<< Предыдущая

стр. 60
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

alis. Второй — задне-наружный — использует силу супинатора и лучевых разгибателей ки-
сти. И последний— третий канал, находящийся на передней стороне плеча, использует си-
лу m. biceps brachii. Операция трехэтапная с интервалами в 20 дней.
Первый этап. Задне-наружная кинематизация.
Проводят два Г-образных разреза, повернутых один к другому так, чтобы получить
костный мост на наружной стороне культи. Верхний разрез начинают сзади, в области
головки лучевой кости, на 1 см ниже суставной оси, на протяжении 8 см ведут книзу
по задне-наружному краю предплечья, поворачивают на 90° и продолжают по наружной
стороне на протяжении еще 5 см. Нижний разрез производят в обратном направлении.
Его начинают от нижнего волярного конца лучевой кости, ведут кверху по задне-наруж-
ному краю предплечья на протяжении 5 см, поворачивают на 90° параллельно попереч-
ному отделу первого разреза и не менее 5 см ниже него. Длина поперечного отдела ниж-
него разреза также 5 см (рис. 273, а).
Так получают два треугольных лоскута, верхний и нижний, а между ними — кож-
ный мост, из которого образуют кинематизационный туннель. Разрезы должны охватить
не только кожу, но подкожную клетчатку и fascia antebrachii. Лоскуты и кожный мост
отслаивают вместе с фасцией, целиком обнажая мышечные пучки и сухожилия.
Необходимо освободить и удалить лучевую кость. Для этой цели используют оба
кожных разреза, верхний и нижний, проникая в верхней части раны между m. exten-
sor carpi radialis и т. extensor digitorum communis. Кость очищают от мягких тканей и
мышечных волокон, иссекая .место прикрепления m. biceps brachii около tuberositas ra-
dii. Плече-лучевой участок суставной капсулы рассекают продольно, захватывают кост-
ными щипцами Farabeuf'a, рассекают lig. anulare и удаляют кость (рис. 273, б). Сустав-
ную капсулу зашивают тонким кетгутом (рис. 273, в). Резко оттесняют задний край ко-
жи и небольшим ножом иссекают две задних мышцы: m. extensor digitorum communis
и т. extensor carpi ulnaris. Удаление этих мышц лучше начать с дистального конца и ве-
сти к локтевому отростку, иссекая достаточно высоко. Кожный мост образуют так, что-
бы кожа осталась с внутренней стороны, а фасция — с наружной; края сшивают, полу-
чая кинематизационный туннель (рис. 273, г). M. supinator изолируют в нижней части
раны, щадя при этом нервные волокна, иннервирующие его, и проводят поверх кож-
ного туннеля, и затем пришивают к лучевым разгибателям руки дистальнее туннеля (рис.
273, <3). Оба кожных лоскута подводят друг к другу и сшивают, покрывая ими всю ра-
ну. Это проделывают без особого труда, благодаря уменьшению объема предплечья после
удаления лучевой кости и ульнарных мышц (рис. 273, е).
Второй этап. Его проводят через 20 дней после первого вмешательства, создавая
на передней поверхности кинематический туннель по методу Delitala — Pellegrini и ис-
пользуя в качестве двигателя m. flexor digitorum superficial is.
На передней стороне предплечья на расстоянии 3 см проводят два параллельных
разреза длиной по 5 см. Концы разрезов слегка отделяют один от другого. Разрезают
кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем средний кожный мост отслаивают вместе
с фасцией, поворачивают оба края, соединяют их таким образом, чтобы получился тун-
нель, покрытый кожей с внутренней стороны и фасцией — с наружной. Края сшивают.
Отпрепаровывают сухожилие m. flexor digitorum superficialis сверху вниз до конца куль-
ти и отделяют там от фиброзных спаек. Если необходимо, для этой цели можно немного
42 Оперативная ортопедия и травматология
330 Ампутации предплечья


ниже сделать небольшой продольный разрез. Отделяют сухожилие и выводят его на-
верх. Затем огибают им кожный туннель по направлению изнутри кнаружи, проводят
позади мышечного пучка, опускают книзу и пришивают с известным натяжением




Рис. 273. Комбинированная кинематизация посредством трех двигателей после
ампутации предплечья на уровне средней трети по Bosch — Arana
а — разрез кожи; б-—удаление лучевой кости; в —шов капсулы; г — создание кинематизационного
туннеля; д — введение m.supinator в туннель; е — закрытие оперативной раны кожей




