия входят в canalis carpi. M. pulmaris longus распо-
ложен почти по средней линии предплечья, и его длинное сухожилие прикрепляется к
проксимальному краю aponeurosis pulmaris. M. flexor carpi radialis расположена радиаль-
но, по соседству с предыдущим, проходит через безыменный канал и прикрепляется к

<< Предыдущая

стр. 53
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>