<< Предыдущая

стр. 61
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

полного паралича кисти и пальцев существует также паралич мышц плеча.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на сто-
лик рядом с операционным столом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковое или общее.
Т е х н и к а . Сначала проводят артродез кисти, придавая ей функциональное по-
ложение, и большого пальца, противопоставляя его. Если существует высокая гипер-
тония мышц, рекомендуем одновременно проделать неврэктомию соответствующих дви-
гательных ветвей срединного и локтевого нервов, иннервирующих сгибатели руки и
пальцев, по методу Staffel II. В это же время готовят лоскут по методу Филатова, взя-
тый из области живота, с противоположной парализованной руке стороны. Для этой
цели мы используем технику, предложенную Н. Недковым.
Затем на дистальной трети предплечья, с волярной стороны делают поперечный
кинематический кожный канал. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и глу-
бокого сгибателя пальцев рассекают проксимальнее границы между мышечной и сухо-
жильной частью, обводят их вокруг кожного канала, образуя ими петли, и заново сши-
вают с дистальными их частями. Дефект кожи покрывают стебельчатым лоскутом Фи-
латова.
Позднее проводят подобный кинематический канал для разгибателей пальцев.
Кинематический канал соединяют со специальным ортопедическим аппаратом, ко-
торый при движении плеча противоположной стороны и пружины даст возможность
получить активное разгибание и пассивное сгибание пальцев. Если функция двуглавой
или трехглавой мышцы не нарушена, проводят пересадку мышцы и только один ки-
нематический канал.
Кинетические ампутации предплечья
335

Подробности оперативной техники следующие:
Оперируют под местной анестезией по Вишневскому. На передней поверхности ни-
жней трети предплечья проводят два поперечных разреза, длиной по 6 см и на рассто-
янии 5 см один от другого. От концов разрезов под прямым углом начинают че-
тыре новых разреза по 2,5 см, идущие кверху от проксимального первоначаль-
ного разреза и книзу — от дистального. Выкроен-
ные таким образом лоскуты отслаивают вместе с
фасцией и отводят в стороны. Кожную ленту, на-
ходящуюся между ними, отслаивают также вместе
с фасцией от сухожилий и при помощи двух фик-
сационных швов шелком превращают в трубку кожей
кнаружи. Свободные края кожи сближают очень
точно и сшивают в нескольких местах очень тонким
кетгутом. Швы должны проходить только через под-
кожную клетчатку и дерму, не проникая в эпидермис.
Таким образом образуется канал, покрытый с вну-
тренней стороны эпителием. Отпрепаровывают сухо-
жилия длинного сгибателя большого пальца и глубо-
кого сгибателя пальцев. Их рассекают на границе мы-
шечного пучка, обводят вокруг канала и сшивают
(рис. 277).
Если существует сильная контрактура поверхно-
стного сгибателя пальцев, его также рассекают, остав-
ляя свободными концы. Насколько позволяют возмож-
ности, зашивают кожную рану, оставшийся дефект по-
крывают одним концом стебельчатого лоскута Филато-
ва. В этих случаях не подходит свободная кожная
пластика, так как питание трансплантата через сухо-
жилие недостаточно, а также часто вследствие пара-
лича может быть нарушена трофика всей конечности.
Через канал проводят марлевую полоску, пропитанную
вазелином. На конечность накладывают асептическую
повязку и фиксируют ее к телу липким пластырем или Рис. 277. по Икономову руки
Кинематизация
гипсовой повязкой.
На десятый день снимают швы и очень внимательно меняют марлевую полоску.
Через месяц после первой операции производят второй кинематический канал
Ьго делают на тыльной стороне нижней трети предплечья. Кожный канал обводят су-
хожилиями длинного разгибателя большого пальца, разгибателя второго пальца и об-
щего разгибателя пальцев. Кожный дефект покрывают другим концом стебельчатого
лоскута Филатова. Через три недели иссекают лишнюю кожу
КИСТЬ И РУКА

