<< Предыдущая

стр. 55
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

digitorum sublimis (под разрезом); б—' обнажение п. ulnaris (7) и проника-
ние между m. flexor carpi ulnaris У) и т. flexor digitorum profundus (J)



плечья (рис. 252, а). После разреза фасции точно определяют передний край m. brachio-
radialis и проникают внутрь между ним и m. flexor carpi radialis (рис. 252,6). При этом
необходимо помнить о двух существующих опасностях. Во-первых, необходимо сохра-
нить целость a. radialis, проходящей точно между этими двумя мышцами, и, во-вторых,
необходимо предохранить от повреждений поверхностную ветвь п. radialis, который
300 Оперативные доступы к предплечью


залегает под m. brachioradialis. Последний отводят расширителем кнаружи, a m. fle-
xor carpi radialis — кнутри. Следующий слой составлен также из двух мышц: из супи-
натора, расположенного в верхней половине оперативной рань: и имеющего косо на-
правленные волокна, и сухожилия m. pronator teres, которое ясно отграничено от




Рис. 253. в, г. Передний доступ к верхней части локтевой
кости
в —- проникание мс::<ду (4˜) теми же мышцами вглубь; г — обнажение кости



мышцы. В этом случае разрез ведут между последним:! мышцами, одновременно рассе-
кая и надкостницу лучевой кости, расположенную непосредственно под ними (рис. 252, в,
г). Отводят мышцы вместе с надкостницей, открывая при этом лучевую кость. Надо
стремиться сохранить начало m. pronator teres, но, если необходимо, его разрезают и в
конце операции помещают на прежнее место.
Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости 301


Передний доступ к верхней части локтевой кости
П о к а з а н и я . Этот разрез употребляют и тех случаях, когда предстоит резеци-
ровать опухоль верхней части локтевой кости, которую невозможно достичь задним
разрезом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука, находящаяся в
положении супинации, лежит на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают в локтевой складке и на протяжении 12 см
ведут книзу по переднему краю m. flexor carpi ulnaris. Оперативную линию определяют
медиальным надмыщелком и медиальной границей processus stiloides ulnae. Отделяют
кожу и подкожный слой и внутренний край разреза отводят кнутри (рис. 253, а). При
отделении подкожного слоя обнажают п. cutaneus antebrachii medialis. Рассекают фас-
цию и проникают между m. flexor carpi ulnaris, который отводят медиально, и m. digi-
torum sublimis, который отводят латерально. В глубине интерстициальной ткани видны
п. ulnaris и расположенные под ним волокна m. flexor digitorum profundus (рис. 253, 6}
Глубокий сгибатель пальцев отводят тупым зубчатым расширителем к лучевой кос-
ти, открывая таким образом границу между наиболее медиально расположенными во-
локнами этой мышцы и волокнами m. flexor carpi ulnaris. Отведенный глубокий сгиба-
тель пальцев предохраняет п. ulnaris от повреждения (рис. 253, в). Локтевую артерию не
обнаруживают, несмотря на то, что в проксимальном отделе рассечения a. recurrens ul-
naris сопровождает п. ulnaris. Периост рассекают также по границе между волокнами
глубокого сгибателя пальцев и m. flexor carpi radialis, затем вводят два расширителя
Гасса, чтобы как можно лучше отвести широкие и короткие пучки мышц, покрываю-
щих спереди локтевую кость (рис. 253, г).
Швы накладывают послойно, что не вызывает каких-либо трудностей.


