<< Предыдущая

стр. 58
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оперируемая рука
в положении аддукции положена на боковой столик, большой палец повернут кверху




Рис. 263. Резекция периферического отдела лучевой кости и замещение ее проксимальной
частью малоберцовой кости
а-— способ резецирования лучевой кости; б — резецированная часть лучевой кости замещена проксимальной частью
малоберцовой кости и зафиксирована двумя проволоками



По наружной стороне лучевой кости делают разрез, длиной около 10 см. Кожу и
fascia antebrachii осторожно разрезают, стараясь не задеть капсулу новообразования.
Д о с т у п . В проксимальной части раны расположены mm. extensor carpi radia-
lis longus et brevis, которые в дистальной части раны пересекаются m. abductor pollicis
longUs и т. extensor pollicis brevis no направлению сверху вниз и с ульнарной стороны
в радиальную. Эти мышцы отводят в ульнарную сторону. Волярно расположенный т.
flexor pollicis longus отводят в ту же сторону, но с волярной стороны раны. Таким об-
разом обнажают радиальный край лучевой кости. На последней проводят поперечную
остеотомию, применяя электрическую круглую пилу или долото и молоток, или пилу Gi-
gli, приблизительно на 3 см выше проксимальной границы новообразования. Затем косто-
держателем захватывают конец дистального фрагмента и осторожно отделяют опухоль
вместе с надкостницей, не нарушая их целости (рис. 263, а).
После этого оператор меняет перчатки и продолжает работу чистыми инструментами.
Следует взятие материала из малоберцовой кости. Для этой цели делают наружный про-
дольный разрез, расположенный приблизительно в проксимальной четверти малоберцо-
вой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярньши мышцами и caput fibulare
m. gastrocnemii в дистальной части раны. Внимание! В проксимальной части раны от-
препаровывают п. peronaeus и отводят его вверх и кнутри. Рассекают надкостницу и об-
319
Остеотомии II резекции предплечья


нажают проксимальную часть кости на протяжении 12 см. На том же расстоянии от го-
ловки остеотомируют кость, захватывают костодержателем нижний конец проксималь-
ного фрагмента, целиком освобождают его от окружающей ткани, экзартикулируют су-
став берцовых костей и выводят из раны. Рану зашивают. Трансплантат очищают от сое-
диненных с ним мягких тканей и сравнивают его длину с длиной выступающей части лу-
чевой кости. Если длина трансплантата намного больше, лишнюю часть отсекают. При
измерении необходимо иметь в виду тот факт, что трансплантат должен быть приблизи-
тельно на 3—4 см длиннее дефекта, чтобы лучше проделать соединение с лучевой костью.
Затем на обеих костях высекают ступеньки, после чего соединяют оба фрагмента винтами
или проволокой (рис. 263, б). Трансплантат помещают так, чтобы верхушка головки ма-




Рис. 264
и — рентгенограмма гигантоклеточной опухоли периферического отдела лучевой
кости; б—• рентгенограмма после резекции периферического конца лучевой кости и
замены его проксимальной частью малоберцовой кости



лоберцовой кости заняла место processus styloides radii, а хрящевая поверхность —
передне-внутреннюю часть головки, чтобы восстановить сустав между этой костью и
os naviculare (рис. 264, а, б}.
Рекомендуется, если есть возможность, делать операцию двумя бригадами.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от середины плечевой кости до пя-
стно-фаланговых суставов, сгибая при этом локтевой сустав под прямым углом и придавая
предплечью положение среднее между пронацией и супинацией. Через восемь недель с
конечности снимают повязку и помещают ее в ортопедический аппарат с шарниром око-
ло локтевого сустава, который необходимо носить еще 6 месяцев. После удовлетворитель-
ного сращения лучевой кости и трансплантата назначают физиотерапию, а аппарат
необходимо держать на руке, пока не наступит полное сращение трансплантата с луче-
вой костью.
Вариант операции. 1. Фиксируют дистальный конец резецированной малоберцовой
кости с os naviculare, образуя радио-навикулярный артродез; проксимальный конец
трансплантата соединяют с лучевой костью. Вращательные движения руки при этом
варианте операции достигаются путем манжетовидной резекции локтевой кости.
2. Делают почти то же самое, только трансплантат берут из болынеберцовой кости.
320 Операции на костях


