<< Предыдущая

стр. 62
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

longus отводят кнаружи, а су-
хожилия поверхностных и глу-
боких сгибателей пальцев от-
водят к локтевой кости. Рас-
секают капсулу и вскрывают
сустав.

Наружный доступ к луче-
пястному суставу

Положение больно-
го. Больной лежит на спине,
рука положена на небольшой
столик рядом с операционным
столом.
Т е х н и к а . Кожу раз- Рис. 278. Разрезы кожи при доступах к кисти и ладони
резают по лучевой стороне ки-
сти между сухожилиями т.
extensor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Длина разреза — 7—8 см, центр —
на месте tuberculum ossis navicularis. Разрез может быть слегка изогнут в дорзальном
направлении (рис. 279, а). После разреза кожи и фасции отпрепаровывают сухожилия
m. extensor pollicis brevis, абдукторов большого пальца, a. radialis и наружную веточку
поверхностного разветвления n. radialis, отводя всю эту группу в волярном направле-
нии, а сухожилие m. extensor pollicis longus отводят в дорзальном направлении. После
этого в центре раны находят tuberculum ossis navicularis, разрезают продольно lig. colla-
terale radiale вместе с капсулой, и таким образом обнажают сустав (рис. 279, б).
Доступы к кисти
340

Применяя этот доступ, необходимо щадить:
1. A. radialis, залегающую между сухожилиями m. abductor pollicis I mgus и т.
extensor pollicis brevis снаружи и lig. collaterale radmle изнутри.
2. Кожные ветви п. radialis.




Рис, 279. Наружный доступ к лучезапястному суставу
а— разрез кожи; б — проникание вглубь



Внутренний доступ к кисти

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука находится на не-
большом столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Проводят боковой разрез кожи от нижнего отдела локтевой кости
до V запястной кости. После рассечения фасции, сразу же вскрывают капсулу продоль-
ным разрезом. Сустав обнажается.

Дорзальный доступ к кисти

П о л о ж е н не б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, рука положена на не-
большой столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Делают U-образный разрез кожи на тыльной стороне руки, начиная
от головки локтевсй кости, ведя поперек кисти и кончая на 1 см позади processus sty-
loides radii. Разрезают фасцию, после чего оба края раны резко отводят в стороны. Ес-
ли необходимо открыть лучевой участок сустава, в наружном отделе раны продольно
разрезают lig. carpi dorsale, проникают внутрь между сухожилиями разгибателей боль-
шого пальца, которые отводят кнаружи, и остальных пальцев, которые отводят кну-
трн. Поперечно рассекают капсулу, обнажая сустав.
Для того, чтобы обнажить локтевой участок сустава, lig. carpi dorsale разрезают в
продольном направлении между сухожилиями m. extensor digiti quinti и сухожилиями
общего разгибателя пальцев. Первое сухожилие вместе с m. extensor ulnaris отводят к
локтевой кости, а сухожилие разгибателей пальцев отводят к лучевой кости. Обнаженную
капсулу рассекают поперечно, и таким образом путь к суставу открыт.
Оба доступа к суставу можно комбинировать, отводя сухожилия то в одну, то в
другую сторону, работая при этом в одном или другом участке.
Сустав можно обнажить и путем проведения продольных разрезов. При опера-
циях на наружном участке разрез проходит между сухожилиями m. extensor pollicis lon-
gus и т. extensor indicis proprius. Доступ к внутреннему участку идет между сухожилиями
m. extensor digiti quinti и общего разгибателя пальцев. Дальнейшая техника одинакова
с предыдущими доступами.
Еще один вид разреза показан на рис. 246 слева.

