<< Предыдущая

стр. 59
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ного трансплантата, зафиксированного костей предплечья посред- понированная локте-
несколькими проволоками ством костных транспланта- вая кость задержива-
тов, фиксированных вин- ется в этом положе-
тами к локтевой кости и нии без дополнитель-
проволокой к лучевой , ных средств



Костнопластическое восстановление неправильно сросшихся переломов лучевой кости
в классическом месте

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине,• рука находится на сто-
лике рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Нижний отдел лучевой кости открывают дорзальным разрезом. По-
сле разреза кожи, подкожной клетчатки и fascia antebrachii доходят до мышечно-сухо-
жильного слоя. Косо расположенные волокна m. extensor pollicis и т. abductor pollicis
longus необходимо тщательно отпрепаровывать с обеих сторон, так как при работе в бо-
лее проксимальном отделе кости следует проникать между m. abductor pollicis longus,
который оттесняют кнутри, и m. extensor carpi radialis brevis, который отводят кна-
ружи. Когда работа идет около дистального участка кости, приходится проникать меж-
Ампутации предплечья
324

ду m. extensor pollicis brevis, который отводят наружу, и m. extensor pollicis longus,
который отводят внутрь. Находят место перелома и оба конца кости освобождают от
окружающей их фиброзной ткани и освежают. Необходимо тщательно беречь от по-
вреждения и сдавливания периферический отломок, так как в этих случаях он очень
остеопоротичен и ломок. При наличии большого дефекта, можно укоротить локтевую
кость или резецировать ее периферический конец. После вправления отломков рану
зашивают и гипсируют руку. Если дефект больших размеров, берут из любой области
два трансплантата; авторы, однако, рекомендуют брать сегмент от ребра, который рас-
секают на два листа. Один лист прикрепляют к внутренней стороне обоих отломков, а
второй — к наружной. Прикрепление осуществляют несколькими винтами. Если пери-
ферический отломок очень мал, винт не нужен, ибо оба трансплантата зафиксируют его.
Винты, в особенности поставленные на периферический отломок, не следует слишком
туго завинчивать. Отверстия между отломками и трансплантатами заполняют спонги-
озной тканью и рану зашивают послойно.
При псевдартрозах костей предплечья Е. Spira предлагает заполнять большие де-
фекты костным трансплантатом, взятым от crista ilica. Трансплантат просверливают по
продольной оси, вставляют и фиксируют гвоздем Kimtscher'a.
Руку иммобилизуют гипсовой повязкой на 8—10 недель, после чего назначают
постепенную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

АМПУТАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Проксимальный отдел предплечья окружен мышечным слоем, за исключением
заднего края локтевой кости. В дистальном отделе находятся только сосуды, нервы, су-
хожилия и кости, покрытые кожей и подкожным жировым слоем. Именно от этих раз-
личий анатомического строения и зависит оперативная техника ампутаций верхнего и
нижнего отделов предплечья.
Различают типичные и кинепластические операции предплечья.

Типичные ампутации
Ампутация предплечья в нижней трети
П о к а з а н и я . Тяжелые травматические повреждения с размозжением руки
и кисти, тяжелые фистулы туберкулезного происхождения руки и кисти, злокачествен-
ные опухоли и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом
Эсмарха.
Т е х н и к а . Делают круговой разрез кожи, начиная с дорзальной стороны и пе-
реходя на велярную. Ассистент натягивает проксимальный край кожи, а оператор от-
препаровывает небольшим ножом кожную манжету, которая на одну треть длиннее пе-
редне-заднего диаметра предплечья на уровне отсечения костей. Отслоенную кожу от-
ворачивают кверху в виде манжеты, затем вводят нож таким образом, чтобы он прошел
по велярному слою мышц в непосредственной близости с костями, и его острие вышло с
другой стороны. Острие ножа повернуть к кисти. Производя пилящие движения, ведут
нож книзу на протяжении 3—4 см, затем поворачивают его кнаружи и поперечно рас-
секают все мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Таким образом получают четырех-
угольный передний мышечный лоскут. То же проделывают и с задней стороны пред-
плечья. Кости освобождают от окружающей ткани до уровня, на котором они будут ре-
зецированы, межкостную перепонку рассекают на том же уровне. Мягкие ткани отво-
дят кверху, защищая их компрессами или специальным инструментом, и отпиливают ко-
сти. Нервы иссекают как можно выше. Снимают жгут Эсмарха и перевязывают все
кровоточащие сосуды. Сначала зашивают мышцы, а потом кожу, при этом шов распо-
лагают поперек культи. В обоих концах раны ставят дренаж.
Кинепластические ампутацли предплечья 325

Ампутация предплечья в средней и верхней третях

Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута —
задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь
этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется про-
водить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть
одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равнять-
ся 3 / 4 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.
Т е х н и к а . Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один
расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу велярного
лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампута-
ционным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кон-
чик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кон-
чик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом
направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В
это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает рез-
ко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с зад-
ней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут
около нее необходимо оттянуть кзади. Определяют уровень, на котором рассекут кости,
и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают
и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или спе-
циального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех —•
глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно вы-
ше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают
мышцы, затем кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба
конца раны вставляют резиновый дренаж.



