<< Предыдущая

стр. 54
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

основаниям II и III пястных костей. M. pronator teres расположен радиальнее всех ос-
тальных мышц этой группы, однако это самая короткая мышца. Пучки этой мышцы
берут начало от tuberositas pronatoria radii. Глубокий слой содержит m. flexor digito-
rum profundus, сухожилия которого также соединяются в canalis carpi. M. flexor polli-
cis longus расположен с радиальной стороны предыдущего, и его сухожилия следуют
вместе с сухожилиями глубокого сгибателя через влагалище кисти к дистальной фаланге
большого пальца. M. pronator quadratus расположен в дистальной четверти предплечья
и тянется между ulna и radius.
Непосредственно под радиальной границей m. flexor carpi ulnaris находится бороз-
дка sulcus ulnaris, в которой залегает a. ulnaris и ульнарнее ее — п. ulnaris. Продольно
по предплечью, почти по его середине, проходит п. medianus. который, входя в fossa
cubiti, располагается между обеими головками m. pronator teres, затем между поверх-
ностным и глубоким сгибателями пальцев и в дистальном отделе предплечья повора-
чивает радиально, выходит на поверхностный слой между сухожилиями m. palmar is
longus и т. flexor carpi radialis, после чего располагается в canalis carpi.
292 Анатомические данные


Непосредственно перед membrana interossea antibrachii между m. flexor digit, pro-
fundus и га. flexor pollicis longus расположены п. et a. interossei volares.
2. Радиальная группа. Состоит из mm. bracheoradialis (supinator longus), extensor
carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis и supinator.
Все мышцы этой группы начинаются от epicondylus radialis humeri, a m. bracheo-
radialis — от septum intermusculare brachii radiale. Начало этой мышцы — proc. styloides
radii. Знать расположение и топографию этой мышцы также очень необходимо, так как
рядом с ней находятся поверхностная ветвь лучевого нерва и лучевая артерия. Поэтому,
когда необходимо достичь этих элементов, разрез ведут по краю этой мышцы. Лучевые
разгибатели кисти прикрепляются к основаниям II (длинный) и III (короткий) метакар-
пальных костей, проходя через вторую ячейку lig. carpi dorsale. M. supinator охваты-
вает велярную радиальную поверхность проксимальной трети лучевой кости и прикреп-
ляется к ней. M. brachioradialis покрывает своим ульнарным краем a. radialis и v. su-
perficialis n. radialis, который располагается радиальнее артерии. Артерия с сопровож-
дающими ее венами, а также и нерв лежат в sulcus radialis предплечья.
3. Дэрзалъная группа. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мыш-
цы поверхностного слоя Начинаются от epicondylus radialis humeri и от проксималь-
ной четверти fascia antebrachii, которая соприкасается с ними. Они располагаются в сле-
дующем порядке: наиболее радиально, соприкасаясь с m. ext. carpi rad. longus. —т.
extensor digitorum communis, рядом с ним лежит m. ext. deg. V proprius в различной
степени соединенный с его пучком; ульнарнее последнего расположен m. ext. carpi ul-
naris. Около середины предплечья из общего разгибателя пальцев образуются три или
четыре (иногда только два) мышечных пучка, переходящие в узкие и длинные сухожи-
лия II—V пальцев. Сухожилия расположены в четвертой ячейке lig. carpi dorsale и
идут к соответствующим пальцам. Сухожилия IV и V пальцев очень часто можно раз-
делить на 2'—3 полоски. Сухожилие m. extensor dig. V proprius самостоятельно проходит
через V ячейку lig. carpi dorsale и на тыльной поверхности руки почти всегда состоит
из двух частей, которые идут к V пальцу. M. ext. carpi ulnaris прикрепляется к осно-
ванию V пястной кости, проходя через VI ячейку lig. carpi dorsale.
Среди мышц глубокого слоя наиболее радиально, непосредственно по membrana
interossea antebrachii расположен m. abductor policis longus, ульнарнее, очень часто вмес-
те с его пучком, расположен m. extensor pollicis brevis. Еще более ульнарно находится
m. extensor pollicis longus, а рядом с ним т. ext. indicis proprius.
Длинная мышца, отводящая большой палец — m. abductor policis longus — начи-
нается у локтевой кости — membrana intercssea и лучевой кости, ее сухожилия перекре-
щиваются в дистальной трети предплечья с сухожилиями mm. ext. carpi radialis brevis
et longus, проходят через первую ячейку lig. carpi dorsale и заканчиваются у основания
I пястной кости. В 85% случаев сухожилие этой мышцы состоит из двух или более ча-
стей. M. ext. pollicis brevis расположен ульнарнее и дистальнее предыдущей мышцы,
сухожилие его очень часто также проходит через первую ячейку lig. carpi dorsale и за-
канчивается у основания проксимальной* фаланги большого пальца. M. ext. pollicis lon-
gus начинается от facies dorsalis ulnae и membrana interossea. Около lig. carpi dorsale
ее пучок переходит в крепкое сухожилие, которое самостоятельно вливается в III ячей-
ку lig. carpi dorsale, проходит косо по тыльной поверхности, дорсально пересекая края
сухожилий mm. ext. carpi radialis и оканчивается у основания дистальной фаланги боль-
шого пальца. M. ext. indicis proprius также начинается от локтевой кости и membrana
interossea,но немного дистальнее предыдущего. Его сухожилие проходит через IV ячей-
ку lig. carpi dorsali вместе с сухожилием общего разгибателя. С тыльной стороны руки
он расположен волярнее и ульнарнее сухожилий общего разгибателя, идущих ко II
пальцу, и заканчиваемся в треугольном апоневрозе того же пальца. Приблизительно
в середине проксимальной трети предплечья, между поверхностным и глубоким мышеч-
ными слоями, выходит из пучка m. supinator r. profundus n. radialis, который иннерви-
рует все мышцы задней и радиальной группы предплечья, переходя затем в n. interos-
seus dorsalis. Последний располагается между m. ext. indicis proprius и ext. pollicis lon-
gus и направляется к тыльной стороне руки. Рядом с ним следует a. interossea dorsalis,
которая прободает membrana interossea также в проксимальной трети и заканчивается
в rete carpi dorsale. Артерию сопровождают две вены.
293
Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей


ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПРЕДПЛЕЧЬЮ


Доступ к локтевой кости

Большая часть заднего края локтевой кости (crista ulnae) расположена подкожно,
так что кссть можно целиком обнажить одним только рассечением кожи, подкожной
клетчатки и надкостницы.


Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей

Цель рассечения общим разрезом достичь обеих костей.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
Т е х н и к а . Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше локтевого
сустава, вне области сухожилия m. triceps brachii, ведут сначала по латеральному краю
локтевого отростка, затем вниз по crista ulnae до границы между верхней и средней
третью этой кости (рис. 248, а). После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции




Рис. 248. Доступ к верхним частям лучевой и локтевой костей.
а — рапрез кожи; б -— проникание



доходят до пучков m. anconaeus и т. extensor carpi ulnaris, расположенных латераль-
нее crista ulnae.Субпериостально отделяют эти мышцы от кости и отводят латерально. Та-
ким образом доходят до задней части суставной сумки, где пальцем можно почувство-
вать движения головки лучевой кости, пронируя и супинируя руку. Именно в этом
месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости. Чтобы об-
нажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо сделать глубже до membra-
na interossea, оттуда субпериост^льно отделить супинатор до локтевой кости и вместе с
m. anconaeus и т. extensor carpi ulnaris отвести латерально. Глубокую ветвь п. radialis,
которая расположена в волокнах супинатора, можно целиком сохранить, если отделе-
ние мышцы проводить субпериоста льно.Единственным кровеносным сосудом, который ино-
гда приходится лигировать, является a. interossea reccurens, которая проходит между
m. anconaeus и т. supinator (рис. 248, б).
294 Оперативные доступы к предплечью




