<< Предыдущая

стр. 56
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

в результате травмы. В этих случаях необходимо найти лучевой нерв выше здо-
ровой ткани. Для этой цели работу перебрасывают в верхнюю часть супинатора между
m. brachioradialis, который отводят в радиальную сторону, и m. extensor carpi radial is




Рис. 259. Доступ к глубокой двигательной ветви лучевого нерва в нерхнеи части предплечья
(продолжение рис. 258).
/ — m. extensor digilorum communis; 2 — глубокая ветвь п. radialis; 3 — разрез подокон m. supinator; 4 ™ nun. extensor
carpi radialis longus et brevis; 5 — n. radialis; 6— m. abductor longus; 7 — supinator
a—максимально отводят musculi extensor carpi radialis longus et brevis (4) для обнажения глубокой ветвп лученого нерпа
1
U ) выходящего лз пучка m. supinator (7); 6 •— волокна т. supinator (7) рассекают для обнажения глубокой ветви лучевого
нерва по всему его ходу



longus, который отводят в ульнарную сторону. Проникают между волокнами супинатора
и в его толще находят лучевой нерв, который внимательно оттягивают при помощи
резиновой полоски, подведенной под него (рис. 259, а). Для того, чтобы открыть нерг.
по всему протяжению, необходимо соединит!, точку вхождения нерва в мышцу с выход-
ной, разрезая при этом мышцу. Ото проделывают иод защитой желобоватого зонда,
чтобы не нанести повреждений нерну (рис. 259,6). Лучевой нерв изолируют в участке
под m. brachioradialis только тогда, когда картина в нижнем отделе раны очень не-
ясная и невозможно найти и выделить нерв выше.

Доступ к nervus iilnaris в предплечье

П о к а з а н и я. Невролиз или сшивание этого нерва при его повреждении.
II о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука выпрямлена в
супинации и находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают продольный разрез кожи по переднему краю m. flexor car-
pi iilnaris, покрывающего предплечье почти по всей длине. Кожу отделяют, фасцию
Операции на мышцах, сухожилиях и связках 309

рассекают по ходу разреза кожи. Свободный край m. flexor carpi ulnaris освобождают
от лежащего радиальнее его m. flexor digitorum sublimis и, приподнимая первую мыш-
цу, открывают широкий пучок m. flexor digitorum profundus. После отведения m. fle-
xor carpi ulnaris в медиальную сторону находят п. ulnaris в проксимальном отделе раны,
между двумя головками m. flexor carpi ulnaris, после чего открывают нерв по всему
его протяжению. Радиальнее нерва находят локтевую артерию; а чувствительная ветвь
локтевого нерва отделяется н дистальной трети предплечья, огибает локтевую сторону
предплечья и переходит на тыльную сторону руки.
Восстановление целости и закрытие раны совершают послойно, что очень легко
проделать.

Доступ к лучевой артерии и длинному сгибателю большого пальца

П о к а з а н и я . Восстановление длинного сгибателя большого пальца после по-
вреждений, перевязка артерии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука в супинации на-
ходится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Прежде всего прощупыванием необходимо определить ход сухожи-
лия m. flexor carpi radialis, который залегает латеральнее сухожилия m. palmaris lon-
gus. Разрез кожи начинают от волярной складки кисти и ведут на протяжении 10 см
кверху по наружному краю сухожилия m. flexor carpi radialis. Под фасцией нащупывают
сухожилия m. flexor carpi radialis m. brachioradialis, расположенного кнаружи. Между
этими мышцами залегает лучевая артерия. Чтобы не нарушить ее целости, рассечение
фасции необходимо проделать внимательно, под защитой желобоватого зонда. Если не-
обходимо обработать артерию, ее открывают между m. flexor carpi radialis, который от-
водят кнутри, и m. brachioradialis, который отводят кнаружи. В верхнем ее отделе, с
латеральной стороны, расположена поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва.
Когда необходимо найти сухожилие длинного сгибателя большого пальца, артерию вме-
сте с сухожилием m. brachioradialis отводят кнаружи и, после отделения сухожилия т.
flexor carpi radialis, под ним находят наружный край m. flexor digitorum sublimis, кото-
рый необходимо отвести в медиальную сторону. Длинный сгибатель большого пальца
сразу же можно найти после приподнимания последней мышцы. Сухожильная часть
длинного сгибателя большого пальца начинается на уровне средней трети предплечья.
Немного дистальнее длинного сгибателя большого пальца и под ним можно найти попе-
речно расположенное волокна m. pronator quadratus.


ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И СВЯЗКАХ

Миотомия пронаторов руки

П о к а з а н и я . Более легкие деформации пронаторов, вялый детский паралич
и спастические параличи. Если в последних случаях контрактура имеет тяжелую форму,
операцию можно комбинировать с транспозицией m. pronator и т. flexor carpi radialis.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, вытянутая рука рас-
положена на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез передне-латеральный, длиной около 8 см, охватывающий
средний и верхний отделы предплечья. После разреза подкожной ткани и fascia ante-
brachii, находят косые волокна m. pronator teres, которые проходят сверху и изнутри,
книзу и кнаружи между m. flexor carpi radialis с внутренней стороны и m. brachioradi-
alis — с наружной. Открывают место прикрепления волокон m. pronator teres у луче-
вой кости, рассекают их там и отделяют от кости. Если супинацию проделать трудно,
необходимо рассечь также и волокна m. pronator quadratus. Для этой цели проводят сре-
динный разрез длиной 7 см по волярной стороне нижнего отдела предплечья. После рас-
сечения кожи, подкожного слоя и фасции проникают между сухожилиями сгибателей
и под ними находят поперечно расположенные волокна m. pronator quadratus. Отделяют
Операции на мышцах, сухожилиях и связках
310

мышцу от подлежащей membrana interossea и рассекают ее поперечным разрезом около
местоприкрепления у локтевой кости. Если необходимо, membrana interossea рассекают
продольно по направлению лучевой кости. Швы накладывают послойно.
Руку в супинации иммобилизуют гипсовой повязкой на три недели, после чего по-
мещают в специальную супинационную шину и проводят гимнастические упражнения
до тех пор, пока рука не покажет активную супинацию.

Пересадка сухожилий m. pronator teres и т. flexor carpi radialis на сухожилие
т. extensor carpi radialis longus
П о к а з а н и я . Контрактуры пронаторов, которые могут быть как спастичес-
кими с преобладанием пронаторов или супинаторов, так и паралитическими — при пара-
личе супинаторов.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука расположена на
столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х ни к а. Разрез длиной 8 см проходит по середине латерального края лучевой
кости. После разреза кожи, подкожного слоя и fascia antebrachii отделяют сухожилия
m. extensor carpi radialis brevis et longus и отводят их в дорзальном направлении, m
brachioradialis отводят в велярную сторону, открывая под ним косо расположенные во-
локна m. pronator teres, начинающиеся у лучевой кости. Сухожилие этой мышцы отде-
ляют от лучевой кости и пришивают к сухожилиям mm. extensor carpi radialis brevis
et longus.
При более тяжелых случаях к этой пересадке можно прибавить пересадку m. fle-
xor carpi radialis. Для этой цели делают небольшой разрез по латеральному краю дисталь-
ного отдела лучевой кости, рассекают fascia antebrachii, резко отводя внутренний край
разреза, и прежде всего открывают на волярной стороне разреза m. brachioradialis. Не-
много кнутри от него расположено сухожилие m. flexor carpi radialis, которое находят,
отделяют, освобождают немного выше и проводят через дорзальный край кожного раз-
реза, где пришивают к сухожилию m. extensor carpi radialis longus—самому наружному
из всех дорзальных сухожилий. Если необходимо, можно добавить трансплантацию т.
flexor carpi ulnaris на т. extensor carpi ulnaris.
Швы накладывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышечной впадины
и кончая пястнофаланговьши суставами; локтевой сустав согнут под прямым углом;
кисть в супинации и гиперэкстензии. Через три недели снимают гипсовую повязку и
назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Дезиннервация m. flexor carpi ulnaris