Доступ к первому пястно-запястному суставу и первой запястной кости

П о к а з а н и я . Некроктомия и секвестрэктомия при остеомиэлитах, резекция
доброкачественных опухолей, а также оперативное лечение переломов первой запяст-
ной кости и вывихов первого пястно-запястного сустава.
Доступ к сухожилию длинного сгибателя большого пальца 341

П о л о ж е н и е б о л ь и о г о. Больной лежит на спине, супинированная рука
положена на столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от середины сгибательной (велярной) склад-
ки первого запястно-фалангового сустава, ведут но ней назад, достигая тыльной стороны
первой запястной кости, оттуда поворачивают кверху до уровня анатомической таба-
керки. Фасцию разрезают таким же образом. Дорзальная часть разреза обнажает сухо-
жилие длинного разгибателя большого пальца (наружная граница табакерки), а под
волярной половиной находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожилие и мы-
шцу подводят под волярную часть разреза, обнажая этим в дистальной части раны над-
костницу первой запястной кости, а в проксимальном отделе — капсулу первого пястно-
запястного сустава. Разрезают их в продольном направлении, отслаивают, обнажая пер-
вую запястную кость и вскрывая сустав между большой многоугольной и первой за-
пястной костью.
Доступ, конечно, можно ограничить только той частью разреза, которая обнажает
кость, или же той частью, которая приводит к суставу.

Доступ ко второй запястной кости

П о к а з а н и я . Оперативное лечение переломов и ложных суставов этой кости.
Удаление доброкачественных опухолей, частичная резекция и секвестрэктомия при
остеомиэлите.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, руке придают поло-
жение среднее между пронацией и супинацией и кладут ее на столик рядом с операци-
онным стелем.
Т е х н и к а . Разрез кожи длиной около 6 см проводят по тыльно-лучевой сто-
роне второй запястной кости. Разрез нельзя вести по середине тыльной стороны, так
как там расположено сухожилие разгибателя пальца. Фасцию рассекают по ходу кожного
разреза, отводят края раны. Радиальнее сухожилия разгибателя пальца видны две мы-
шцы, волокна которых наверху сближаются; на радиальной стороне расположена пер-
вая тыльная межкостная мышца, а на ульнарной •— вторая тыльная межкостная мыш-
ца. Между этими мышцами очень легко обнажить кость и именно там рассекают про-
дольным разрезом надкостницу. Последнюю целиком можно отделить от кости, не опа-
саясь каких-либо последствий.

Доступ к пятой запястной кости

П о к а з а н и я . Оперативное вправление, лечение переломов и ложных суста-
вов этой кости, удаление доброкачественных опухолей, секвестрэктомии и частичные
резекции кости при остеомиэлкте.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, пронированная рука
положена на столик рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Кожу разрезают по тыльно-ульнарной стороне пятой запястной ко-
сти, которую можно прощупать через кожу. Фасцию и края' раны отводят. С ульнарной
стороны кости находят m. abductor digiti quinti, а на радиальной — четвертую тыльную
межкостную мышцу и сухожилие разгибателя пятого пальца. В пространстве между
ними продольно рассекают надкостницу, обнажая кость настолько, насколько это необ-
ходимо оператору.
При отведении m. abductor digiti quinti книзу открывают также волокна т. ор-
ponens digiti quinti.

Доступ к сухожилию длинного сгибателя большого пальца путем двух разрезов
на ладони и предплечье

II о к а з а н и я. Сшивание поврежденного сухожилия длинного сгибателя боль-
шого пальца или поздняя пластика того же сухожилия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
342 Досгупы К КистП


