<< Предыдущая

стр. 57
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

летнего возраста не следует делать остеоклазию.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.
Т е х н и к а . Хирург обеими руками берет за предплечье, одной — крепко за ло-
коть, другой — за кисть. Конечность находится в следующем положении: абдукция,
наружная ротация, флексия в локтевом суставе и среднее положение кисти между супи-
нацией и пронацией. На стол кладут обшитый клин. Предплечье ставят на клин и на-
жимают сильно до тех пор, пока не образуется перелом обеих костей. Фрагменты ло-
Остеотомии и резекции предплечья 313

мают по всем направлениям для того, чтобы получить полный перелом обеих костей.
Руку пронируют на 45—90° и иммобилизуют гипсовой повязкой, начиная от подмышеч-
ной впадины и кончая пястнофаланговыми суставами > локтевой сустав согнут под пря-
мым углом. Руку неэбходимо иммобилизовать в положении небольшой сверхкоррекции,
ибо со временем деформация частично возобновляется. Существуют случаи, когда при-
ходится проводить вторую остеоклазию, вследствие этих частичных рецидивов. Гипсо-
вую повязку снимают через 6—8 недель.



Остеотомии и резекции предплечья


ВЕРХНЯЯ ОСТЕОТОМИЯ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ


Способ Н. Milch'a

Показания. Тяжелые деформации пронаторов руки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука
расположена на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрезом по crista ulnae вскрывают верхнюю часть локтевой кости.
Кость депериостируют и защищают двумя экартерами Гасса. Долотом и молотком делают
поперечную остеотомию, после чего придают руке положение максимальной супинации.
Оба фрагмента остеотомированной кости фиксируют в этом положении пластинкой и
четырьмя винтами.
Рану зашивают послойно, руку в супинации иммобилизуют гипсовой повязкой.
Последнюю снимают после полного образования костной мозоли, что наступает в сред-
нем за 2—3 месяца. После этого назначают осторожные двигательные упражнения.


Низкая остеотомия лучевой кости

П о к а з а н и я . Деформация Madelung'a и плохо сросшиеся переломы типичного
места лучевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о ! ' о . Больной лежит на спине, рука расположена на
столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Разрез начинают на 1 см выше processus styloides radii по наружной
стороне этой кости и ведут кверху на протяжении 3 см. После рассечения фасции распо-
ложенные дорзально m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis отводят
кверху, a flexor pollicis longus — книзу. Таким образом доходят до места, расположенного
на Ъ—3 см проксимальнее суставной поверхности кости и там под защитой двух экартеров
Гасса производят поперечную серповидную и клиновидную остеотомию (рис. 261). Ки-
сти придают положение максимальной дорзальной флексии, достигая этим выпрямле-
ния конечности. Накладывают послойные швы. Руку иммобилизуют на шесть недель
гипсовой повязкой, сохраняя максимальную дорзальную флексию. Конечно, положение
костных фрагментов необходимо контролировать на рентгене сразу же после операции
и через три недели.
Взрослым для повышения эффективности операции иногда приходится укорачивать
локтевую кость.
П о к а з а н и я . Запущенные, плохо сросшиеся переломы типичного места луче-
вой кости, деформация Madelung'a, а также прекращение или неправильное развитие
лучевой кости.
В норме дистальный конец processus styloides radii расположен на 1—1,5 см ниже
наиболее низко находящейся точки processus styloides ulnae.
40 Оперативная ортопедия и травматологии
Операции на костях
314

Резекция дистального отдела локтевой кости

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи, длиной около 5 см, начинают на 1 см ниже processus
styloides ulnae с внутренней стороны и ведут кверху. Доходят до кости, продольно рас-
секают периост и на расстоянии около 2,5 см от конца кости производят слегка косую
остеотомию. Затем костными щипцами захватывают дистальный фрагмент и лкжсируют




Рис. 261. Схемы ^низких остеотомии лучевой кости


его кнаружи таким образом, чтобы иметь возможность с внутренней стороны небольшим
ножом вскрыть полость сустава, проделывая это непосредственно около кости для того,
чтобы не нарушить коллатеральных связок. Для этой же цели рекомендуют отделить
processus styloides ulnae и оставить его на месте. Удаляют фрагмент и накладывают по-
слойные швы.
Остеотомии и резекции предплечья 315

Остеопластическая остеотомия дисталыгого конца лучевой кости
П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы лучевой кости с дорзальным
смещением дистального отломка и небольшим укорочением лучевой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Сначала делают разрез по наружной стороне лучевой кости. После
рассечения fascia antebrachii находят неширокое, удлиненное сухожилие m. brachiora-
dialis, расположенное с волярной стороны, и пучки m. abductor pollicis longus и т. ex-
tensor pollicis brevis, залегающие с дорзальной стороны и косо сверху-вниз и изнутри-
кнаружи. К лучевой кости проникают именно между этими группами мышц. Доходят