П о к а з а н и я . Спастические флексионные состояния руки более легкого харак-
тера при вполне нормальном интеллекте больного. Необходимо отметить то же самое,
что было сказано по поводу резекций ветвей п. medianus, а именно: при этих операциях
результаты не очень обнадеживающие, кроме легких случаев и при комбинации данной
операции с другими вмешательствами.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на
груди.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез длиной 6—7 см начинают между epicondilus ulnaris и локте-
вым отростком немного кнаружи от середины расстояния между этими выпуклостями.
Рассекают fascia antebrachii по ходу кожного разреза и под ней, между m. pronator
teres и т. flexor carpi ulnaris находят п. ulnaris. Обнажают его книзу по краю последней
мышцы и доходят до двух ветвей, которые проникают в m. flexor carpi ulnaris. Именно
их необходимо срезать. Рану зашивают послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышечной впадины и кон-
чая пястнофаланговыми суставами. Локтевой сустав согнут под прямым углом, кисть —
в дорзальной флексии. Через десять дней назначают осторожную систематическую
гимнастику.
311
Операции на мышцах, сухожилиях и связках


ВОССТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Способ Н. Milch'a

П о к а з а н и я . Разрывы связок, когда они приводят к болтающемуся нижнему
лучелоктевому суставу; вывихи сустава, давностью не более шести недель, так как при
более застарелых вывихах уже существуют артрозные изменения, на которые такая опе-
рация не в состоянии повлиять, кроме того, при старых вывихах результат операции час-
то неудовлетворителен — сублюксация может рецидивировать.
Эту операцию можно предпринять лишь после установления нормальных соотно-
шений лучевой и локтевой костей (длины, формы и пр.).
Показания этой операции у взрослых существуют редко, так как резекция дисталь-
ной части локтевой кости дает прекрасные функциональные результаты. Чаще эту опе-
рацию делают детям, ибо необходимо сохранить эпифизарный хрящ локтевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Операцию производят, применяя четыре разреза: ульнарный, ра-
диальный, велярный и дорзальный.
Начинают точно над processus styloides ulnae трехсантиметровым разрезом по внут-
реннему краю локтевой кости, затем проделывают трехсантиметровый разрез по внешнему
краю лучевой кости над processus styloides radii- Корнцангом проделывают канал, который
с велярной стороны соединяет оба
разреза; инструмент проникает под
сухожильными отделами сгибателей
и над пучком m. pronator quadratus.
Единственная опасность, существу-
ющая при этом действии, — возмож-
ность повреждения a. radialis. Но
если движение инструмента начать
со стороны ульнарного разреза, опас-
ность уменьшается. Таким же обра-
зом проделывают ход с дорзальной
стороны, под сухожильными отдела-
ми разгибателей. Затем проводят
третий (волярный) разрез. Он распо-
ложен на том же уровне, что и пер-
вые два разреза, проходит между су-
хожилиями m. flexor carpi radialis и
т. flexor pollicis longus (приблизи-
тельно на 1 см кнаружи от сухожи-
лия m. palmaris longus, которое мож- Рис. 260. Восстановление связок Milch'y
дисталыюго лучелокте-
вого сустава по
но легко прощупать по средней ли-
нии). Проникают до кости, стараясь не
нарушить целости a. radialis, расположенной кнаружи от разреза. И затем проводят чет-
вертый (дорзальный) разрез по тыльной стороне лучевой кости на том же уровне, что
и остальные три разреза. Кость находят, проникая между сухожилиями m. extensor di-
gitorum communis.
После этого сверлом диаметром 0,5 см пробивают два туннеля, один из которых
начинают с дорзальной стороны лучевой кости и кончают на внешней поверхности,
а второй — начинают с волярной стороны и кончают также на внешней поверхности.
Через туннели продевают нитки, которые необходимы для дальнейшего проведения опе-
рации. От fascia lata любого бедра берут полоску размерами 20x2,5 см. Сшивая оба
края полоски гладкой поверхностью кнаружи, получают длинную трубку. Эту полоску-
трубку проводят при помощи нитки через один из туннелей, проделанных в лучевой
кости. Оттуда — через один из подкожных каналов, огибают локтевую кость, затем че-
рез другой подкожный канал, через второй туннель, встречая таким образом оба конца
фасции (рис. 260).
Операции на костях
312