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Топографическая проксимальная граница кисти не совпадает с анатомической, а
проходит по круговой линии, расположенной на один поперечный палец проксимальнее
proc. styloides radii. Дистальная граница соответствует суставным поверхностям art. саг-
pometacarpi.
Велярная поверхность кожи иннервируется ветвями п. cutaneus antebrachii ulna-
ris (берущего начало прямо от fasciculus ulnaris pi. brachialis), n, cutaneus antebrachii
radialis (продолжение n. musculocutaneus) и г. palmaris n. medianus. Описанные
нервы залегают в подкожной жировой клетчатке. Под последней располагается наи-
более дистальный участок fascia antebrachii, в который для усиления вплетаются
поперечные соединительнотканные волокна, простирающиеся между наиболее дис-
тальными участками локтевой и лучевой кости. Таким образом образуется lig. carpi vo-
lare. Дистальнее его, между eminentia carpi ulnaris (образующейся, главным образом, из
hamulus ossis hamati) и eminentia carpi radialis (образующейся, главным образом, из tu-
berositas ossis navicularis) расположена связка lig. carpi transversum. Эта крепкая связка
покрывает с ладонной поверхности canalis carpi, через которые проходят сухожилия сги-
бателей пальцев. На уровне проксимальной границы кисти, дорзальнее fascia antebrachii
и Hg. carpi volare, располагаются сухожилия и частично пучки следующих мышц: наи-
более радиально—m. brachioradialis, затем m. flexor carpi radialis, который дистальнее
проходит через canalis innominatus и прикрепляется к основаниям ossa metacarpi II и
III. Почти по средней линии располагается нежное сухожилие m. palmaris longus, закан-
чивающееся в aponeurosis palmaris. Почти в 20% случаев эта мышца отсутствует. Наибо-
лее ульнарно расположен m. flexor carpi ulnaris, конец которого находится на os
pisiforme.
Несколько глубже этого поверхностного слоя расположены сухожилия m. flexor
digitorum superficialis, а под ним — т. flexor dig. profundus и т. flexor pollicis longus.
На уровне одного поперечного пальца дистальиее os pisiforme в подкожной жиро-
вой клетчатке находится m. palmaris brevis, а немного глубже — фасция, покрывающая
начало мышц hypothenar'a. С радиальной стороны на том же уровне берут начало мыш-
цы thenar'a, а между ними находится начало aponeurosis palmaris, сросшегося с lig. car-
pi transversum.
Н е р в ы и с о с у д ы . С лучевой стороны, по соседству с сухожилием m. bra-
chioradialis располагается a. radialis, от которой вблизи processus styl. radii отделяется
ramus vol. superficialis, который в 45% случаев проходит через пучок или только че-
рез начало m. abd. pollicis brevis по направлению к ладони. Другие ветви, отделяющиеся
в этой области, следующие: г. carpicus volaris и г. carpicus dorsalis. Главный ствол арте-
рии проникает под сухожилия mm. abd. pollicis longus и ext. pollicis brevis и направля-
ется к тыльной стороне кисти. Между сухожилиями mm. flex, carpi radialis и palmaris
longus, непосредственно под fascia antebrachii, расположен n. medianus. С локтевой сто-
роны, непосредственно около радиального края os pisiforme расположена ладонная ветвь
n. ulnaris и радиальнее ее — a. ulnaris. Приблизительно в 12% случаев около этого мес-
та нерв и артерию покрывает мышечный пучок (вариант) — m. abductor dig. V. acces-
sorius, который может обмануть оператора в отношении глубины, на которую он
проник.
Лчатомичсские данные 337