Передний доступ к средней трети локтевой кости

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Рука выпрямлена и в
положении супинации лежит на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Линию оперативного разреза определяют медиальным надмыщел-
ком плечевой кости и внутренней поверхностью processus styloides ulnae. Разрез кожи
длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по пе-
реднему краю m. flexor carpi ulnaris, который можно прощупать по всему протяжению
(рис. 254, а). Рассекают фасцию предплечья и находят m. flexor carpi ulnaris. Рассечение
продолжают по радиальному краю этой мышцы, отводят ее, после чего находят m. fle-
xor digitorum profundus, с косо расположенными перед ним п. ulnaris, который необхо-
димо сохранять в продолжение всей операции (рис. 254 б, в). M. flexor carpi ulnaris
приподнимают и отводят по возможности медиально для того, чтобы целиком вскрыть
пучок m. flexor digitorum profundus. Для того, чтобы достичь до надкостницы, отде-
ляют локтевой край этой мышцы и отводят ее радиально. Надкостницу рассекают в
продольном направлении, проникают внутрь и обнажают кость (рис. 254, г).

Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов и ложных суставов этой обла-
сти, резекции кости по повод}' доброкачественных опухолей, коррегирующие остеотомии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в пронации распо-
ложена или на груди, или на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Кожу рассекают, начиная от задней складки кисти, и затем разрез
ведут посередине задней поверхности лучевой кости, достигая границы между сред-
ней и проксимальной третями предплечья (рис. 255, а). Отделяют кожу и перевязывают
подкожные вены. Фасцию рассекают, отделяют, открывая косо залегающие волокна т.
abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Проксимальнее края первой мышцы
видны два сухожилия: первое, принадлежащее т. extensor carpi radialis longus, и вто-
рое—m. extensor carpi radialis brevis. А дистальнее края m. extensor pollicis brevis обнаружи-
Оперативные доступы к предплечью
302




Рис. 254. Передний доступ к передней трети локтевой
кости
7—фасция; 2-—• m. flexor carpi u l n a r i s ; 3—-разрез; 4 — т. flexor digi-
torum profundus; 5 — т. flexor digitorum sublimis (под фасцией); 6 — п.
ulnaris; 7— надкостниц:!
a — разрез кожи; б—• проникание (3') по радиальному краю m. flexor
carpi ulnaris (2); и — проникание (.?) между т. flexor carpi ulnaris (2) п
т. flexor digitorum profundus (4˜); к — обнажение кости
Дорзальный доступ к задней поверхности дистальной половины" лучевой кости 303




Рис. 255. Задний доступ к дорзальной поверхности нижней
половины лучевой кости
/—-фасция; 2 — m. extensor carpi radialis longus; 3—• т. extensor carpi
r a d i a l i s brevis; 4 — разрез; 5 — т. abductor poliicis longus; 6 — m. exten-
sor pollicis brevis; 7 — m. extensor digitorum communis; $ — m. extensor pol-
iicis longus: 9 — надкостница; W — лучевая кость
a—-разрез кожи; б — проникание между проксимальным краем m. abductor
pollicis longus (5), т. extensor carpi radialis brevis (3) и дисгальньш краем
га. extensor pollicis brevis (6) и m. extensor pollicis longus (S); в — мышечные
пучки m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis (5, б) захвачены
и отведены. Разрез надкостницы (4); г —обнажение кости
304 Оперативные доступы к предплечью

вают также два сухожилия: первое—m. extensor carpi radialis brevis; и второе — m. exten/-
sor pollicis longus. Скальпелем проникают по краям m. abductor pollicis longus и m.
extensor pollicis brevis и отделяют волокна обеих мышц таким образом, чтобы под ними
можно было провести марлевую ленту, чтобы получить возможность отводить мышцы
то в одну, то в другую сторону (рис. 255 б, в). После этого лучевая кость, покрытая
надкостницей уже открыта. Продольно рассекают надкостницу, обнажая кость. Оба
лучевых разгибателя отводят кнаружи, а общий разгибатель пальцев и длинный раз-
гибатель большого пальца — кнутри, к локтевой кости. Обе мышцы — m. abductor
pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, захваченные марлевой лентой, можно от-
водить то в одну, то в другую сторону, в зависимости от необходимости (рис. 255, г).
Если необходимо расширить доступ, это можно проделать и в проксимальную и
в дистальную стороны: проксимально проникают по ульнарному краю m. extensor
carpi radialis brevis и, дойдя до супинатора, приподнимают и отводят его вместе с над-
костницей. В дистальном направлении проникают также по ульнарному краю сухожи-
лия m. extensor carpi radialis brevis и, дойдя до длинного разгибателя большого паль-
ца, отводят его от дорзальной стороны дистального конца кости.
Применяя этот способ доступа, необходимо учитывать, что проникая вглубь раны
в ульнарном направлении, можно задеть нервную ветвь, которая иннервирует длинный
разгибатель большого пальца и залегает именно по ульнарной стороне косо располо-
женных мышц.