Кинепластические ампутации предплечья

Ранняя первичная ампутация предплечья по методу Ceci

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом
Эсмарха.
Т е х н и к а . В области нижней четверти предплечья делают круговой разрез.
Последним разрезают все мягкие ткани вплоть до кости. С двух сторон проводят допол-
нительные продольные разрезы, длиной 8—9 см, рассекая ими кожу, подкожную клет-
чатку и мышцы. Таким образом получают два кожно-мышечных лоскута — передний и
задний. Кожа лоскутов полностью сохраняет связь с подлежащими тканями, так что ее
питание и кровоснабжение обеспечено. Верхняя граница лоскутов находится в прокси-
мальной трети предплечья. Уровень рассечения костей в свою очередь совпадает с верх-
ней границей лоскута. На этом уровне лучевую и локтевую кость очищают от мышц,
надкостницу разрезают круговым разрезом, рассекают membrana interossea и пилой от-
пиливают кости. Снимают жгут Эсмарха. Проводят тщательный гемостаз, сохраняя а.
radialis и a. ulnaris до конца лоскутов, чтобы не помешать их орошению. Затем кожные
края переднего лоскута соединяют, сшивают, получая таким образом кожно-мышечную
трубку. Таким же образом поступают и с задним лоскутом. Мышцы одной трубки сши-
вают с мышцами другой, а над ними по кругу зашивают и кожу (рис. 269, 270).
Таким образом получается трубка, которая может совершать маятникообразные
движения вперед и назад в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей.
Ампутации предплечья
326

Кинематизацня при помощи двойной периферическсй петли
Этот способ операции является наиболее подходящим.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное. Если операция про-
водится на предплечье, удобнее работать при круговом перетягивании конечности жгу-
том Эсмарха.
Т е х н и к а . В нижней четверти предплечья делают круговой разрез кожи, под-
кожной клетчатки и мышц, вплоть до кости. Проводят еще два боковых (внутренний и
наружный) разреза, также вплоть до кости длиной по 15—16 см каждый. Образовавшиеся
передний и задний кожные лоскуты отслаивают вместе с
подкожным жировым слоем от подлежащих мышц. Длина
мышечных лоскутов должна равняться половине длины кож-
ных— приблизительно 8 см (рис. 271, я). Кости освобождают
от окружающей ткани до уровня основания лоскутов, пери-
ост разрезают по
кругу, после чего пи-
лой иссекают луче-




Рис. 269. Ранняя первичная кинепластическая ампутация предплечья Рис. 270. Схема пер-
вичной кинепласти-
Слева—оформление кожно-.мышечных трубок; справа.— соединение трубок
ческой ампутации
по Ceci
вую и локтевую кости и снимают жгут. Проводят тщательную остановку кровоте-
чения. Нервы иссекают высоко. Оба мышечных лоскута рассекают по продольной
оси на две части таким образом, чтобы в каждой половинке находилось приблизительно
одинаковое количество мышечных и сухожильных волокон, после чего края каждой по-
ловинки сшивают с краями соответствующей другой половинки (рис. 271, б).
Таким образом получают два мышечных кольца — переднее и заднее. Задним кож-
ным лоскутом окружают заднее мышечное кольцо и отмечают с наружной и внутренней
стороны места, соответствующие отверстию мышечного кольца. В этих местах на коже
делают два петлевидных разреза. Боковые края кожного лоскута, окружающего коль-
цо, зашивают, а затем сшивают и совпадающие края отверстий. Таким образом полу-
чают перфорированный кожно-мышечный лоскут. Тем же путем обрабатывают и пе-
редний лоскут. В конце операции два свободных встречающихся края обоих лоскутов,
находящиеся между двумя кольцами, сшивают (рис. 271, в, г).
Маятникообразная киненластическая ампутация локтевого сустава по методу Bosch—\ratva
При этой ампутации сохраняют только верхнюю часть локтевой кости с находящи-
мися там местами прикрепления сгибателей и разгибателей; таким образом эта операция
фактически является внутрисуставной остеопластической ампутацией. Для того, чтобы
добиться хорошего равновесия движений локтевого отростка, сухожилие m. biceps bra-
chii следует присоединить к processus coronoides, чтобы эта мышца вместе с m. brachi-
alis могла противостоять действию трехглавой мышцы.
После этой операции необходим тщательно сделанный протез, чтобы маятникообраз-
ные движения локтевого отростка можно было передать щипцам или искусственной руке.
Кинепластическйе ампутаЦ-й предплечья 327