к нему самому. Отдаленные кожные края отслаивают и сшивают друг с другом. В кож-
ный туннель вводят небольшой цилиндр из слоновой кости, эбонита или небьющегося
стекла, после чего на рану накладывают повязку.
Третий этап. К нему приступают через 20 дней после второго вмешательства, соз-
давая кинематический туннель в плечевом отделе и используя в качестве двигателя т.
biceps brachii, отделенный еще при первой операции от лучевой кости.
На передней стороне плеча, в области мышечного пучка m. biceps brachii, на рассто-
янии около 3 см проводят два параллельных разреза, длиной приблизительно 5 см. Кон-
цы разрезов должны слегка расходиться. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и fas-
cia brachii, после чего отделяют средний кожный мост вместе с фасцией, заворачивая
его края так, чтобы они сблизились и получился туннель, покрытый кожей с внутрен-
ней стороны и фасцией — с наружной. Края сшивают вместе. Затем около дистальной
части m. biceps brachii иссекают все спайки, чтобы они не препятствовали свободному
сокращению мышцы кверху. Последнюю рассекают во фронтальной плоскости на две
части, продевают переднюю через кожный туннель и под ним сшивают с задней поло-
виной мышцы. Отдаленные кожные края отслаивают и сшивают.
Это наиболее сложный вид кинематизации из всех проделанных до наших дней.
Она дает культе три двигателя для различных механизмов протеза.
331
Кинетические ампутаций предплечья

Вторичные кинематизации для удобства протезирования.
Кинематизация посредством образования кольца на верхушке ампутационной
культи по методу Putti

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . Проводят два параллельных разреза кожи, начиная спереди от куль-
ти, ведя по ее основанию и поворачивая кзади. Эти разрезы проходят на границе по-
следней четверти культи. Все ткани разрезают так, чтобы получить два лоскута языко-
образной формы, которые отводят кнаружи. Среднюю ленту вместе с приросшими к ней
сухожилиями и мышцами (сгибателями спереди и разгибателями сзади) отслаивают и
заворачивают кнаружи, чтобы обнажить костные окончания. Очищают последние от
окружающей ткани и резецируют на уровне основания лоскутов. Оба языкообразные
лоскута сшивают под средним мостом так, чтобы они целиком покрыли костные оконча-
ния. Средний кожно-сухожильный мост сворачивают в трубку и сшивают его края, по-
лучая кольцо. Через некоторое время это кольцо сможет делать маятникообразные дви-
жения спереди назад, в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей, и приво-
дить в движение механизм протеза.

Кинематизация при помощи бокового канала по методу Delitala-Pellegrini

Эта оперативная техника оказалась весьма ценной в функциональном отношении,
и поэтому служит основанием для целого ряда модификаций, широко применяемых в
настоящее время.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на сто-
лике рядом с оперативным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или местное.
Т е х н и к а . На передней или задней стороне предплечья на расстоянии 3 см про-
водят два параллельных разреза длиной по 5 см. Концы разрезов слегка отводят в сто-
роны. Разрез проникает через кожу, подкожную клетчатку и фасцию; отслаивают сред-
ний кожный мост, края которого подворачивают и сшивают таким образом, чтобы полу-
чился туннель, покрытый кожей с внутренней стороны и фасЦией — с наружной. При
этой оперативной технике используют две мышцы одной и той же группы; сгибатели,
если кинематизацию производят с волярной стороны, и разгибатели, если кинематиза-
ция дорзальная. Два выбранных сухожилия отслаивают по направлению книзу до осно-
вания культи. Если необходимо, для этой цели можно сделать ниже небольшой продоль-
ный разрез. Отделяют сухожилия и выводят их кверху. Затем одним из сухожилий оги-
бают кожный туннель по направлению изнутри кнаружи, проводят его позади мышеч-
ного пучка и опускают книзу, пришивая к нему самому. Таким же образом поступают и
с другим сухожилием. Отслаивают отдельные края кожи и сшивают их. В кожный тун-
нель вводят небольшой цилиндр из слоновой кости или стекла, после чего на рану нак-
ладывают повязку.