Рис. 262. Остеопластическая остеото-
мия нижнего конца лучевой кости




до лучевой кости, отводя мягкие ткани двумя расширителями Гасса, и при помощи до-
лота и молотка проделывают поперечную остеотомию на 2—2,5 см выше суставной по-
верхности кости. Руке придают положение сгибания и ульнарного отведения. При этом
отломки остеотомированной кости раздвигают, образуя клиновидное отверстие, основа-
ние которого находится в дорзо-радиальном направлении. Временно покрывают и за-
крывают рану.
Проводят второй разрез по ходу поверхностно расположенного края локтевой кос-
ти от processus styloides на 5—6 см кверху. Рассекают кожу, подкожный слой и fascia
antebrachii, обращая внимание на ramus dorsalis manus n. ulnaris и стараясь не нарушить
ее целости. Проникают вглубь между сухожилиями m. extensor carpi ulnaris и т. fle-
xor carpi ulnaris. Надкостницу рассекают продольно сверху вниз и на протяжении 4—5
см отделяют от кости во внутренней половине ее нижнего отдела. Затем узким долотом
и молотком высекают из дистальной части локтевой кости клин, ставя острую часть
долота на середину сагиттальной плоскости processus styloides и направляя ее к внутрен-
нему краю кости приблизительно на 4—5 см от верхушки processus styloides. Если в про-
цессе работы разрывают lig. collaterale carpi ulnarae, то его пришивают к остатку pro-
cessus styloides ulnae, проводя через канал, проделанный в кости.
Берут фрагмент и оформляют его костными щипцами Люэра так, чтобы та часть
которая ляжет с дорзо-латеральной стороны, получилась более широкой, а другая, ко-
торую необходимо будет ввести в передне-медиальную сторону, получилась острой. Кост-
ный клин вводят в рассеченную лучевую кость и, если это положение сохраняется в
достаточной степени, послойно пакрыиают рапу (рис. 262).
Операции на костях
316

Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую начинают выше локтевого су-
става, согнутого под прямым углом, и кончают пястнофаланговыми суставами; кисть
флексирована. Если положение костей восстановлено правильно, контрольные рентге-
нографии покажут нормальное наклонение поверхности дистального сустава лучевой
кости и смещение верхушки processus styloides radii на 1—1,5 см ниже верхушки рго-
cessus styloides ulnae, что характерно для нормальных соотношений этих двух костей.
Профильный снимок покажет угол между диафизарной и зпифизарной частями луче-
вой кости, основание которого направлено в волярную сторону.
Через четыре недели назначают упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Эта операция восстанавливает нормальные контуры руки, за исключением выпукло-
сти processus styloides ulnae, вследствие удаления последнего.
Вариант. П о к а з а н и я . Смещенные неправильно сросшиеся переломы луче-
вой кости в классическом месте с ярко выраженным остеопорозом, но при неповреж-
денной поверхности дистального сустава.
Смещение дистального отломка кзади — исключительно редкое явление после это-
го метода операции. В качестве остеопластического материала используют или консер-
вированную кость или трансплантат, взятый из локтевой кости.
Т е х н и к а . Доступ такой же, как и в выше описанной операции. Освобождение
лучевой кости от мозоли не всегда является легкой задачей. Это необходимо начать
с проксимальной части кости и вести книзу до того момента, пока кость не обнажится
целиком. Определяют уровень перелома и ломают кость при помощи долота и молот-
ка. Если невозможно в точности определить плоскость перелома, делают поперечную
остеотомию при помощи долота и молотка и оба отломка постепенно и внимательно раз-
деляют. Распатором обнажают внутренний край центрального отломка лучевой кости,
резко сгибают кисть таким образом, чтобы плоскость центрального отломка вышла на
поверхность оперативной раны. Сверлом, диаметром 0,5 см, проделывают ход через ме-
дуллярный канал того же отломка, имеющий направление снизу и снаружи, кверху и
кнутри. Отверстие хода должно выйти на поверхность внутреннего края лучевой кости
приблизительно на 1,5—2,5 см выше остеотомии. Затем берут консервированный транс-
плантат, размерами приблизительно 0,3 X 0,5 X 4—5 см и проводят его через весь ход
снизу вверх. Сопоставляют оба отломка лучевой кости, получая необходимое положение,
и насколько возможно, вбивают выступивший с внутренней стороны лучевой кости транс-
плантат/. Часть трансплантата, выступившую снаружи кости, иссекают на уровне ко-
сти. Открытые части остеотомированных поверхностей заполняют отломками губчатой
ткани или мозоли.
Если существуют показания (когда соотношение обоих process! styloidei очень на-
рушено), можно иссечь дистальный конец локтевой кости для ее укорочения, а отломок
использовать в качестве трансплантата.
Швы накладывают послойно. Дальнейшее лечение проводят так же, как было
описано выш?е.