Т е х н и к а . Делают два разреза кожи. Один с ладонной стороны', идущий по
ходу проксимальной ладонной складки и заканчивающийся на 2 см дистальнее попереч-
ной складки кисти. Второй разрез — Г-образный. Его меньшую часть проводят по попе-
речной складке кисти, начиная слегка кнутри от сухожилия m. palmaris longus, доводят
до пространства между сухожилиями m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis, повора-
чивают по тому же пространству кверху по предплечью, заканчивая на границе между
средней и дистальной третями предплечья. Края оперативной раны отслаивают и отво-
дят. После этого дугообразно, по ходу ладонного разреза рассекают fascia palmaris, от-
слаивают ее и весь лоскут отводят в радиальную сторону. В глубине раны находят пег-
vus medianus и две его чувствительных ветви, идущие к большому пальцу. По ходу раз-
реза кожи предплечья разрезают и fascia antebrachii так, чтобы сухожилие m. flexor car-
pi radialis осталось на ульнарной стороне, а сухожилие m. brachioradialis вместе с луче-
вой артерией — на радиальной. Между этими сухожилиями залегает лучевая артерия,
поэтому разрез фасции необходимо проводить под защитой желобоватого зонда. Сухо-
жилие лучевого сгибателя кисти отводят в ульнарную сторону, обнажая таким образом
расположенный внизу поверхностный сгибатель пальцев, который отпрепаровывают и
отводят кнутри. После этого находят в глубине проксимальной части раны nervus medi-
anus, который необходимо беречь. Непосредственно перед нервом находят конец мы-
шечного пучка длинного сгибателя большого пальца, переходящего ниже в сухожилие.
Для того, чтобы найти это сухожилие в ладонной части разреза, хирург кладет палец
радиальнее nervus medianus, обнаженного ладонной частью разреза, и небольшим крюч-
ком тянет открытую в предплечье часть сухожилия длинного сгибателя большого паль-
ца. Палец оператора чувствует движение ладонной части сухожилия. Таким образом,
положение ладонной части сухожилия установлено. В области кисти сухожилие прохо-
дит под lig. carpi transversum, однако очень редко встречаются повреждения этой части
сухожилия, поэтому нет необходимости обнажать сухожилие в этой области. Но если все-таки
необходимо обнажить сухожилие по ходу большого пальца, это делают, применяя на-
ружный разрез большого пальца, которым обнажают и канал сухожилия. Этот же раз-
рез применяют тогда, когда необходимо удлинить путем пересадки сухожилия в этой
области.

Доступ к мышцам, сухожилиям, сосудам и нервам ладони
и волярной части предплечья

П о к а з а н и я . Сшивание и восстановление нервов и сухожилий этой области
после тяжелых травм; восстановительные операции при тяжелых повреждениях руки
после неправильного лечения травм и вторичных инфекций.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Кожный разрез начинают в том месте, откуда берет начало сред-
няя или дистальная ладонная складка, ведут по широкой дуге, огибая возвышение
большого пальца, и доходят до места, где дистальная ладонная складка пересекает попе-
речную складку кисти. Отсюда разрез берет поперечное к локтевой кости направление
и, дойдя до гороховидной кости, S-обргзно продолжается кверху по предплечью. Необ-
ходимо избегать острых поворотов при разрезе кожи. Ладонную фасцию рассекают по
ходу ксжного разреза, отслаивают кожу вместе с фасцией и отводят. Затем в более про-
ксимальной части раны при помощи срединного разреза рассекают lig. carpi transversum
и fascia antebrachii. Необходимо помнить, что лучевые нервы и артерия расположены
под ligamentum carpi volare и над ligamentum carpi transversum. Nervus ulnaris в этой
области делится на две ветви — глубокую и поверхностную. Глубокая ветвь проникает
в сгибатель и отводит пятый палец — мизинец. Она иннервирует мышцы мизинца, меж-
костные мышцы, четвертую червеобразную, иногда и третью мышцу, аддуктор и глу-
бокую головку короткого сгибателя большого пальца. Поверхностная ветвь локтевого
нерва делится на маленькие чувствительные нервы, иннервирующие кожу около воз-
вышения мизинца, локтевую половину четвертого пальца и пятый палец.
Локтевая артерия вливается в arcus volaris superficialis, и от нее отходит глубокая
ветвь, сопровождающая глубокую ветвь локтевого нерва. Там же берут начало и вет-
ви, питающие соседние мышцы и кожу. Arcus volaris superficialis расположен непосред-
343
Доступ к нервам и сухожилиям ладони