Предплечью придают положение полупронации, прижимают нижний конец лок-
тевой кости к плоскости сустава лучевой кости (incisura ulnaris), стягивают свободные
концы фасции и сшивают их.
Если существует задний вывих локтевой кости, оставшийся длинный конец фас-
циальной полоски продевают через дорзальный подкожный канал и соединяют с лок-
тевой костью немного ниже первого обхода, придавая при этом руке положение макси-
мальной пронации. Если вывих передний, тот же свободный конец полоски проводят
через волярный канал под сгибателями и соединяют с локтевой костью, опять-таки не-
много ниже первого обхода, придавая руке положение максимальной супинации.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 14 дней, после чего назначают пассив-
ные двигательные упражнения.

Другая техника операции

П о к а з а н и я . Вывихи периферического края локтевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука
расположена на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Проводят два разреза: первый — боковой, медиальный, длиной —
6—7 см, проходящий по медиальному краю локтевой кости и заканчивающийся на 1 см
ниже processus styloides ulnae, а второй, длиной 5 см — по.нижнему латеральному краю
лучевой кости. Обнажают локтевую кость и вокруг нее продевают две крепкие, толстые
шелковые нитки, при помощи которых производят передний вывих. Таким образом
открывают внутренний край лучевой кости. Через нее проделывают канал, имеющий
следующее направление: изнутри кнаружи и с задней поверхности на переднюю; канал
находится приблизительно на 3,5—4 см выше верхушки processus styloides radii. Затем
от fascia lata берут полоску размерами 20 х 4 см и огибают ею локтевую кость немного
выше processus styloides, затем продевают оба конца один за другим через костный ка-
нал. Проверяют, находится ли локтевая и лучевая кости в нормальном соотношении по-
сле соединения концов полоски, и, если это так, скрещивают оба конца полоски под
сухожилием m. brachioradialis, крепко сшивая их друг с другом. Сближение обеих кос-
тей значительно облегчится, если отделить дистальную половину m. pronator quadratus
от локтевой кости. После вправления передняя лучелоктевая связка становится более
слабой. Для того, чтобы усилить ее, необходимо рассечь и соединить заново таким об-
разом, чтобы края ее покрывали друг друга. Заднюю лучелоктевую связку также рас-
секают и затем сшивают, образуя складки. При закрытии раны отделенную дисталь-
ную половину m. pronator quadratus зашивают более дистально, над суставом. Накла-
дывают послойные швы.
На 10—14 дней иммобилизуют кисть и руку гипсовой повязкой, по истечении ко-
торых назначают легкие упражнения и физиотерапевтические процедуры.


ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеоклазия при деформации супинаторов

П о к а з а н и я . Деформации супинаторов, как следствие ослабления пронаторов
и сгибателей пальцев при детском параличе и при акушерском параличе. Это вмеша-
тельство показано главным образом в тех случаях, когда мышцы в значительной степени
утратили силу и нет смысла пересаживать их на другое место. Больным старше 12-ти-

<< Предыдущая

стр. 56
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>