Доступ к нижнему концу лучевой кости
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука абдуктирована и
лежит на небольшом столике.
Т е х н и к а . Разрез начинают от processus styloides radii и ведут на протяжении
6—7 см кверху по наружно-дорзальной части лучевой кости. После разреза кожи, под-
кожной ткани и fascia antebrachii открывают сухожилие m. extensor digitorum commu-
nis, которое отводят кнаружи, и m. extensor carpi radialis brevis et longus и т. exten-
sor pollicis longus, которые отводят кнутри. При проведении рассечения необходимо со-
хранить эти сухожилия от перерезания или других повреждений. Проникнув между
этими сухожилияим, доходят до надкостницы.


Передне-наружный доступ к дистальной трети лучевой кости

П о к а з а н и я . Оперативное вправление переломов и ложных суставов этой об-
ласти, секвестрэктомии при остеомиэлитах и резекции этой части кости при доброкачест-
венных опухолях.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится в эк-
стензии и полусупинации на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно перед proces-
sus styloides и продолжают кверху по переднему краю m. brachioradialis. Рассекают fas-
cia antebrachii и под ней находят два сухожилия: одно, расположенное радиально, при-
надлежит m. brachioradialis, а другое расположенное ульнарно — т. flexor carpi radi-
alis. Между этими сухожилиями проходит a. radialis, целость которой необходимо со-
хранить (рис.256, а). Затем сухожилие m. brachioradialis вместе с залегающей под ним
чувствительной ветвью лучевого нерва отводят кнаружи, а сухожилие m. flexor carpi
radialis вместе с лучевой артерией — кнутри. Латерально, непосредственно вдоль сухо-
жилия m. brachioradialis, проходит сухожилие m. extensor carpi radialis longus. Таким
образом открывают следующий слой, который состоит из мышц, расположенных свер-
ху вниз как следует: m. flexor digitorum sublimis, т. flexor pollicis longus и т. pronator
quadratus (рис. 256, б). Руку переводят из супинации в пронацию для того, чтзбы в опе-
ративную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее m. pro-
nator quadratus и длинного сгибателя большого пальца (рис. 257, а). Затем делают про-
дольный разрез надкостницы точно между началом волокон m. pronator quadratus и т.
flexor pollicis longus с одной стороны сверху или снизу и сухожилия m. extensor carpi
Доступ к дистальному концу локтевой кости 305

radialis longus, с другой стороны, начиная разрез сверху или латерально (рис. 257, б).
Лучевую кость открывают субпериостально. Придавая руке положение то пронации, то
супинации, можно удобно обрабатывать кость на значительном протяжении (рис. 257,в).
При закрытии раны необходимо предохранять нерв от повреждений и стараться
оказывать как можно меньше давления на лучевую артерию.