ственно под fascia palmaris; из дуги выходят три дигитальных артерии, которые питают
второй, третий, четвертый и пятый пальцы.
Nervus ulnaris и arteria ulnaris расположены проксимальнее между m. flexor di-
gitorum sublimis, находящихся на радиальной стороне и т. flexor carpi ulnaris—внутри.
Их можно обнажить, отводя рассеченную фасцию вместе с m. flexor carpi ulnaris внутрь,
m. flexor carpi radialis в радиальную сторону. С лучевой стороны поверхностного
сгибателя пальцев проходит m. medianus и сопровождающая его артерия. В более про-
ксимальной части оперативной раны их можно найти позади поверхностного сгибателя
пальцев. Nervus medianus можно обнажить по всему ходу, вплоть до ладони. Он прохо-
дит через радиальную половину canalis carpi под ligamentum carpi transversum и входит
в ладонь. Здесь нерв образует следующие ветви: первую, иннервирующую мышцы воз-
вышения большого пальца — m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis и т.
flexor pollicis brevis, две чувствительные ветки, идущие к большому пальцу, чув-
ствительную ветвь к радиальной стороне второго пальца и две дигитальные веточки,
которые после иннервации первых двух или трех червеобразных мышц на уровне на-
чала пальцев делятся на маленькие веточки, иннервирующие кожу соответствующих
частей пальцев.
Поверхностный сгибатель пальцев делится на четыре сухожилия, по одному на
каждый палец, от второго до пятого, которые прикрепляются с двух сторон средней
фаланги соответствующего пальца. Через запястный канал сухожилия проходят парами.
Передняя пара отправляется к третьему и четвертому пальцам, а задняя — ко второму
и пятому. Все сухожилия, в том числе и сухожилия длинного сгибателя, охвачены си-
новиальными влагалищами, чтобы их движение и скольжение под поперечной связкой
и над запястными костями проходили без особого трения.
Для обнажения глубокого сгибателя пальцев необходимо отвести поверхностный
сгибатель в медиальную сторону. Эта мышца начинается преимущественно с передней
стороны локтевой кости и с соседних частей межкостной перепонки. Мышца переходит
в четыре сухожилия, которые проходят через canalis carpi, входят в ладонь, покрытую
расположенными перед ними сухожилиями поверхностного сгибателя. В двигательные
каналы пальцев сухожилия входят вместе и ниже соответствующих сухожилий поверх-
ностного сгибателя и прикрепляются к проксимальному краю дистальной фаланги четы-
рех пальцев (без большого).
При помощи этого доступа можно обнажить, хотя и на очень ограниченной площа-
ди, и глубокий сгибатель большого пальца. Он лежит на передней поверхности лучевой
кости, но соседству с межкостной перепонкой, и к нему можно подойти, резко отводя
сухожилие m. flexor carpi radialis и внимательно приподнимая nervus medianus. Сухожи-
лие длинного сгибателя большого пальца, выходя из-под ligamentum carpi transversum,
обходит возвышение большого пальца и прикрепляется к волярной стороне основания
дистальной фаланги большого пальца.


Доступ к нервам и сухожилиям ладони

П о к а з а н и я . Этот доступ можно применять при ладонной фасциэктомии, при
восстановлении повреждений по ходу разветвлений nervus medianus и сухожилий, рас-
положенных на ладони.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, супинированная рука
находится на столике рядом с операционным столом.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинают от радиальной стороны ладони, пересекают им
последнюю немного кнаружи от середины, дугообразно поворачивают и кончают около
середины поперечной волярной складки кисти. Отслаивают радиальный кожно-подкож-
ный лоскут до уровня первой пястной кости. Если необходимо провести фасциэктомию,
приступают к отделению фасции по способу, описанному ниже. Если необходимо обна-
жить ладонные нервы и сухожилия, кожу не отслаивают, а сначала рассекают фасцию
по ходу кожного разреза и отслаивают в радиальном направлении кожно-фасциальный
лоскут до уровня первой пястной кости. Таким образом обнажают сухожилия сгибате-
лей II и III пальцев и залегающие рядом с ними кожные разветвления nervus medianus,
а также arcus volaris superficialis, который можно рассечь между двумя лигатурами для
Доступы к кисти
344

более широкого обнажения остальных элементов. Теперь можно отслоить и ульнарный
кожный лоскут и отвести его к основанию мизинца. Это дает возможность обнажить сухо-
жилия и дистальные нервы четвертого и пятого пальцев, а в ульнарном конце раны —
nervus ulnaris и arteria ulnaris, которые выходят из-под ligamentum carpi volare. Артерия
дает глубокую ветвь (ramus profundus a. v.lnaris), которая вместе с глубокой ветвью от

<< Предыдущая

стр. 62
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>