Кинематизация ампутационной культи предплечья в верхней трети по методу Bosch—Arana
Короткие культи предплечья представляют собой проблему для протезирования,
в особенности, если хотят кинематизировать культю и сохранить движения в локтевом
суставе. Вопросы, на которые необходимо ответить в этих случаях, следующие:
1. Какую оперативную технику выбрать, чтобы хватило кожи.
2. Какой мускул использовать.
3. Каким образом оформить кинематический канал.
На все эти вопросы Bosch — Arana даны следующие ответы:
1. Для того, чтобы хватило кожи, необходимо пожертвовать всем остатком луче-
вой кости, не нарушая этим функции, ибо при коротких культях все равно не сущест-




Рис. 271. Кинематизация посредством двойной перифе-
рической петли
а — оформление кожных лоскутов; б — оформление мышечных
колец;
иг — покрытие мышечных колец кожей



вует пронации и супинации. Иссекают также все мышечные пучки, кроме двуглавой,
плечевой и трехглавой мышц. После такого иссечения вероятность, что размеры кож-
ного лоскута будут достаточными, увеличивается.
2. В качестве двигателя культи целесообразно использовать m. biceps brachii.
3. Канал необходимо обработать около двуглавой мышцы и повернуть кверху.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Делают U-образный разрез кожи, начиная его не-
много выше и перед надблоковым пространством, ведут книзу и, не доходя до конца
328 Ампутации предплечья


культи, поворачивают кверху, кончая немного выше и перед надмыщелком (рис. 272,а).
Кожно-апоневротический лоскут отслаивают и отводят кверху. Находят сухожилие т.
biceps brachii, изолируют его и отсекают его места прикрепления к лучевой кости. За-
тем продольным разрезом рассекают суставную капсулу, костными щипцами Farabeuf'a
захватывают головку лучевой кости, освобождают кость от окружающих мягких тка-
ней, после чего ее удаляют (рис. 272, б). Сразу же после этого зашивают капсулу тонким
кетгутом. Все оставшиеся сзади мышечные пучки, кроме уже изолированного m. biceps,
т. brachialis, который захватывают ниже processus coronoides, и m. triceps (рис. 272, в),




Рис. 272. Кинематизация ампутационной культи верхней трети
предплечья по Bosch — Arana
а — разрез кожи; б — отделение прикрепления двуглавой мышцы и вскрытие
полости сустава; в — зашивание капсулы после удаления лучевой кости; г —
создание кожно-мышечной трубки и пришивание конца двуглавой мышцы к ее же
пучку; д — операция окончена


иссекают и удаляют. Таким образом почти целиком оголяют локтевую кость. При ис-
сечении мышц необходимо щадить a. radialis и a. ulnaris, а также наиболее важные их
ветви, поэтому лучше после отведения двуглавой мышцы кверху изолировать a. brachi-
alis около внутреннего края m. brachialis и отпрепарировать обе ее ветви, чтобы они бы-
ли все время перед глазами оператора. Проводят гемостаз, затем нервы (обе ветви radi-
alis, medianus, ulnaris и кожный) иссекают немного выше сустава. Сшивают края зад-
него кожного лоскута вокруг локтевой кости, а передним лоскутом охватывают дисталь-
ный край двуглавой мышцы и сшивают его края так, чтобы получить кожномышечную
трубку. Затем трубку поворачивают вверх к плечу, находят место, докуда она доходит,
образуя кольцо, и делают небольшой продольный кожный разрез на этом месте. Дохо-
дят до пучка m. biceps brachii и при помощи отдельных швов присоединяют к нему ко-
нец сухожилия (рис. 272, г), а круговой кожный край трубки — к краям небольшого
разреза на плече (рис. 272, д).
Кинетические ампутаций предцлечья 329

Вариант. Некоторые авторы не рекомендуют полностью очищать локтевую кость
от мышечных пучков. Если можно обеспечить хорошее питание части передних и задних
мышц и если кожный лоскут не слишком натянут, мышцы можно сохранить, образуя
таким путем мягкую „подкладку" для кости.


Комбинированная кинематизация тремя двигателями после ампутации предплечья
и средней трети по методу Bosch—Arana

Этот вид кинематизации является наиболее сложным из всех производимых до
сих пор. Его осуществление стало возможным благодаря предложению Bosch — Arana
удалить лучевую кость и ненужные мышцы. Освобожденную этим путем кожу можно
использовать для получения кожных туннелей и двигателей по способу Pellegrini.
Один из двигателей — передний —использует силу m. flexor digitorum superfici-

<< Предыдущая

стр. 59
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>