Оперативное печение переломов предплечья

Фиксация локтевой кости по методу Спижарного-Kiintscher'a

П о к а з а н и я . Переломы, которые не поддаются вправлению, псевдартрозы
и укорочение костей предплечья.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на груди.
Т е х н и к а . Разрез длиной 6 см ведут по crista ulnae, причем его середина должна
совпасть с местом перелома. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкост-
ницу. Кость обнажают и центральный ее отломок выводят при помощи крючка наружу.




Рис. 265. Рентгенограмма, показывающая фиксацию обеих костей
предплечья по Спижарному-Kuntscher'y проволокой Недкова

Заранее подобранный гвоздь Kuntscher'a вводят в медуллярный канал центрального
отломка по направлению к локтевому отростку, пока он не пробьет и не приподнимет
кожу над ним. На этом месте делают небольшой разрез кожи, вытаскивают гвоздь и
снова вводят через проделанное в локтевом отростке отверстие. Доводят гвоздь до по-
верхности перелома, сопоставляют отломки и вбивают гвоздь в периферический фрагмент.
Необходимо следить, чтобы конец гвоздя находился не более, чем на 1 см отступя от
локтевого отростка. Если гвоздь слишком длинный, его надо укоротить (рис. 265).
Конечно, гвоздь можно ввести и сверху вниз. Для этой цели сначала проделывают
небольшой разрез над локтевым отростком, через него просверливают отверстие к меду-
ллярному каналу. Гвоздь вводят через это отверстие и доводят до поверхности перелома,
затем репонируют отломки и вбивают гвоздь до конца. Раны зашивают. Дней на десять
иммобилизуют конечность шиной или лонгетой, после чего уже можно начинать осто-
рожно активные движения и пассивные упражнения.

Фиксация лучевой кости по методу Спижарного-Kiintscher'a
П о к а з а н и я . Переломы лучевой кости, неподдающиеся консервативной ре-
позиции, ложный сустав, укорочение этой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на грудь.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . По наружной поверхности лучевой кости от processus styloides radii
кверху проводит пятисаитиметровый разрез. Проникают между сухожилием m. exten-
sor carpi radialis longus и т. extensor pollicis brevis и достигают кости. Затем желобо-
ватым долотом и сверлом просверливают туннель до медуллярного канала, направление
которого должно быть косым, почти параллельным оси лучевой кости. Через этот тун-
нель в медуллярный канал периферического отломка вводят заранее подобранный гвоздь.
Вскрывают место перелома, добиваются анатомической репозиции и вбивают гвоздь в
центральный отломок кости (рис. 234).
Во избежание воспалительной реакции со стороны сухожилия, необходимо вбить
гвоздь таким образом, чтобы он целиком находился внутри кости. Раны зашивают
послойно.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой, которую накладывают от подмышечной
впадины до пальцев, при этом локтевой сустав согнут под прямым углом, а предплечье
находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Лечебную гимнастику
можно начинать через 8 недель, гвоздь удаляют после удовлетворительного сращения
отломков, что обычно наступает через 4—6 месяцев после операции.
321
Оперативное лечение переломов предплечья