Тыльная поверхность кожи иннервируется п. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь
п. radialis) и г. dorsalis n. cut. antebr. radialis (ветвь п. musculocutaneus) и задними веточ-
ками п. cutaneus antebrachii ulnaris. На уровне проксимальной границы кисти под кожей
и подкожной клетчатки располагается крепкая связка — lig. carpi dorsale, которая вме-
сте с лежащей под ней лучевой костью образует 6 костно-фиброзных каналов, через кото-
рые в следующем порядке проходят сухожилия разгибателей (с радиальной стороны в
ульнарную): через I канал — сухожилия m. abd. pollicis longus и т. ext. pollicis brevis
(в 13% случаев сухожилия проходят через самостоятельные каналы); через II канал —
сухожилия mm. ext. carpi radialis longus et brevis;через III канал — m. ext. pollicis lon-
gus; через IV канал •—m. ext. digitorum communis et ext. indicis proprius; через V канал—
m. ext. dig. V proprius и через VI канал — m. ext. carpi ulnaris. К основанию os meta-
carpi I, через анатомическую табакерку, ограниченную сухожилиями m. ext. pollicis lon-
gus с одной стороны и m. ext. pollicis brevis et abd. pollicis longus — с другой, проходит
a. radialis, направляясь в дистальную сторону к началу m. interosseus dorsalis I. В обла-
сти этой анатомической табакерки, непосредственно под кожей, находится v. cephalica.
В этой области располагаются следующие суставы: art. radiocarpicus, art. radio-
ulnaris distalis и art. intercarpicus.
Art. radioulnaris distalis состоит из суставных поверхностей circumferentia articu-
laris capituli ulnae и incisura ulnaris radii. Этот сустав, вместе с pars radioulnaris articuli
cubiti является одной функциональной единицей. Обе части этого сустава совершают
supinatio et pronatio.
Art. intercarpicus образуется из суставных поверхностей проксимального ряда пяст-
ных костей (naviculare, lunatum и наиболее ульнарно — triquetrum) и дистального ря-
да (multangulum ma jus, multangulum minus, capitatum и наиболее ульнарно — hama-
tatum). Os pisiforme сочленяется с частью волярной поверхности os triquetrum, не участвуя
в других суставах. Суставная капсула тонка, и для усиления в нее вплетаются с воляр-
ной стороны волокна lig. carpi volare radiatum, а с дорзальной — ligg. carpi dorsalia (lig.
arcuatum carpi). Пястные кости проксимального и дистального ряда связаны между со-
бой ligg. intercarpica interossea. Полость сустава по направлению от лучевой к локтевой
кости имеет S-образную форму, при этом выпуклость расположена дистальнее радиаль-
ного конца. Этот сустав совершает flexio и extensio.
Art. radiocarpicus образуется из дистальной суставной плоскости radius (fascies ar-
ticularis carpica radii) и прикрепленного к ней discus articularis, расположенного между
proc. styloides ulnae и radius, причем обе плоскости сочленяются с объединенными су-
ставными поверхностями проксимального ряда пястных костей. Таким образом локтевая
кость не участвует непосредственно в образовании проксимальной плоскости сустава, а
только лучевая. Эти плоскости представляют собой неправильные части круглых тел,
и поэтому сустав art. radiocarpicus двуосный, в нем могут происходить 2 вида движений.
Вокруг фронтальной (радио-ульнарной) оси происходит сгибание и разгибание;
вокруг сагиттальной оси (взлярно-дорзальной) происходит ульнарное и радиальное
отведение.
С в я зк и, у с и л и в а ю щ и е с у с т а в ы , следующие: с тыльной стороны —
lig. radiocarpicum dorsale и с ладонной стороны — lig. radiocarpicum volare.
Л а д о н ь , vola manus. На передней поверхности ладони расположены два мы-
шечных возвышения: косо расположенное со стороны большого пальца thenar и про-
дольно лежащее со стороны мизинца hypothenar. Между этими возвышениями ладонь
слегка вогнута. Кожа ладони не очень подвижна, так как она связана перпендикуляр-
ными соединителнотканными волокнами с расположенной ниже aponeurosis palmaris.
Она имеет три основные складки, из которых третья, наиболее дистальная, расположена
поперечно и залегает приблизительно на уровне головок запястных костей (capitula os-
sium metacarpi). В подкожной соединительной ткани находятся чувствительные ветви
и мелкие артериальные и венозные сосуды. В жировой ткани проксимальной трети hypo-
thenar расположен m. palmaris brevis, начинающийся от ульнарного края aponeurosis
palmaris. Этот апоневроз имеет веерообразную форму, причем узкая часть его располо-
жена проксимально. Когда m. palmaris longus отсутствует, волокна апоневроза начи-
наются из lig. carpi transversum, а когда длинная ладонная мышца существует, его сухо-
жилие переходит в продольные волокна апоневроза. Около головок запястных костей
продольные волокна объединяются в 4 небольших пучка, прикрепляющихся к остео-
43 Оперативная ортопедия и траиматолопш
338 Анатомические дангые


фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей от II до IV пальцев, к основанию соответ-
ствующей проксимальной фаланги. В дистальной части ладони, кроме этих продольных
волокон, существуют и поперечные, расположенные более глубоко. Из ладонного апо-
невроза выходят сагиттальные соединительнотканные перегородки, направленные к
ossa metacarpi, которые отчасти ограничивают сухожилия сгибателей пальцев в самостоя-
тельные ячейки. В дистальном направлении эти сагиттальные волокна доходят до нача-
ла ligg. vaginalae digitorum. Thenar и hypothenar покрыты сравнительно нежной фас-
цией, покрывающей целиком мышцы возвышений. Thenar содержит 4 мышцы: m. ab-
ductor pollicis brevis, расположенный радиально и наиболее поверхностно. Рядом с ним,
так же поверхностно, но с ульнарной стороны, находится m. flexor pollicis brevis, имею-
щий две головки — caput superficiale и caput profundum. Эти головки образуют про-
дольную борозду, в которой залегает сухожилие m. flexor pollicis longus. Под т. abd.
pollicis brevis располагается m. opponens pollicis. В состав hypothenar'a входят три мыш-
цы: расположенный с локтевой стороны и поверхностно m. abductor dig. V, рядом с
ним так же поверхностно — m. flexor dig. V brevis. В глубине расположен т. opponens dig.
V. Немного дистальнее os pisifoime, пробивая начало мышц hypothenar, уходят в глу-
бокие слоя г. profundus r. volaris manus п. ulnaris и г. vol. profundus a. ulnaris.
Дорзальнее aponeurosis palmaris располагается arcus volaris superficialis, образую-
щийся, главным образом, из a. ulnaris (в 45%). Из этой поверхностной ладонной дуги
выходят 4 общих пальце-ладонных артерии — аа. digit, volares communes — кото-
рые направляются к пальцам вместе с соответствующими общими ладонными нервами
пальцев. В 44% случаев в кровоснабжении волярной стороны I и II пальцев участвует
и a. radialis путем отклонения г. vol. superficialis, который очень часто анастомозирует
с a. ulnaris. В 10% случаев в кровоснабжении тех же пальцев вместо a. radialis участ-
вует очень развитая a. mediana, которая в этих случаях проходит вместе с сухожилиями
сгибателей через сапа is carpi. Общие пальце-ладонные артерии располагаются вместе с
общими пальце-ладонными нервами с волярной стороны mm. lumbricales и сухожилий
сгибателей пальцев и у соответствующих запястнс-фаланговых суставов делятся на са-
мостоятельные артерии каждого пальца. Nn. digitales volares communes также четыре.
Три нерва, расположенные на радиальной стороне, берут начало из п. medianus, а четвер-
тый — из поверхностной ветви г. volar. manus n. ulnaris.
Дорзальнее сухожилий сгибателей пальцев под ними находится arcus vol. profundus,
расположенный непосредственно волярнее над mm. interossei и ossa metacarpi. Из глу-
бокой ладонной дуги берут начало аа. metacarpicae volares, анастомозирующие посред-
ством сагиттальных веточек с аа. meta carpicae dorsales и вливающиеся дистально в аа.
dig. vol. communes. В 77,5% случаев кровоснабжение I пальца и радиальной стороны
II пальца происходит из a. metacarp. vol. I (из arc. vol. profundus).
Чувствительная иннервация кожи hypothenar'a идет главным образом от п. ulnaris
(г. superficialis r. vol. manus), а остальных частей ладони — главным образом, от п.
medianus.
Nervus ulnaris иннервирует все мышцы hypothenar, m. palmaris brevis, все mm.
interossei, а также два ульнарных mm. lumbricales и m. abductor pollicis и caput profun-
dum m. fkxcr pollicis longus. Все остальные мышцы ладони иннервируются п. medianus.
Велярная сторона пальцев покрыта кожей, богатой подкожной жировой клетчат-
кой, разделенной фиброзными волокнами на отдельные участки. Вследствие этого гной-
ные процессы в пальцах чаще распространяются вглубь, чем к поверхности. Налицо и
развитая сеть лимфатических сосудов.
По боковым поверхностям пальцев проходят две артерии: волярно расположенные
аа. dig. volares propriae берут начало из общих ладонных артерий пальцев и имеют бо-
лее широкий диаметр, а дорзальные, выходящие из a. metacarpica dorsalis, несколько
тоньше. Ряд см с артериями проходят чувствительные нервные ветви.
Сухожилия сгибателей помещены в синовиальные влагалища. Поверхностный
сгибатель прикрепляется к средней фаланге, предварительно делясь на две ножки, меж-
ду которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.
Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей имеют особенность, которую не-
обходимо знать. Она состоит в следующем: эти влагалища трех средних пальцев дохо-
дят только до уровня головок запястных костей, а влагалища I и V пальцев продолжают
339
] [иружпьш доступ к лучепясиишу сустаиу


СБОЙ ход по ладони, а иногда даже и выше кисти. При гнойных процессах это имеет
большое значение.
Кожа и подкожный слой тыльной поверхности руки и пальцев — regiometacarpi
et digitorum dorsalis — тонкие.
В подкожной клетчатке расположена венозная сеть, из которой берет начало v.
cephalica с лучевой стороны и v. basilica — с локтевой. Поверхностные нервы этой об-
ласти являются продолжением ramus superficialis n. radialis и ramus dorsalis manus n.
ulnaris, отправляющим к каждому пальцу по одной ветви— nervi digitales dorsales. Кро-
ме того, в этой области есть разветвления n. cutaneus antebrachii radialis (lateralis), дости-
гающие кожи большого пальца.
Фасция этой области является продолжением fascia antebrachii. Под ней находят-
ся сухожилия разгибателей кисти и пальце'в.
Сухожилия разгибателей переходят в дорзальный апоневроз и прикрепляются к
средней и последней фалангам.


ДОСТУПЫ К КИСТИ

Велярный доступ к кисти

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят поперечный разрез кожи по ходу волярной складки кис-
ти (рис. 278). Продольный разрез не рекомендуют, ибо после него образуются келоиды.
Чтобы оперативная рана была более широкой, поперечный разрез можно комбинировать
с продольным боковым, придавая разрезу Г-образную форму. Разрезают и отводят в
сторону поверхностную и глу-
бокую фасции. Сухожилие т.
palmaris longus вместе с лежа-
щими под ним n. medianus и
сухожилием m. flexor pollicis

<< Предыдущая

стр. 61
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>