Кинематизация при помощи внутримышечного кожного туннеля по методу Sauerbruch'a

Принцип этой техники во многом сходен с техникой Delitala — Pellegrini.
Т е х н и к а. Выкраивают четырехугольный кожный лоскут, длиной в 5 см и
шириной — 4 см, свободный с внутренней и прикрепленный с наружной стороны. Ниж-
ний конец лоскута, в состав которого входят кожа, подкожная клетчатка и фасция, рас-
положен на 6—7 см выше конца культи. Затем этот лоскут оборачивают вокруг круглой
палочки так, чтобы получилась трубка, покрытая кожей с внутренней стороны и фас-
цией — с наружной; края лоскута сшивают. В толще, выбранной для кинематизации мы-
шцы, инструментом Кохера проводят изнутри кнаружи туннель. После этого теми же щип-
цами захватывают свободный конец кожной трубки и проводят ее через мышечный тун-
нель, после чего этот конец пришивают к внутреннему краю кожного разреза. Края ко-
жи немного отслаивают и зашивают, закрывая этим рану.
Ампутации предплечья
332

Вариант операции Putti. Автор проводит кожный канал в косом направлении, так
чтобы с внутренней стороны он вышел ниже — под нижним разрезом кожи. На этом
месте автор делает небольшой разрез кожи в форме петли, к которой пришивает ко-
нец кожной трубки. Таким образом ход туннеля с внутренней стороны не совпадает с
рубцом, чем автор избегает болезненного раздражения рубца.
Эти два варианта оперативной техники (Sauerbruch'a и Putti) имеют свои неу-
добства, которые оператор должен иметь в виду. Прежде всего, полученный кожный
канал узок и имеет только одну питающую ножку, что может привести к атрофии и вто-
ричной инфекции. В методе Delitala — Pellegrini этой опасности нет, благодаря двой-
ному питанию кожного канала. Кроме того, в этих случаях кожный канал почти целиком
теряет чувствительность, так как с трех его сторон иссекают почти все нервы.


Кинепластика культи предплечья в форме клешни по методу Krukenberg'a

Эту операцию предложил в 1917 г. Krukenberg. С тех пор опубликовано 17 мо-
дификаций, из которых 13 были предложены советскими авторами (Альбрехт, Фри-
длянд, Щипачев, Юсевич, Кальмановский, Шнейдер, Покрышкин, Берлинер, Грицке-
вич и др.). Ниже опишем модификацию, предложенную Грицкевичем.
П о к а з а н и я . Послеампутационные состояния предплечья, особенно у без-
двуруких.
П р е д в а р и т е л ь н а я п о д г о т о в к а . Кожу растягивают при помощи
массажа, чтобы ее хватило на две культи, а силу мышц увеличивают систематическими
упражнениями для того, чтобы после операции они могли выполнять свою функцию.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, ампутированная рука
положена на грудь или маленький столик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, проводниковое или футлярное.
Т е х н и к а . Разрез кожи проводят по велярной стороне культи, начиная его на
5—6 см ниже локтевого сустава (при средних и длинных культях) и ведут дугообразно
к верхушке культи. Там образуют лоскут, соединенный с ульнарной стороной. От вер-
хушки культи разрез продолжают так же дугообразно по тыльной стороне, но в обрат-
ном направлении, получая таким образом лоскут, соединенный с радиальной стороной
культи. Не рассекая фасции, кожные лоскуты отслаивают и поворачивают кверху. За-
тем по середине велярной стороны разрезают фасцию, не нарушая целости m. pronator
teres, т. flexor carpi ulnaris, а иногда и т. flexor carpi radialis. Шелком перевязы-
вают n. medianus и иссекают его в том месте, где он выходит из-под m. pronator
teres, т.е. высоко, а п. radialis и п. ulnaris только укорачивают на 2—3 см. С тыльной
стороны фасцию разрезают продольно между волокнами m. extensor carpi ulnaris и т.
extensor digitorum communis. Проникают в это межмышечное пространство и доходят
до membrana interossea, которую рассекают по всей длине около лучевой кости.
На тыльной поверхности оставляют только следующие мышцы: m. supinator bre-
vis, т. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris и т. brachioradialis.
После рассечения membrana interossea можно без особых усилий разъединить обе
кости так, чтобы их концы отстояли на 7 см друг от друга (при средних и длинных куль-
тях). Проводят тщательный гемостаз, укорачивают обе кости на 0,5—1см, пилой сгла-
живают поверхности, чтобы на них не осталось шипов. Общий разгибатель пальцев пере-
саживают с некоторым натяжением на лучевую кость. Фасцию не следует сшивать. Сши-
вают только кожу, при этом тщательно, чтобы нигде не оставалось непокрытого .места
(рис. 274). Если кожный лоскут недостаточен, дефект покрывают свободным кожным
лоскутом без подкожного жирового слоя, взятого с внутренней стороны плеча. Покры-
тие такого дефекта можно проделать любым методом, рекомендуемым пластической хи-
рургией (например, лоскутом, соединенным с кожей живота, как это описано при опе-
рации по методу KruKenberg'a).
Первую перевязку делают через 48 часов. После образования оперативного рубца
необходимо упорно проводить функциональную терапию и физиотерапевтические проце-
дуры, а также терпеливую работу с оперированным, помогая ему создать новые услов-
ные рефлексы и умение пользоваться клешнями. Шов снимают через 10—15 дней. Тог-
да же появляются и первые движения (рис. 274).
Кинетические ампутации цредплечья 333