Лечение неправильно сросшихся переломов средней
в нижней третей лучевой кости

П о к а з а н и я . В этих случаях, также как и при лечении заболеваний локте-
вой кости, оперативное вмешательство нужно применять только тогда, когда существу-
ют большие деформации, так как при этих операциях нередко бывают случаи непол-
ного сращения костей или образования ложного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука отведена и на-
ходится на столике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое (комбинированное со спинно-
мозговой анестезией при взятии трансплантата из болыпеберцовой кости) или местное.
Т е х н и к а . Ив этих случаях, также как и при операциях на локтевой кости,
удобнее проводить операцию двумя бригадами, из которых одна берет трансплантат, а
другая работает на руке. То, что было сказано о взятии трансплантата при операциях
локтевой кости, относится и к этому вмешательству. Лучевую кость обнажают разрезом
длиной в 8 см, который ведут по внешней стороне кости в области перелома. После
разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции доходят до отдела кости, расположен-
ного между сгибательной и разгибательной группами мышц, и обнажают место перелома.
Долотом и молотком заново фрактурируют кость на месте сращения, освобождают от-
ломки от наслоившейся мозоли и вскрывают медуллярные каналы обоих фрагментов. Если
необходимо, кость можно укоротить, применяя один из способов „столярного" вклинива-
ния фрагментов. Переломы лучевой кости обычно сопровождаются размещением отлом-
ков, если нет крепкой и правильной фиксации. Поэтому рекомендуется делать внутрен-
нюю фиксацию костным трансплантатом. На мягкие ткани накладыг ают швы и поме-
щают руку в гипсовую повязку на три месяца.


Лечение неправильно сросшихся переломов локтевой кости

П о к а з а н и я . Существующая после перелома локтевой кости большая дефор-
мация. Наиболее удовлетворительные результаты дает остеотомия с правильной репо-
зицией отломков и фиксацией при помощи трансплантата. Если обе кости сломаны и
срослись неправильно, операцию можно проделать и на обеих костях. Однако надо по-
м^ить, что при этом процесс соединения отломков проходит медленнее и труднее и не-
редко встречаются постоперационные ложные суставы. Использование костного транс-
плантата уменьшает вероятность такого осложнения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука отведена и по-
мещена на столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое (комбинированное со спинномоз-
говой анестезией при взятии трансплантата из большеберцовой кости) или местное.
Удобнее делать операцию двумя бригадами, из которых одна берет трансплан-
тат, а другая обрабатывает кости руки. Трансплантат берут из большеберцовсй кости
установленными способами. В последнее время у нас имеется немало наблюдений, до-
казывающих, что трансплантат, взятый из девятого ребра, является очень подходящим
для этих целей. Ребро обладает хорошим остеогенетическим потенциалом, а кроме того,
при необходимости его можно разрезать на два листа и использовать при обработке
обеих костей.
Разрез кожи ведут по ходу подкожно расположенного края локтевой кости. После
разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию и надкостницу и обнажают ме-
сто перелома, оттесняя остальные ткани. Проводя операцию в этой области, необхо-
димо надкостницу отслаивать как можно меньше, чтобы не нарушить периостальный
остеогенез. После открытия расположения мозоли последнюю ломают заново при по-
мощи долота и молотка, проделывая это в той же плоскости, по которой шел процесс
сращения. Костные фрагменты отделяют один от другого, образовавшуюся мозоль уда-
ляют, рассекают вне оперативного поля на небольшие кусочки и сохраняют. Концы
фрагментов освежают; если необходимо, их надсекают в продольном направлении на не-
большом расстоянии, вскрывают костномозговой канал с двух сторон и наощупь опре-
деляют, возможна ли удовлетворительная репозиция.