Рис. 249. Задний доступ к верхней трети лучевой кости
1 — фасция; 2 — m. extensor digitorum communis; 3 — т. extensor carpi
radialis brevis; 4 — m. extensor carpi radialis longus; 5 — разрез супинатора;
6— m. abductor pollicis longus; 7— глубокая ветвь n. radialis; 8— m. supi-
nator; 9 — разветвления п. radialis k m. abductor pollicis longus
a — разрез кожи и подход к m. extensor digitorum communis (2˜); 6 — про-
никание вглубь между волокнами супинатора, радиальнее глубокой ветви
лучевого нерва (7); в »»• обнажение кости
295
Доступ к головке лучевой кости но методу Е. Kepkn'a


Задний доступ к верхней трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов, ложных суставов и резекция
доброкачественных опухолей в случаях, когда состояние кожи не позволяет проник-
нуть к этой кости с другого места.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на
груди.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в точке, расположенной точно за латераль-
ным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между m. extensor carpi radialis brevis
и длинным разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями
предплечья. Рассекают фасцию и тупо проникают между m. extensor carpi radialis bre-
vis, который отводят в сторону лучевой кости и длинным разгибателем пальцев, кото-
рый отводят к локтевой кости (рис. 249, а). Таким образом обнажают косые волокна
супинатора и выходящий из-под его нижнего края п. radialis, который в этом месте
делится на три ветви, иннервирующие мышцы, расположенные по дорзальной поверх-
ности предплечья (рис. 249, б). После этого необходимо перевести предплечье в супина-
цию для того, чтобы открыть доступ к переднему краю супинатора. Именно по этому
краю скальпелем рассекают периост и отделяют его от кости вместе с супинатором и
отводят к локтевой кости. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит косо вниз через
толщу супинатора и всегда сравнительно сохраняется. Если необходимо раскрыть и бо-
лее дистальную часть лучевой кости, это проделывают приподнимая и отделяя m. ab-
ductor pollicis longus (рис. 249, в).
Единственной трудностью этого доступа является то, что необходимо сохранять
глубокую ветвь лучевого нерва, так как при ее повреждении кисть провиснет и разги-
бание большого пальца и пястнофаланговых суставов станет невозможным.


Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение свежих и запущенных переломов Monteggia.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной приблизительно 10 см ведут от локтевого от-
ростка по crista ulnae. Кожу слегка отделяют и рассекают подкожную фасцию и над-
костницу по направлению линии кожного разреза, Ульнарно открывают косые волок-
на m. flexor carpi ulnaris (рис. 250, а, б}. Их отделяют от локтевой кости субпериостально
и отводят расширителем кнутри. С другой стороны расположены косые волокна т.
anconaeus и супинатора. Их также отделяют субпериостально и отводят расширителем.
Ввиду того, что направление мышечных волокон противоположно, распатор необходимо
двигать снизу вверх по ульнарной стороне, если отделяют волокна m. flexor carpi ul-
naris, и сверху вниз с другой стороны, когда отделяют волокна m. anconaeus и супи-
натора. Таким образом обнажают верхний отдел локтевой кости и вскрывают капсу-
лу, покрывающую головку лучевой кости. Продольным разрезом капсулы обнажают
головку (рис. 250, в).
Nervus ulnaris расположен медиальнее локтевого отростка и не должен быть пов-
режден при отведении m. flexor carpi ulnaris.