Рис. 256. Передне-наружный доступ к нижней трети лучевой
кости
/ — a . radialis; 2 — brachioradialis; 3 — m. flexor carpi radialis; 4 — чувст-
вительная ветвь n. radialis; 5 — m. flexor pollicis longus; 6— сухожилие
m. extensor carpi radialis longus; 7 — m. flexor digitorum sublimis; 8 — m.
pronator quadratus;
a — обнажение a. radialis (/) под m. brachioradialis (2); б.— артерию (-/) вместе
с m. flexor carpi radialis (-0 отподят в ульиарную сторону для обнажения
глубокого слоя мышц



Доступ к дистальному концу локтевой кости

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, абдуцированная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от processUs styloides ulnae, ведут кверху на
протяжении 5—7 см по медиальному концу локтевой кости, которая расположена под-
кожно. После рассечения кожи, подкожного слоя и fascia antebrachii доходят до кости
между сухожилиями m. extensor carpi ulnaris, который отводят кверху, и m. flexor carpi
ulnaris, который отводят книзу. Во время операции надо помнить о ходе ramus dorsalis
manus n. ulnaris, который расположен довольно неглубоко под поверхностью и перехо-
дит с велярной стороны предплечья к дорзалыюй стороне кисти и руки.
39 Оперативная ортопедия ц травматологии
306 Оисратиииыс доступы к предплечью




Рис. 257. (Продолжение рис. 256). Передне-наружный доступ к нижней трети лучевой кости
/ — т . brachioradialis; 2 — pa:ipc:i надкостницы; 3 — сухожилие m. extensor carpi r a d i a l i s longus; 4— т. flexor digi-
torum sublimis; 5 —a. radialis; 6—m. flexor pollicis longus: 7—чувствительная ветвь n. radialis: 6' — лучевая кость
а —npomipywT руку; б — m. brachioradialis (Л вместе с чувствительной ветвью п. r a d i a l i s отводят кзади. Га::рез (2) идет
между m. flexor pollicis longus (6) и началом т. pronator quadratus; в — обнажение кости




Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва
в верхней части предплечья

Показания. Нейроррафия или невролиз нерва при его повреждении.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в пронации на-
ходится на небольшом столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают S-образный разрез кожи, начиная точно перед медиаль-
ным надмыщелком плечевой кости, ведут его изогнуто книзу и кзади до тех пор, по-
ка не доходят до промежутка между m. extensor carpi radialis brevis и extensor digito-
Доступ if глубокой двигательной истин лучевого верви 307

rum communis, продолжая разрез вниз на протяжении около 7 см. На обширном про-
странстве отделяют кожу, особенно радиальный край разреза. Фасцию разрезают но
линии между задним краем m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus
(рис. 258, а). Тупо проникают в глубину между двумя мышцами и доходят до супинатора.




Рис. 258. Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва в
верхней части предплечья
/ —разрез; 2 — m. brachioradialis;—3 т. extensor carpi radialis longus et brevis; 4 —
m. extensor digitorum communis; 5 — n . radialis; 6 — m. supinator
a — проникание между радиальным краем пучков mm. extensor carpi radialis'longus et
brevis (З) и т. brachioradialis *?) и ульнарпьш краем тех же мышц (3) и m. extensor
digitorum communis — (4) б—обна>кснис лучевого нерва (5) в толще m. supinator (6)



Затем разрез фасции ведут к ульнарной стороне и продолжают его книзу по продоль-
ной оси по линии между ульнарным краем m. extensor carpi radialis brevis и т. exten-
sor digitorum communis, затем тупо проникают вглубь между этими двумя мышцами, от-
крывая супинатор и m. abductor pollicis longus на дне оперативного разреза. Таким об-
разом по середине остается плотная мышечная масса, состоящая из обоих mm. extensor
carpi radialis longus et brevis. Эти мышцы отделяют и снизу и отводят по возможности
радиальнее для того, чтобы на обширном пространстве открыть лежащий внизу m. su-
pinator. Теперь можно увидеть глубокую ветвь лучевого нерва, который выходит из-
Оперативные доступы к предплечью
308

под косого дистального края супинатора (рис. 258, б). Иногда не удается найти краев
разорванного или поврежденного нерва, так они входят в рубец, образовавшийся

<< Предыдущая

стр. 55
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>