41 Оперативная ортопедия и травматология
322 Операции на костях


Если необходимо, кости укорачивают, но это надо проделать не поперечными рас-
сечениями, а применяя один из способов „столярного" вклинивания.
У детей применение костной пластики не необходимо. У взрослых, однако, это
имеет большое значение. Трансплантат вставляют на освеженную поверхность кости и
прикрепляют к ней несколькими винтами и двумя проволоками или кетгутом. Затем
между трансплантатом и местом перелома помещают кусочки мозоли или резецирован-
ного ребра или спонгиозного слоя, взятого из верхнего отдела болыпеберцовой кости.
Раны зашивают послойно (рис. 266 и 267).
Руку от подмышечной впадины до пястнофаланговых суставов иммобилизуют гип-
совой повязкой, причем локтевой сустав согнут под прямым углом, а предплечье нахо-
дится в положении среднем между пронацией и супинацией. Необходимо помнить, что
сращение наступает медленно, в течение 2—3 месяцев, поэтому нельзя разрешать сво-
бодных движений этой руки до наступления рентгенологически доказанного полного
и удовлетворительного сращения фрагментов. Только после этого можно назначить ле-
чебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.


Другие способы фиксации фрагментов

1. Фиксацию костных отломков можно проделать, применяя вместо костного транс-
плантата пластинку из другого материала и несколько винтов, но этот вид соединения
лишен той большой остеогенетической силы, которой обладает трансплантат (рис. 268).
2. Фиксацию костного трансплантата и сломанных костей можно осуществить при
помощи гвоздя Kimtscher'a и двух проволок. Этот способ дает хорошие результаты, но
не редки случаи образования ложных суставов.


Костная пластинка ложного сустава центрального отдела локтевой кости

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на
грудь.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или проводниковое.
Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом
Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез начинают приблизительно на 2,5 см выше локтевого су-
става по наружному краю m. triceps brachii, ведут книзу по наружному краю локтевого
отростка и по crista ulnae до границы между верхней и средней третью локтевой кос-
ти. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции видны волокна m. anconaeus
и т. extensor carpi ulnaris, расположенные снаружи от crista ulnae. Пучки этих мышц
субпериостально отслаивают от кости и отводят кнаружи. Таким образом открывают зад-
нюю часть капсулы, где пальцем можно почувствовать движение головки лучевой кос-
ти, если в это время переводить положение руки из супинации в пронацию и обрат-
но. Вскрывают капсулу и осматривают положение головки. Проксимальный конец лок-
тевой кости обнажают, освободив ее с двух сторон гребешка. Затем необходимо в до-
статочной степени освободить головку лучевой кости и центральный конец перифери-
ческого фрагмента, чтобы можно было провести вправление. Если необходимо, можно
разрезать суставную капсулу с внутренней стороны. Эта часть операции трудная и про-
должительная, поэтому необходимо проводить ее терпеливо. Затем резецируют головку
лучевой кости и удаляют ее. Это увеличивает поле действия и позволяет субпериос-
тальное освежение processus coronoides. Периферическую часть локтевой кости осво-
бождают также субпериостально, причем необходимо беречь кровеносные сосуды и нер-
вы, залегающие по велярной и наружной сторонам кости. Отделение надкостницы необ-
ходимо вести, пока не появится возможность сближения отломков перелома. Нельзя
пробовать обратное: перемещать локтевой отросток к периферическому отломку, ибо
это действие до такой степени сближает суставные поверхности, что невозможно будет
проделать какое бы то ни было движение. Для того, чтобы движения сустава были
удовлетворительных размеров, необходимо, чтобы сочленение локтевого отростка с бло-
ком плечевой кости было совсем свободным. После вправлени берут трансплантат.
323
Оперативное лечение переломов предплечья


Авторы рекомендуют взять сегмент от ребра, рассечь его на два листа и присоединить
к внутренней и наружной стороне локтевой кости, фиксируя их несколькими винтами.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют на 2—3 месяца гипсовой повязкой, локтевой сустав сог-
нут под прямым углом. Затем проводят контрольное рентгенологическое исследование
и начинают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.




Рис. 266. Остеопластическое восстано- Рис. 267. Остеопластиче- Рис. 268. Остеосинтез
вление неправильно сросшегося пере- ское восстановление несрос- лучевой кости пла-
лома лучевой кости посредством кост- шихся переломов обеих стинкой и винтами. Ре-

<< Предыдущая

стр. 58
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>