Доступ к головке лучевой кости по методу Е. Kaplan'a

При доступе к лучевой кости сзади существует опасность повреждения глубокой
ветви лучевого нерва. Для того чтобы избежать это осложнение, Каплан предлагает
задний доступ; при этом рука находится в положении абсолютной пронации, что в зна-
чительной степени отклоняет глубокую ветвь лучевого нерва от головки лучевой ко-
сти (рис. 251, а, б}.
П о к а з а н и я . Этот доступ используют при переломах головки лучевой кости,
когда необходимо провести резекцию головки или ее остеосинтез.
296 Оперативные доступы к предплечью




в
Рис. 250. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости:
1 — фасция; 2 — m. flexor carpi radialis; 3 — суставная капсула обнажена; 4 — eminentia capitata humeri 7 — supinator;
8 — локтевая кость
разрез кожи; и — проникание через фасцию п надкостницу к гребню локтевой кости; в — вскрытие полости
а
плечо-лучевого сустава и обнажение головки лучепол кости
Доступ к головке лучевой кости но. методу К. Kaplan'a 297

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, верхняя конечность,
находящаяся в абдукционном положении, лежит на столике рядом с операционным
столом. Рука находится также в положении абсолютной пронации, мизинец указывает
на потолок.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная
на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, и разрез ведут вниз до точки, расположенной при-




Рис. 251. Доступ к головке лучевой кости по Е.
Kaplan'y
/ —m. brachioradialis; 2—m. extensor carpi radialis longus; 3—
m. extensor carpi radialis brevis; 4 — m. extensor digitorum
communis; 5 — ш . supinator brevis; 6 — n. raidialis; 7 — го-
ловка лучевой кости:
a — положение руки —в пронации; б— головка лучевой кости
обнажена в пространстве между m. supinator brevis; (5) — с
одной стороны, и m. extenxor carpi radialis brevis (3) с другой.
Расстояние между головкой и лучевьш нервом значитеьп-
но, когда рука находится в положении пронации; в —
лучевой нерв отведен вместе с mm. extensor carpi radialis
longus et brevis (2,3), и головка лучевой кости обнажена




близительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После рассечения кожи, рас-
секают фасцию и проникают между m. brachioradialis и двумя радиальными разгиба-
телями кисти, которые оказываются в латеральном положении, и общим разгибателем
пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супина-
тор. Глубокая ветвь п. radialis расположена значительно латеральнее и проходит по
краю m. extensor carpi radialis brevis. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над
краем супинатора, и таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. Ра-
ну зашивают послойно.
Рис. 252. Передне-наружный доступ к верхним двум
третям лучевой кости
1—fascia antebrachii; 2— m. flexor carpi radialis; 3—-radialis; 4— линия
разреза; 5 — m. brachioradialis; 6 — m. supinator; 7 — m. pronator teres;
8 — поверхностная ветвь n. radialis; 9 -— надкостница
a — разрез кожи; б— проникание вглубь между m. brachioradialis; (5) и т.
flexor carpi radialis (2); в — проникание к глубокому слою между т. supi-
nator (б) и т. pronator teres (7). Поверхностная ветвь лучевого нерва (5)
отведена; г — Кость обнажена между m. pronator teres (7) и т. supinator (6)
Передне-наружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости 299

Передне-наружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости

П о к а з а н и я . Этот доступ удобен при оперативном лечении переломов и псев-
доартрозах лучевой кости, при резекциях опухолей и при остеотомии лучевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука, находящаяся в
экстензии и супинации, лежит на столике около операционного стола.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от локтевой складки и ведут вниз по перед-
нему краю m. brachioradialis до границы между средней и дистальной третями пред-




Рис. 253. а, б. Передний доступ к верхней ЧЕСТИ локтевой
кости
7 — m. cutaneus antebrachii medialis; 2 — фасция; 3 — т. flexor carpi
ulnaris; 4 — разрез; 5 — m. flexor digitorum profundus; 6 — m. flexor
digitorum sublimis; 7—n. ulnaris; 8 — надкостница
a — проникание вглубь между Ггп. flexor carpi ulnaris (3) и m. flexor

<< Предыдущая

стр. 54
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>