Putti проводит только рассечение пространства между обеими костями на протя-
жении 6—10 см, создавая короткую, но мощную и эстетическую клешню. При этом спо-
собе мышцы не разрезают. Только нервы иссекают немного выше (рис. 275).




Рис. 274. Больной, которому сделали кинепласти- Рис. 275. Кинепласти-
чгскую операцию на культе предплечья по . Kru- ка культи предплечья
kenberg'y в форме коротких
ножниц по Putti



Операция по методу Krukenberg'a с изменением кожного разреза по Холевичу

Разрез кожи проводят по волярной стороне руки, начиная на 6—8 см ниже локте-
вой складки. Проксимальную часть разреза начинают с лучевой стороны, ведут на про-
тяжении 2,5—3,5 см в проксимально-ульнарном направлении под углом 45° к продоль-
ной оси руки, поворачивают на 90° и ведут еще 5—7 см в дистально-ульнарном направ-
лении. Затем разрез продолжают по ульнарной стороне руки в дистальном направлении,
причем расположение разреза тем ульнарнее, чем меньше тренировки кожи. На верху-
шке культи разрез поворачивают дугообразно и проводят между костями. На дорзаль-
ной поверхности руки разрез ведут в проксимальном направлении и заканчивают на том
же уровне, на котором находится его начало, при этом располагая его на 0,5—1 см от-
ступя от края локтевой кости. В проксимальном конце разреза с ульнарной стороны вы-
краивают треугольный кожный лоскут, имеющий длину приблизительно 5—6 см и угол
против основания равный 45° (рис. 276, а).
С волярной стороны кожный лоскут отслаивают от фасции. Последнюю рассе-
кают по средней линии, обнажают и отсекают m. palmaris longus. Проникают между
сухожилиями m. flexor digitorum superficialis и находят п. medianus. В проксимальном
направлении по ходу нерва разделяют m. flexor digitorum superficialis на две половины
таким образом, чтобы сухожилия четвертого и пятого пальцев находились в „ульнарном
пальце"( с ульнарной стороны клешни). M. pronator teres рассекают, начиная разрез с
места проникания п. medianus под ним. Иссекают мышечные пучки m. flexor digitorum
profundus и т. flexor pollicis longus. N. radialis и п. medianus находят и укорачивают
только при наличии болезненных невром. С дорзальной стороны между мышцами про-
никают по средней линии. Делят m. extensor digitorum на две части. Удаляют разгиба-
тели большого пальца. При удалении излишних мышц советуют оставлять немного мы-
шечной ткани около кости для того, чтобы клешни имели „подкладку". Межкостную
перепонку рассекают также в продольном направлении, располагая разрез ближе к лу-
чевой кости, чтобы не срезать межкостную артерию. Рассекают до тех пор, пока концы
клешни не смогут удаляться один от другого на 8—12 см.
334 Ампутации предплечья


„Лучевой палец" покрывают велярным кожным лоскутом. Оба кожных лоскута
перемещают в угол, расположенный между пальцами. Таким образом покрывают ко-
жей этот уголз-и можно не накладывать шва в области складки (рис. 276, б).
Кожный дефект „локтевого пальца" покрывают лоскутом, взятым из торако-абдо-
минальной области по итальянскому методу, модифицированному автором (рис. 276, в).




Рис. 276. Модификация Холевича при создании клешней Krukenberg'a
а — разрез кожи; б—-покрывание „лучевого пальца"; в—покрывание „локтевого пальца"



Кияематизация руки при наиболее тяжелых параличах верхней конечности
по методу Икономова

П о к а з а н и я . Наиболее тяжелые параличи верхней конечности, когда кроме

<< Предыдущая

стр. 60
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>