Резекция периферического конца локтевой кости

П о к а з а н и я . Артрозные изменения дистального радиоульнарного сустава по-
сле неправильного лечения травматических повреждений, относительное удлинение лок-
тевой кости по отношению к лучевой, при неправильно сросшихся и несросшихся пере-
ломах лучевой кости и при повреждении дистального радиального эпифиза у детей, лу-
ч'е-Запястные артродезы, для сохранения пронации и супинации.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Разрез кожи, подкожного слоя и надкостницы проводят по внут-
реннему дистальному краю локтевой кости. Надкостницу внимательно отделяют от ко-
сти, щадя близлежащие ткани.
Отступя приблизительно на 2,5 см от верхушки processus styloides ulnae, пробивают
через кость несколько туннелей в поперечном направлении, затем долотом и молотком
остеотомируют кость. Конец периферического отломка захватывают костодержателем и
выворачивают кнаружи раны, чтобы было удобнее целиком освободить его и чтобы кап-
Остеотомии и резекции предплечья 317


суду разрезать изнутри, вблизи хрящевой поверхности. После необходимого отпрепари-
рования ломают основание processus styloides таким образом, чтобы lig. collaterale не
были повреждены. Это предотвратит появление болтающегося сустава в этом месте.
Накладывают шов на периост и кожу.
Лечебную гимнастику руки начинают через 1-—2 дня после операции.


Укорочение дистального конца локтевой костн

П о к а з а и и я. Все случаи, когда локтевая кость длиннее лучевой, неправильно
сросшиеся и несросшиеся переломы лучевой кости, повреждение эпифиза кости и за-
медление ее развития и пр.
II с л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, выпрямленная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.
Т с х н и к а. Разрез длиной 7 см проводят по внутреннему дистальному краю лок-
тевой кости. После рассечения кожи, fascia antebrachii и надкостницы последнюю от-
деляют от кости и под защитой двух расширителей Гасса резецируют 2—3 см локтевой
кости на расстоянии трех поперечных пальцев выше верхушки processus styloides. Оба
отломка фиксируют проволокой, продетой через костные каналы. Раны закрывают,
руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 3—4 недели, после чего начинают упраж-
нения.
Вариант. Взрослым укорочение можно проделать лсстницеобразно, фиксируя
затем одним или двумя винтами.


Укорочение лучевой н локтевой кости

II о к а з а н и я. Спастический паралич с контрактурой одной из групп мышц,
шпедшческая контрактура, дополнительные операции при нейроррафии.
Но л о ж е п и с б о л ь н о г о. Больной лежит на спине, рука находится на гру-
ди или на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е. Общее, проводниковое или местное.
Т с х п п к а. Делают два разреза кожи: один — по внешнему краю лучевой ко-
сти!, начиная на два поперечных пальца выше processus styloides radii и ведя на протя-
жении 10 см кверху. После рассечения кожи, подкожного слоя и фасции проникают
.исжду двумя дорзально расположенными сухожилиями m. abductor polHcis longus и т.
extensor pollicis brevis н Д1ежду двумя волярно расположенными сухожилиями т. fle-
xor carpi radialis longus et brevis, достигая костищ которую необходимо открыть на протяг
жении 5 см. После этого проводят второй 10-сантиметровый разрез нижней трети под-
кожно расположенного края локтевой кости, которую также обнажают на протяжении
5 сд1. Совершают остеотомию обеих костей в поперечной плоскости и удаляют один из
фрагментов лучевой кости. Электрической пилой проводят рассечение кости до сере-
дины толщины ее слоя на таком расстоянии от линии остеотомии, какое необходимо для
укорочения кости. Затем той же пилой продольно рассекают кость в этом направлении,
оставляя таким образом костный клюв. На другом отлодше проводят абсолютно такое
же иссечение, но с противоположной стороны, так что, сближая оба отломка, получают
форму разреза, похожую на букву Z. То же самое делают и на локтевой кости. Постав-
ленные один против другого отломки фиксируют или двумя винтами или проволокой.
Однако перед фиксацией необходимо придать кисти насильственную дорзальную
флексию.
Раны закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от подмышечной впадины до пястных
костей, сгибая локтевой сустав под прямым углом и придавая кисти положение дор-
зальной флексии на 150°. Через два месяца снидшют гипсовую повязку и, если кости
срослись, начинают осторожные физиотерапевтические процедуры; в остальное время
в течение еще одного месяца рука находится в шине, поддерживающей кисть в дорзаль-
ной флексии.
Операции ча костях
318

Резекция дисталыюй части лучевой кости и замещение ее трансплантатом иа проксимального
отдела малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Эту операцию производят при опухолях и больших кистах
дистального отдела лучевой кости. Ее можно проделать также при деформациях лучевой
кости вследствие перенесенного тяжелого остеомиэлита. В этом случае необходимо выж-
дать минимум 6—8 месяцев, в течение которых не должно быть признаков гнойного про-
цесса, чтобы избежать рецидива воспалительного процесса.

<< Предыдущая

стр. 57
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>